李鵬程 陳小霞 陳奇剛 趙亞麗 和智娟 陳紅波 崔婷 顧力華

腦卒中是由于腦血管循環(huán)障礙所致的一種疾病，有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高等特點[1]。在我國腦卒中已躍升到死因首位，是導致成人長期病殘的主要原因，目前其致殘率高達80%以上[2]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，腦卒中死亡率的降低，致殘率增高，腦卒后下肢踝關(guān)節(jié)功能恢復成為了康復治療的重點和難點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院康復科于2018年1月至6月收治的60例腦卒中患者，均符合第4屆全國腦血管病會議通過的診斷標準和《中風病診斷與療效評定標準》，經(jīng)CT或MRI確診，并伴有踝關(guān)節(jié)運動功能障礙，年齡45～75歲，愿意參與本研究且依從性較好，簽署書面知情同意書。排除其他原因引起的踝關(guān)節(jié)運動功能障礙，急性發(fā)作期未脫離危險，伴發(fā)嚴重并發(fā)癥如心衰、重癥肺炎、肝腎功能不全等，已參與其他研究者。采用隨機數(shù)表法分為實驗組和對照組，其中實驗組30例，對照組30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[n，()]

表1 兩組患者一般資料比較[n，()]

組別 例數(shù) 年齡/歲 性別 病變性質(zhì) 病程/d 男女腦出血 腦梗死實驗組 30 62.15±1.37 14 16 13 17 22.14±4.15對照組 30 61.20±1.24 15 15 12 18 21.08±4.07

1.2 診斷標準[3-4]西醫(yī)診斷標準符合第4屆全國腦血管病會議通過的診斷標準，并經(jīng)CT或MRI確診。中醫(yī)診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》。

1.3 納入標準 符合中、西醫(yī)腦卒中診斷標準；患者病情穩(wěn)定，無認知障礙；偏癱下肢Brunnstrom分期Ⅳ期以下；愿意接受治療，簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 既往有嚴重的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者；合并嚴重的高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能障礙及有精神病史者；其他原因不符合納入標準者。

2 方法

2.1 對照組 患者臥床時佩戴踝足矯形器保持踝關(guān)節(jié)在背屈位。

2.1.1 關(guān)節(jié)活動度訓練 主要包括踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等關(guān)節(jié)活動度訓練，訓練方式由被動活動訓練逐步到輔助主動活動訓練再到完全主動活動訓練。10～15 min/次，5次/周，治療4周。

2.1.2 神經(jīng)促通治療 運用運動再學習、Bobath、Rood技術(shù)等誘發(fā)或提高踝關(guān)節(jié)的肌力、肌張力，抑制優(yōu)勢肌產(chǎn)生的過高張力或痙攣，促通踝關(guān)節(jié)的分離運動。具體方法：在患者弛緩期，采用快速擦刷、叩擊、快速冰刺激和震動刺激等促通手法刺激小腿肌群，早期進行患側(cè)肢體的負重訓練。在痙攣期，緩慢牽伸小腿三頭肌抑制其肌張力，應用弛緩期同樣的刺激方法刺激小腿前外側(cè)肌群、加強患側(cè)肢體的負重、反復運動等來提高踝關(guān)節(jié)控制能力。在恢復期，運用運動再學習指導患者行主動的、不引起聯(lián)合反應和異常運動模式的踝關(guān)節(jié)運動，然后逐步過渡到日常生活的動作訓練中。上述治療循序漸進訓練，45～60 min/次，5次/周，治療4周。

2.2 實驗組 在對照組基礎(chǔ)上配合踝關(guān)節(jié)的神經(jīng)松動治療，實驗組患者在行康復訓練前先進行踝關(guān)節(jié)神經(jīng)松動治療。踝關(guān)節(jié)神經(jīng)松動包括脛神經(jīng)松動，腓總神經(jīng)松動，1次/d，5次/周，治療4周。①脛神經(jīng)松動?；颊哐雠P位，治療師站于患側(cè)，將患者患側(cè)腿抬高90°，治療師一手放于患者的膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)伸直，另一手放于足部，握住足底進行快速節(jié)律的踝背伸松動治療，4～5 min/次。②腓總神經(jīng)松動。治療體位同脛神經(jīng)松動，患腿抬高90°，髖內(nèi)收內(nèi)旋，行快速節(jié)律的踝內(nèi)翻背伸松動治療，4～5 min/次。

