朱冬平, 錢麗萍, 陳 燁, 欒 偉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院 護(hù)理部, 上海, 201112)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)是指來自兩個(gè)以上學(xué)科的一組相對固定的專家，常態(tài)化地針對患者某器官或系統(tǒng)疾病進(jìn)行討論，形成診斷、治療決議，并由相應(yīng)學(xué)科MDT成員執(zhí)行[1-2]。?？谱o(hù)士是指在某一特殊或者專門的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士[3]。護(hù)士以?？谱o(hù)士、個(gè)案管理師身份成為MDT團(tuán)隊(duì)中的核心成員，參與臨床決策過程，承擔(dān)溝通者、協(xié)調(diào)者等角色。研究[4-6]顯示，醫(yī)生、患者及家屬均認(rèn)為?？谱o(hù)士參與MDT后，對治療和患者自身均產(chǎn)生有利作用。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院自2015年起開展風(fēng)濕科?？谱o(hù)士培養(yǎng)，2016年4月起成立風(fēng)濕科MDT診療中心，開始相關(guān)實(shí)踐探索。本研究以風(fēng)濕科?？谱o(hù)士為研究對象，旨在探索其從事風(fēng)濕科MDT診療中心護(hù)理工作體驗(yàn)，并為將來建立風(fēng)濕科?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系、績效考核機(jī)制提供經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法選取風(fēng)濕科MDT診療中心的?？谱o(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床護(hù)理工作滿5年，并經(jīng)過醫(yī)院風(fēng)濕科為期1年的規(guī)范化?？谱o(hù)理培訓(xùn)且考核合格，受聘為風(fēng)濕科?？谱o(hù)士崗位工作滿1年；②在MDT診療中心開展風(fēng)濕科?？谱o(hù)理工作的注冊護(hù)士；③自愿參加本研究。樣本量的確定以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析時(shí)不再有新主題呈現(xiàn)，即資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[5]。研究對象的一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集： 采用面對面、半結(jié)構(gòu)式、深度訪談形式收集資料，并對訪談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音[7]。在查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，與相關(guān)專家進(jìn)行交流，制定出訪談提綱，并向研究對象介紹研究目的、內(nèi)容。訪談前受訪者簽署知情同意書，并為受訪者編號(hào)保護(hù)個(gè)人隱私、訪談資料存檔。訪談地點(diǎn)選擇氛圍輕松、安靜的場景，如休息室、辦公室等。每次訪談時(shí)間30～60 min，資料收集至信息飽和為止，邊仔細(xì)傾聽邊觀察受訪者情感和表情變化，做好筆錄。研究者根據(jù)文獻(xiàn)資料初步制定訪談提綱，并征求相關(guān)專家的意見進(jìn)行修改與完善，訪談提綱內(nèi)容主要包括：①“從事風(fēng)濕科?？谱o(hù)士的感受如何？”②“風(fēng)濕科?？谱o(hù)士在MDT診療中心的主要工作內(nèi)容有哪些？”③“目前工作遇到哪些困難及應(yīng)對措施？”④“現(xiàn)存的培養(yǎng)方式及需求？”⑤“工作中有何收獲？”

1.2.2 資料分析： 將訪談錄音及時(shí)逐字、逐句地轉(zhuǎn)錄為文本資料，運(yùn)用Colaizzi[8]的7步分析法，對收集的資料進(jìn)行分析。認(rèn)真閱讀和分析原始資料，通過編碼、歸類進(jìn)行類屬分析，最終提煉出主題。將資料整理后，返回參與者求證。最后，研究者按照時(shí)間的順序和主題進(jìn)行整合，最終形成的主題之間有時(shí)間上的連續(xù)性和一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

