李俊英

·職業(yè)病防治·

煤工塵肺塊狀纖維化相關(guān)因素的臨床觀察

李俊英

目的 了解煤工塵肺塊狀纖維化(PMF)的相關(guān)因素和對(duì)肺部病變的影響。方法 選擇在國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心石龍醫(yī)院住院的煤工塵肺PMF病例54例，選擇年齡、接塵年代匹配的單純煤工塵肺患者73例，比較兩組患者的接塵工齡、工種、X線胸片小陰影類型、肺結(jié)核病史、煤工塵肺診斷情況、X線胸片PMF面積大小和肺部合并癥。結(jié)果 ①PMF組與單純煤工塵肺組的接塵工齡分別為(28.3±9.02)年和(29.8±7.19)年；接塵工種：純采和主采分別為53.70%和52.06%，純掘和主掘分別為33.33%和34.25%，混合工種分別為12.96%和13.70%；比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②PMF組與單純煤工塵肺組的小陰影分布類型分別是：p 37.04%和30.13%，q 38.89%和17.81%，r 12.96%和0.00%，s 7.41%和24.66%，t 3.70%和27.40%，兩組小陰影的分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③PMF組和單純煤工塵肺組有肺結(jié)核病史者分別是25例(46.30%)和13例(17.81%)，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。④開始接塵時(shí)間到首次診斷煤工塵肺的年限與PMF形成有關(guān)。⑤PMF組肺內(nèi)合并癥高于單純塵肺組。結(jié)論 PMF組與單純煤工塵肺組在接塵工齡、接塵工種比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組X線胸片小陰影類型、合并結(jié)核病史、開始接塵時(shí)間到首次診斷煤工塵肺的年限比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PMF組患者的肺內(nèi)合并癥高于單純煤工塵肺組。

煤工塵肺；塊狀纖維化；相關(guān)因素；肺部病變

煤工塵肺(塵肺)是指煤礦工人長期吸入生產(chǎn)性粉塵所引起塵肺的總稱。出現(xiàn)塊狀纖維化(Progressive massive fibrosis，PMF)為塵肺的晚期表現(xiàn)，國外亦稱為復(fù)雜性塵肺，即我國的Ⅲ期塵肺。本次研究通過問卷了解患者的接塵工齡、接塵工種、有無結(jié)核病史，閱讀X線胸片，記錄小陰影類型和PMF對(duì)肺部病變的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 選擇在國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心石龍醫(yī)院住院塵肺PMF病例54例為觀察組，選擇年齡、接塵年代匹配的單純塵肺患者73例為對(duì)照組，兩組患者均為男性，年齡54～87歲，平均年齡(73.46±7.79)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①塵肺依據(jù)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]GBZ70-2015，由京煤集團(tuán)塵肺病診斷組診斷。②工種判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，純掘：一直從事掘進(jìn)工作。主掘：掘進(jìn)工齡≥1/2接塵工齡。純采：一直從事采煤工作。主采：掘進(jìn)工齡＜2年，采煤工齡占接塵工齡1/2或以上?；旌希壕蜻M(jìn)工齡＜1/2接塵工齡，但＞2年。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的累計(jì)接塵時(shí)間、塵肺診斷情況、結(jié)核病史。閱讀患者系列X胸片，記錄小陰影的類型和PMF的面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料整理后，用Excel表建數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析并處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，計(jì)數(shù)資料組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接塵工齡情況(表1) PMF組與單純塵肺組的工齡均以30～34年為主。平均工齡：PMF組為(28.3±9.02)年，單純塵肺組為(29.8±7.19)年，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 PMF組與單純塵肺組的接塵工齡情況

2.2 PMF組與單純塵肺組的工種情況(表2) PMF組53.70%為純采和主采，33.33%為純掘和主掘，12.96%為混合；單純塵肺組52.06%為純采和主采，34.25%為純掘和主掘，13.70%為混合；兩組工種比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 PMF組和單純塵肺組X線胸片小陰影類型情況(表3) PMF組與單純塵肺組q、r、s、t和p分布比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 PMF組與單純塵肺組工種的比較[n(%)]

表3 PMF組和單純塵肺組小陰影類型比較[n(%)]

2.4 PMF組與單純塵肺組合并肺結(jié)核情況(表4) PMF組有結(jié)核病史者25人，合并結(jié)核率為46.30%；單純塵肺組有結(jié)核病者13人，合并結(jié)核率為17.81%。兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.5 PMF組與單純塵肺組從開始接塵到診斷為Ⅰ期塵肺的年數(shù)(表5) PMF組與單純塵肺組從開始接塵到診斷為Ⅰ期塵肺的年數(shù)情況比較P＜0.01，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 PMF組與單純塵肺組肺內(nèi)合并癥情況(表6) PMF組肺內(nèi)各種合并癥均高于單純塵肺組：肺氣腫(肺氣腫和大泡性氣腫)兩組分別為94.44%和36.99%；胸膜肥厚兩組分別為35.18%和6.85%；肋膈角消失分別為53.70%和17.81%；空洞和毀損肺均發(fā)生于PMF組，且主要發(fā)生于C類陰影中。

表4 PMF組和單純塵肺組合并肺結(jié)核情況的比較

表5 PMF組與單純塵肺組從開始接塵到診斷為Ⅰ期塵肺的年數(shù)[n(%)]

