龔宏勛 陳十燕 陳賢明

頸淋巴結清掃術可能導致淋巴漏這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，造成機體水、電解質紊亂，增加感染風險，延長住院時間，增加經濟負擔，并影響患者術后康復和生活質量[1-2]。既往研究大多認為甲狀腺癌術后淋巴漏主要發(fā)生于接受頸側區(qū)(主要是左側頸部)淋巴結清掃術者，并認為這與人體的解剖特點有關，即胸導管注入左側頸靜脈角并于走行過程中形成一危險區(qū)域是術中最容易損傷淋巴管的部位[3-4]。然而，目前關于甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后發(fā)生淋巴漏的更多相關危險因素尚不明確。本研究通過回顧我院10年間32例甲狀腺癌術后淋巴漏的臨床與手術特征，并與同期820例未發(fā)生淋巴漏的病例進行對比分析，以此總結頸側區(qū)淋巴結清掃術后發(fā)生淋巴漏的相關危險因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2008年7月至2018年6月于我院耳鼻喉頭頸外科接受頸側區(qū)淋巴結清掃術的甲狀腺癌患者852例，其中男321例，女531例；年齡14～76歲，平均年齡(44.6±13.2)歲；其中甲狀腺乳頭狀癌717例，濾泡狀癌135例，甲狀腺微小癌205例；單發(fā)病灶725例，多發(fā)病灶127例；行左側頸側區(qū)淋巴結清掃術453例，右側頸側區(qū)淋巴結清掃術399例。納入標準：①甲狀腺癌取得明確病理診斷，病理類型為乳頭狀癌或濾泡狀癌。②臨床頸部非中央區(qū)淋巴結轉移，接受頸側區(qū)淋巴結清掃術。③性別、年齡不限。排除標準：①僅接受頸部中央區(qū)淋巴結清掃術者。②擇區(qū)性頸淋巴結清掃術。③復發(fā)性甲狀腺癌再次手術者。④非開放條件下手術，如腔鏡下手術者。⑤罹患其他頭頸部腫瘤而行頸淋巴結清掃者。⑥其他原因導致的頸部手術史者。⑦雙側頸側區(qū)淋巴結清掃術者。⑧轉移性甲狀腺癌。⑨本研究所收集的各項指標記錄不全或不清者。最終納入符合條件的甲狀腺癌患者852例，根據頸側區(qū)淋巴結清掃術后有無發(fā)生淋巴漏，將其分為淋巴漏組(n＝32)和無淋巴漏組(n＝820)。

1.2 頸部淋巴漏診斷標準 參照文獻頸部淋巴結清掃術后頸部腫脹、引流量增多呈乳白色、無色清亮或淡黃色，乳糜定性試驗為陽性[5-6]。根據以上指征并結合臨床診斷為頸部淋巴漏。

1.3 收集指標 ①一般指標：年齡、性別。②腫瘤指標：腫瘤直徑(≤1 cm、＞1 cm)、腫瘤數目(單發(fā)、多發(fā))、病理類型(乳頭狀癌、濾泡狀癌)、病理淋巴結陽性患者所占比例(病理證實淋巴結陽性的患者例數÷該組患者總例數)。③手術指標：頸側區(qū)淋巴結清掃術部位(左側、右側)、術中有無使用能量器械(術中借助電刀、超聲刀處理淋巴管定義為使用能量器械，術中以鉗夾后絲線結扎處理淋巴管定義為傳統(tǒng)處理方法)。④淋巴漏特征、治療及轉歸情況：記錄術后發(fā)現淋巴漏的時間、淋巴漏持續(xù)時間、平均每日引流量，治療方法和治愈途徑，有無繼發(fā)感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以()表示，兩組間比較采用兩個獨立樣本的t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 淋巴漏特征、治療及轉歸情況 本組32例甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃術后淋巴漏發(fā)生時間為術后1～7 d，平均(2.3±1.8)d，淋巴漏持續(xù)時間為5～32 d，平均(14.5±7.2)d，平均每日引流量80～1 500 mL，平均(450.8±255.4)mL。32例均經禁食、腸外營養(yǎng)支持、局部加壓包扎、負壓引流、使用生長抑素等保守治療，29例經保守治愈，3例經手術探查＋縫扎治愈，均未見局部感染等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者臨床與手術指征比較(表1) 兩組在性別、年齡一般指標方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組在病理類型、淋巴結陽性患者所占比例方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。淋巴漏組腫瘤直徑相對較大，多發(fā)病灶所占比例較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。淋巴漏組左側頸側區(qū)淋巴結清掃術所占比例較高，使用能量器械所占比例較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者臨床和手術指標比較[n(%)，()]

表1 兩組患者臨床和手術指標比較[n(%)，()]