本次訪談的8名受訪者均在風(fēng)濕科MDT診療中心工作，她們的工作主要內(nèi)容包括：①健康評(píng)估；②護(hù)理門診，為患者提供個(gè)性化健康教育、咨詢和指導(dǎo)；③治療護(hù)理，包括生物制劑治療及護(hù)理，藥物不良事件觀察與護(hù)理；④組織并參與MDT會(huì)議，患者轉(zhuǎn)介，護(hù)理會(huì)診；⑤護(hù)理教育，護(hù)理人員教育培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、門診帶教；⑥科研、臨床試驗(yàn)；⑦患者跟蹤隨訪及健康數(shù)據(jù)錄入和管理。

訪談資料經(jīng)一系列分析后，研究者將受訪者對其工作的體驗(yàn)萃取出6個(gè)主題：?？谱o(hù)士在MDT診療中心的工作范疇、認(rèn)識(shí)自我價(jià)值、社會(huì)系統(tǒng)支持、人際關(guān)系、?？婆嘤?xùn)的需求、完善績效考核方法。

2.1 護(hù)士在MDT診療中心的工作范疇

風(fēng)濕科MDT診療中心的?？谱o(hù)士崗位職責(zé)是逐步制定完善的，由最初的5個(gè)維度延伸至7個(gè)。受訪者A表示“風(fēng)濕科?？谱o(hù)士在MDT診療團(tuán)隊(duì)工作中起了承上啟下的重要銜接作用，我們通過自身的專業(yè)知識(shí)可以帶領(lǐng)科室護(hù)理科研的發(fā)展?！笔茉L者D表示“作為風(fēng)濕科專科護(hù)士，我的主要工作是分診、評(píng)估、藥物治療、護(hù)理門診、健康教育等，還要協(xié)調(diào)醫(yī)生與醫(yī)生的關(guān)系、科室與科室的關(guān)系?！?受訪者E表示“我們需要與一般護(hù)士、醫(yī)生、不同科室之間聯(lián)系，開展很多?？浦委?，還有年輕護(hù)士的帶教工作?！?/p>

2.2 認(rèn)識(shí)自我價(jià)值

對待MDT診療中心的各項(xiàng)工作，受訪者表現(xiàn)出強(qiáng)烈的責(zé)任感，有自我認(rèn)同感，認(rèn)為自我價(jià)值得到較好體現(xiàn)。受訪者A表示“我在參與臨床MDT診療的過程中，通過護(hù)理干預(yù)改善了患者的健康結(jié)局，這是我的價(jià)值體現(xiàn)?！?受訪者B表示“我對患者進(jìn)行個(gè)體化健康宣教，能夠改善患者的生活質(zhì)量或健康結(jié)局，我就會(huì)很開心?！笔茉L者C表示“作為?？谱o(hù)士，比一般護(hù)士要更專業(yè)，這有利于自身的提高，也有利于提高患者和醫(yī)生的滿意度。我們能夠引領(lǐng)同行的工作，這是我很驕傲的一件事情?！?/p>

2.3 社會(huì)支持系統(tǒng)

在工作中，受訪者感到護(hù)理部、科主任對?？谱o(hù)士的重視程度和支持程度直接影響到其工作和自身發(fā)展，主要體現(xiàn)在給予外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、制定規(guī)范化培訓(xùn)方案、制定專門的績效考核方案以保障護(hù)士收入待遇。此外，?？漆t(yī)師的幫助和業(yè)務(wù)指導(dǎo)對其工作和學(xué)習(xí)具有較大幫助。受訪者D：“作為?？谱o(hù)士，護(hù)理部給予了我們很多外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，科室醫(yī)生也為我們安排了學(xué)習(xí)課程。” 受訪者G：“(風(fēng)濕科)科主任認(rèn)識(shí)到了我們?？谱o(hù)士自身的價(jià)值，為我們聯(lián)系去國外學(xué)習(xí)，有問題科室醫(yī)生也會(huì)積極地為我們講解?！?/p>