表6 PMF組與單純塵肺組肺內(nèi)合并癥情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 PMF在X線影像學(xué)上的分類 PMF是指塵肺晚期表現(xiàn)之一，其影像學(xué)診斷目前仍以傳統(tǒng)的X線高千伏攝影為標(biāo)準(zhǔn)[3]。PMF是指塵肺Ⅲ期，是導(dǎo)致塵肺患者喪失勞動(dòng)能力和過早死亡的重要原因。PMF在國外亦稱作復(fù)雜性塵肺，即為我國的Ⅲ期塵肺，其長徑不小于20 mm、短徑不小于10 mm的X線胸片表現(xiàn)的大陰影[1]。大陰影的大小差異很大，可以從10 mm到侵占肺的大半，不受葉間裂的限制，長軸常同后類垂直，是導(dǎo)致塵肺患者喪失勞動(dòng)能力和過早死亡的重要原因。PMF形成的常見形式之一是在Ⅱ期矽肺的基礎(chǔ)上，小陰影逐漸增大、增多、聚集；另一種形式可能與感染有關(guān)，IL0國際分類中[4]根據(jù)大陰影的面積大小將其分為A、B、C三類：A類指塊陰影最大直徑超過10 mm直到50 mm，或幾塊陰影每塊均超過10 mm，它們的最大直徑和超過約50 mm；B類指一塊或幾塊陰影比A類更大或更多，但合并面積不大于右上肺區(qū)之等值；C類與GB-2002關(guān)于Ⅲ+的診斷形同，即一塊或幾塊陰影的合并面積超過右上肺區(qū)之等值。

3.2 兩組患者的接塵工齡、工種、PMF背景小陰影 PMF組平均接塵工齡短于單純煤工塵肺組(表1顯示)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與任平平等報(bào)道的Ⅰ期、Ⅱ期接塵工齡高于Ⅲ期的接塵工齡[5]相似。兩組患者的接塵工種(表2顯示)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PMF組背景小陰影q，r與單純塵肺小陰影(表3顯示)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與賈珂君報(bào)道的[6]塵肺胸部CT大陰影的上下層面均有相當(dāng)數(shù)量的q、r型小影一致。

3.3 結(jié)核病史、從開始接塵到診斷為Ⅰ期塵肺的年數(shù)對(duì)PMF形成的影響 塵肺患者是肺結(jié)核的易感者，合并肺結(jié)核的發(fā)生率高[7]，肺結(jié)核是塵肺常見的合并癥之一，粉塵和結(jié)核的病變可相互促進(jìn)[8]。國內(nèi)用COX模型研究Ⅲ期煤工塵肺發(fā)病因素，分析了6個(gè)變量，其中合并結(jié)核與首次接塵至診斷Ⅰ期塵肺年數(shù)兩個(gè)變量入選，結(jié)果說明結(jié)核病是其重要因素[9]。表4顯示PMF組有結(jié)核病史者25人，合并結(jié)核率為46.30%；單純塵肺組有結(jié)核病史者13人，合并結(jié)核率為17.81%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。表5顯示，開始接塵時(shí)間與首次診斷塵肺的時(shí)間長短與PMF形成有關(guān)，與國內(nèi)研究結(jié)果相同。

3.4 PMF和單純塵肺肺內(nèi)合并癥 表6顯示：PMF患者合并肺氣腫、大泡性肺氣腫、胸膜改變、肺空洞等病變的發(fā)病率，均明顯高于單純煤工塵肺組，且C類陰影又重于A、B類陰影。兩組肺內(nèi)病變中以肺氣腫和胸膜肥厚的發(fā)病率最高。復(fù)雜塵肺是在單純塵肺的基礎(chǔ)上，病變進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)進(jìn)行性大塊纖維化，在大塊形成的過程中，肺組織有明顯的收縮，常形成大塊周圍的肺大泡和肺基底部肺氣腫，還與塵肺患者同時(shí)合并的阻塞性肺部疾病有關(guān)。胸膜改變可能與塵肺結(jié)核患病率高有關(guān)，由于結(jié)核性胸膜炎或肺結(jié)核的胸膜反應(yīng)導(dǎo)致胸膜病變。本次臨床觀察顯示：患者的接塵工齡、接塵工種與PMF的形成無關(guān)；小陰影的類型、結(jié)核病史和首次診斷塵肺的年數(shù)與PMF有關(guān)；還表現(xiàn)出有結(jié)核病史者PMF的面積增加且肺內(nèi)合并癥增加。由此可見：接塵工人上崗前體檢排除肺結(jié)核，在崗期間定期體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核非常必要。

塵肺病變是進(jìn)行性、不可逆的，因此開展對(duì)塵肺病人康復(fù)治療和身心健康監(jiān)護(hù)對(duì)于改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量，控制或延緩塵肺病的持續(xù)進(jìn)展具有重大的臨床意義[10]。

[1]國家衛(wèi)生計(jì)生委.GBZ70-2015職業(yè)性塵肺病的診斷[S].2015-12-15.

[2]衛(wèi)生部.全國塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料集(1949-1986)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995.

[4]International Labor Office.Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses[J].Revised Edition 2000，Occupational Safety and Health Series NO.22，Geneva.

[5]任平平，劉海洪.2008—2011年洛陽市新診斷塵肺病例分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19(9)：1347-1348.

[6]賈珂君，賀詠平，郝佐紅.塵肺小陰影在CT和高分辨率CT上的表現(xiàn)[J].中國臨床醫(yī)生，2010，38(10)：26-29.

[7]黎東霞，楊梅，張箭.塵肺合并肺結(jié)核研究進(jìn)展[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2015，41(6)：468-470.

[8]宋燕.塵肺病與肺結(jié)核的X線診斷對(duì)比分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13(2)：263.

[9]韓向午，劉輝.塵肺流行病學(xué)[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2005，23(2)：110-112.

[10]楊澤，徐莉.塵肺病的治療方法與進(jìn)展[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2014，23(4)：303-304.

2016-09-09)

1005-619X(2017)01-0096-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.041

102300國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心