組別 例數 性別 年齡/歲 腫瘤大小/cm 腫瘤數目男女≤1 ＞1 單發(fā) 多發(fā)淋巴漏組 32 15(46.9) 17(53.1) 45.2±13.6 3(9.4) 29(90.6) 21(65.6) 11(34.4)無淋巴漏組 820 306(37.3) 514(62.7) 44.6±12.9 202(24.6) 618(75.4) 704(85.9) 116(14.1)t/χ2值 1.198 0.258 3.925 9.936 P值 0.274 0.797 0.048 0.002組別 例數 病理類型 病理淋巴結陽性 清掃部位 能量器械乳頭狀癌 濾泡狀癌 是 否 左側 右側 是 否淋巴漏組 32 25(78.1) 7(21.9) 28(87.5) 4(12.5) 26(81.3) 6(18.8) 24(75.0) 8(25.0)無淋巴漏組 820 692(84.4) 128(15.6) 735(89.6) 85(10.4) 427(52.1) 393(47.9) 371(45.2) 449(54.8)t/χ2值 0.907 0.150 10.530 10.966 P值 0.341 0.699 0.001 0.001

3 討論

近年來，分化型甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內呈上升態(tài)勢，外科手術是分化型甲狀腺癌治療的重要方法之一[7-8]。頸部(包括中央區(qū)和頸側區(qū))淋巴結轉移顯著影響分化型甲狀腺癌復發(fā)和生存情況，與患者預后密切相關[9-10]。

分化型甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌最常見的淋巴結轉移區(qū)域是頸部中央區(qū)(Ⅵ區(qū))，因此國內外指南大多推薦分化型甲狀腺癌術中行預防性中央區(qū)淋巴結清掃術。而對于伴有臨床和(或)病理下存在頸側區(qū)淋巴結轉移的分化型甲狀腺癌，術中必須同時行頸側區(qū)淋巴結清掃術[11-12]。但是，頸側區(qū)淋巴結清掃術后仍有部分患者出現淋巴漏這一并發(fā)癥，浪費醫(yī)療資源、增加患者痛苦，并影響床位周轉。既往研究表明，由于人體解剖特點的因素，頸側區(qū)淋巴結清掃術后淋巴漏是由于頸部淋巴結Ⅳ區(qū)即頸內靜脈下組淋巴結區(qū)域清掃過程中損傷胸導管或右淋巴導管所致，最常發(fā)生于左側頸部[13]。但是，也有報道頸部Ⅵ區(qū)即中央區(qū)淋巴結清掃同樣可以導致淋巴漏的發(fā)生，尤其是多見于男性、大于45歲患者及廣泛的中央區(qū)淋巴結清掃術中[14]。筆者認為，甲狀腺癌中央區(qū)淋巴結清掃術已成為外科手術的常規(guī)步驟，也要注意防范淋巴漏的發(fā)生。本研究結果發(fā)現，甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后淋巴漏的發(fā)生不但與解剖特點有關，也與腫瘤特征和能量器械的使用存在一定關系。本組淋巴漏多發(fā)生于腫瘤較大、多灶性腫瘤患者，此類病例可能存在更多的淋巴結轉移數目，可能預示著頸側區(qū)淋巴結清掃術的難度更大、耗時更長，術中損傷淋巴管的風險更高，術后并發(fā)淋巴漏的可能性更大。另外，本研究還顯示使用能量器械包括電刀和超聲刀尤其是電刀進行頸側區(qū)淋巴結清掃術可能導致更高的淋巴漏發(fā)生風險。電刀操作來處理淋巴管的效果并不確切，這一結論已經得到國內外學者的認可[15]。但是，超聲刀是否對淋巴漏的發(fā)生產生影響尚存爭議。一部分學者研究發(fā)現，應用超聲刀可以快速、安全處理淋巴管，減少術后引流量，并不增加術后淋巴漏風險甚至可降低術后淋巴漏的發(fā)生風險[15-16]。另外一些學者，卻在研究中得出完全相反的結論，認為超聲刀反而會增加淋巴漏的風險[17-18]。本研究結果支持超聲刀增加淋巴漏風險這一觀點。因此，筆者認為頸側區(qū)淋巴結清掃過程中應盡量避免使用現有的能量器械，以傳統(tǒng)的鉗夾并絲線結扎處理淋巴管最為安全，尤其是在處理頸內靜脈下組淋巴結這一危險區(qū)域過程中。當前，頸側區(qū)淋巴結清掃術后淋巴漏的處理多以保守治療為主，本研究中也發(fā)現絕大多數輕度的頸部淋巴漏可經禁食、腸外營養(yǎng)支持、局部包扎壓迫治愈，一些中重度淋巴漏還要聯(lián)合強力負壓吸引，以促進創(chuàng)口愈合、減少局部液體潴留、降低局部感染并發(fā)癥。淋巴漏治療處理過程中，生長抑素可以有效減少胃腸道液體分泌量，抑制淋巴回流。另外，高流量淋巴漏?？蓪е滤娊赓|紊亂、營養(yǎng)物質丟失，因此必要時可給予輸注白蛋白治療[19]。近來，肌注阿托品和創(chuàng)腔內注射銅綠假單胞菌也是淋巴漏的有效治療方法之一[20]。對于各種保守方法無效的難治性淋巴漏，外科手術探查并縫扎術可能是最終的解救方法。

綜上所述，本研究結果表明甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后淋巴漏的發(fā)生一方面與解剖特點有關，另一方面也與腫瘤特征和能量器械的使用存在一定關系，術中精細操作，尤其是對于危險區(qū)域的條索狀結構使用絲線結扎可能有助于降低淋巴漏的發(fā)生風險。