2.4 人際關(guān)系

人際關(guān)系方面主要表現(xiàn)在專科護(hù)士與一般護(hù)士對工作內(nèi)容價(jià)值認(rèn)定存在差異，?？谱o(hù)士會(huì)思考其與其他普通護(hù)士之間的人際關(guān)系問題。受訪者B表示“如何處理?？谱o(hù)士和普通護(hù)士之間的關(guān)系，是值得我思考的問題?！?受訪者C表示“病房里大家工作都很忙，在這里我們的工作內(nèi)容不太一樣，需要花很長時(shí)間給患者做健康教育等，但如果我和患者做長時(shí)間的健康教育，別人(病房護(hù)士)有時(shí)會(huì)不理解自己，覺得我在門診工作很輕松?！?/p>

2.5 ?？婆嘤?xùn)的需求

2.5.1 培養(yǎng)目標(biāo)仍需明確： 由于我國風(fēng)濕科專科護(hù)士起步較晚，國內(nèi)對風(fēng)濕科專科護(hù)士準(zhǔn)入制度尚未建立，培養(yǎng)目標(biāo)不明確。受訪者A表示“我們是國內(nèi)較早建立風(fēng)濕科MDT診療中心的，當(dāng)時(shí)也不知道風(fēng)濕科?？谱o(hù)士要做什么，有什么要求，醫(yī)院選送我去香港培訓(xùn)，我現(xiàn)在還是在學(xué)習(xí)階段?！笔茉L者F表示“目前MDT診療中心的?？谱o(hù)士的工作主要是協(xié)助醫(yī)生，醫(yī)生想要讓我們直接參與到患者的診療、隨訪和決策當(dāng)中去，隨著我們越來越專業(yè)化，對我們要求也變得越來越高，培養(yǎng)目標(biāo)也在變化?！?/p>

2.5.2 培養(yǎng)方式多樣化： 培養(yǎng)方式多樣化、多源化有利于?？谱o(hù)士培養(yǎng)，目前培訓(xùn)方法尚不夠豐富。受訪者B表示“目前我們的培訓(xùn)方式主要是院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括理論和操作的集中授課，而國內(nèi)關(guān)于風(fēng)濕科?？谱o(hù)士的培訓(xùn)又很少?！?受訪者E表示“臨床工作繁忙，很多時(shí)候需要回去自學(xué)，查閱文獻(xiàn)和資料，然后有不懂的向(我們科的)醫(yī)生請教。” 受訪者F表示“我們目前的培訓(xùn)都是集中書面授課，缺乏類似于大家一起坐下來討論學(xué)習(xí)的沙龍形式的學(xué)習(xí)，感覺討論式的課程參與感更強(qiáng)?！?/p>

2.5.3 完善績效考核方法： 多名受訪者表示，目前?？谱o(hù)士的待遇未能體現(xiàn)自身的價(jià)值。如受訪者D表示“我希望診療中心的專科護(hù)士崗位，能夠在績效上有所體現(xiàn)，要不然和其他護(hù)士沒有區(qū)別。”受訪者E表示“我們?？谱o(hù)士在專業(yè)技術(shù)上要高于其他護(hù)士，應(yīng)該多勞多得?！笔茉L者F表示“希望建立一種有保障的績效分配方法，這樣會(huì)讓我更有動(dòng)力去做事，畢竟專科護(hù)理工作投入的隱形工作時(shí)間和精力很多。”

3 討論

3.1 加強(qiáng)?？谱o(hù)士培養(yǎng)