3 療效觀察

3.1 痙攣評定 采用綜合痙攣量表評定痙攣(CSS)，包括跟腱反射、踝跖屈肌的肌張力和踝陣攣3個方面，分值越高痙攣越重。7分以下無痙攣，7～9分輕度痙攣；10～12分中度痙攣；13～16分重度痙攣。

3.2 運動功能評定 采用簡式下肢Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)評定。共34分，評分越高，表明下肢運動功能障礙越輕。

3.3 日常生活能力評定 采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)評定患者日常生活活動能力。正?？偡?00分。MBI＞60分，生活基本自理；MBI為40～60分，生活需要幫助；MBI為20～39分，生活依賴明顯；MBI＜20分，生活完全依賴。

3.4 踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度評定 包括踝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度和被動關(guān)節(jié)活動度(A-ROM，P-ROM)。踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度包括背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻。背伸、跖屈固定臂為腓骨小頭與外踝連線，移動臂為第五跖骨長軸，軸心為第五跖骨與小腿縱軸延長線在足底的交點，參考值范圍：背屈0°～20°；跖屈0°～50°。內(nèi)翻、外翻固定臂為與小腿縱軸一致移動臂為足底面橫軸，軸心是兩臂交點，參考值范圍：內(nèi)翻0°～35°；外翻0°～15°。

4 統(tǒng)計學方法

運用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，實驗所得數(shù)據(jù)用()表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)CSS評分、下肢FMA評分、MBI評分比較 治療4周后兩組患者踝關(guān)節(jié)CSS評分、下肢FMA評分、MBI評分均較治療前有所改善(P＜0.05)，且實驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)CSS評分、下肢FMA評分、MBI評分比較() 單位：分

表2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)CSS評分、下肢FMA評分、MBI評分比較() 單位：分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間CSSFMAMBI實驗組 30 治療前12.42±1.366.54±1.6736.50±11.51治療后6.33±1.15*25.18±1.26*65.62±8.93*對照組 30 治療前12.31±1.456.67±1.7837.17±10.49治療后9.42±1.0815.45±1.3458.14±9.60

5.2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度比較治療4周后實驗組踝關(guān)節(jié)主動活動度優(yōu)于對照組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度比較() 單位：(°)

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度比較() 單位：(°)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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6 討論

腦卒中后，神經(jīng)張力的異常都會妨礙神經(jīng)活動性，從而影響到肢體正常功能活動，增高的神經(jīng)張力會阻礙神經(jīng)的適應性延長[5-7]。周圍神經(jīng)失去中樞神經(jīng)的支配，會出現(xiàn)神經(jīng)萎縮，進而影響肢體的運動功能[8-10]。如果神經(jīng)張力異常，尤其在肢體的遠端異常時，可能改變患者全身的肌張力，例如踝關(guān)節(jié)神經(jīng)張力異常時，則影響患者的踝關(guān)節(jié)功能、下肢步行能力及日常生活活動。

神經(jīng)松動術(shù)[11-12]是通過多關(guān)節(jié)的擺放和運動，將力作用到神經(jīng)組織上的一種徒手治療方法，能改善神經(jīng)張力，降低其他軟組織對神經(jīng)組織的刺激，促進神經(jīng)內(nèi)的血液循環(huán)和營養(yǎng)支持，改善神經(jīng)的傳導，恢復神經(jīng)正常的生理功能。在臨床實踐中應用神經(jīng)松動技術(shù)結(jié)合康復訓練能有效改善患者肢體的功能性活動，具有一定的臨床療效[13-15]。因此神經(jīng)松動治療在腦卒中患者康復治療中起著重要作用，是神經(jīng)康復治療不可缺少的一部分。