專科護(hù)士是MDT團(tuán)隊(duì)中核心成員之一，高質(zhì)量多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的質(zhì)量主要依賴于成員培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)理念和組織結(jié)構(gòu)[9]。必須重視和加強(qiáng)?？谱o(hù)士培養(yǎng)，專科護(hù)理人才培養(yǎng)也是促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展、提升護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平的重要手段。研究[5,10]表明，多學(xué)科、多元化培訓(xùn)對提高護(hù)士?？评碚撝R(shí)和專科操作技能、提高醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)有積極作用，實(shí)施多學(xué)科培訓(xùn)，符合?？瓢l(fā)展趨勢。護(hù)理部可通過采用醫(yī)護(hù)一體化工作模式、單病種臨床路徑工作模式、以多學(xué)科為基礎(chǔ)開展疑難病例討論和業(yè)務(wù)查房，培養(yǎng)?？谱o(hù)士多學(xué)科工作模式和專業(yè)意識(shí)，積極開展專科護(hù)士在職教育。在臨床實(shí)踐中，?？谱o(hù)士還需要通過多種形式進(jìn)行再培養(yǎng)，包括學(xué)術(shù)會(huì)議交流、工作坊、品管圈等質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目[11]。

3.2 建立MDT診療中心護(hù)理工作指南和規(guī)范

目前我國尚未建立MDT診療中心護(hù)理工作指南與規(guī)范，其工作執(zhí)行和效果存在較大差異[9,12]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士在MDT診療中心的角色和職責(zé)并不是恒定不變的，其工作職責(zé)和范疇會(huì)隨著護(hù)士服務(wù)能級(jí)提升而動(dòng)態(tài)變化，與其他健康管理人員工作內(nèi)容也存在交叉和相互聯(lián)系，護(hù)理人員可能參與MDT中的幾乎所有環(huán)節(jié)。在完善和建立MDT診療中心指南和規(guī)范過程中，專科護(hù)士應(yīng)當(dāng)參與規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定，以便今后更好地開展相關(guān)工作。

3.3 建立?？谱o(hù)士績效考核體系

在國內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的、風(fēng)濕科專科護(hù)士的認(rèn)證和準(zhǔn)入體系時(shí)，可根據(jù)各醫(yī)院情況建立?？谱o(hù)士績效考核評(píng)價(jià)體系。結(jié)合風(fēng)濕科?？谱o(hù)理崗位特點(diǎn)，建立院內(nèi)崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，包括教育水平、職稱、能級(jí)、一般護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、專科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、?？浦R(shí)、專科技能和其他應(yīng)具備的能力等。還可以設(shè)立以分管院長為組長的院內(nèi)專科護(hù)士認(rèn)證委員會(huì)，根據(jù)崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)選拔專科護(hù)士[3]。定期組織評(píng)審，給予認(rèn)證。有專家建議，設(shè)立專項(xiàng)激勵(lì)基金用于?？谱o(hù)士績效考核[3,13]。專科護(hù)士的績效考核指標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括但不限于：崗位難度系數(shù)、工作量、工作質(zhì)量、患者滿意度以及科教考核指標(biāo)等。也可以探索建立MDT團(tuán)隊(duì)全面考核方法，綜合評(píng)價(jià)其工作績效。

本研究通過對風(fēng)濕科MDT診療中心專科護(hù)士的深度訪談，了解其工作感受及需求。研究結(jié)果顯示，?？谱o(hù)士工作貫穿風(fēng)濕科MDT診療中心工作始終，對護(hù)理專業(yè)有較強(qiáng)價(jià)值認(rèn)同感。多學(xué)科、多元化培訓(xùn)對促進(jìn)?？谱o(hù)士培養(yǎng)有較大影響，應(yīng)當(dāng)注重對風(fēng)濕科?？谱o(hù)士多學(xué)科工作模式和專業(yè)意識(shí)的培養(yǎng)。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)和人際關(guān)系會(huì)讓?？谱o(hù)士工作體驗(yàn)感更好。建立風(fēng)濕科MDT診療中心護(hù)理工作指南有利于規(guī)范?？谱o(hù)理工作。建立與風(fēng)濕科?？谱o(hù)士發(fā)展相適應(yīng)的績效考核體系，不斷促進(jìn)提升風(fēng)濕科?？谱o(hù)理發(fā)展水平。