倪建騰 馬致潔 趙奎君

[摘要] 目的 分析鮑曼不動桿菌耐藥發(fā)生與年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)、基礎疾病、抗生素使用等方面的相關性，為臨床防治鮑曼不動桿菌感染用藥提供參考。 方法 收集2016年1～6月間在北京友誼醫(yī)院住院并出現(xiàn)鮑曼不動桿菌感染的患者133例。記錄其年齡、性別、住院天數(shù)、住院次數(shù)、基礎病因、抗生素使用情況等，分析鮑曼不動桿菌耐藥發(fā)生與患者年齡、基礎病因、用藥情況等的相關性。 結果 133例納入患者平均年齡69.38歲，均對頭孢唑啉耐藥（100.00%）；其次為呋喃妥因128例（96.24%）與氨芐西林108例（81.20%）；其中37例（27.82%）納入患者僅采用單一的抗生素進行治療，治愈率為51.35%；94例（70.68%）納入患者采用兩種及兩種以上的抗生素進行聯(lián)合治療，治愈率為26.32%。 結論 抗生素聯(lián)用與否無統(tǒng)計學差異。

[關鍵詞] 鮑曼不動桿菌；抗生素；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0145-04

[Abstract] Objective To analyze the correlation between the occurrence of drug resistance of Acinetobacter baumannii and the age， length of hospital stay， the time of hospitalization， basic diseases， and the use of antibiotics， in order to provide reference for clinical prevention and treatment of Acinetobacter baumannii infection. Methods A total of 133 patients with Acinetobacter baumannii infection in Beijing Friendship Hospital from January 2016 to June 2016 were collected. The age， sex， days of hospitalization， the time of hospitalization， basic causes， antibiotic use， etc. were recorded. The correlation between drug resistance of Acinetobacter baumannii and the patient's age， basic etiology， and medication status was analyzed. Results 133 patients included in the study with the average age of 69.38 years old were all resistant to cefazolin（100.00%）， followed by nitrofurantoin in 128 cases（96.24%） and ampicillin in 108 cases（81.20%）. Among them， 37 cases （27.82%） were treated with only a single antibiotic， and the cure rate was 51.35%. 94（70.68%） patients were treated with the combination of two or more antibiotics for the treatment， and the cure rate was 26.32%.Conclusion There is no statistical difference between combined antibiotics and non-combined antibiotics.

[Key words] Acinetobacter baumannii； Antibiotics； Drug resistance

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵陰性不動桿菌，其生命力強、傳播途徑廣，該菌不僅在自然環(huán)境中廣泛存在[1-3]，還可通過醫(yī)務人員、手術器械、公共設施等在醫(yī)療機構內傳播感染[4]。此外，鮑曼不動桿菌因其固有和獲得性耐藥機制的多樣性、具有在干燥環(huán)境下長期存活的能力和形成細菌生物膜[5]，已成為臨床中常見的多重耐藥菌。流行病學調查顯示[6]，截止至2010年，除頭孢哌酮-舒巴坦外，鮑曼不動桿菌對其他頭孢類抗菌藥物的耐藥率均高于40.00%，其中對頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率已達到66.70%與94.80%。目前防治鮑曼不動桿菌的措施主要為研發(fā)新型抗生素、抗生素聯(lián)用以及控制抗生素劑量等手段[7]，但該菌的變異及耐藥速度不斷加快，臨床中泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率居高不下[8]，這已成為目前的研究重點與難點。故本研究以首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2016年上半年感染鮑曼不動桿菌的住院患者為研究對象，收集整理相關數(shù)據，并進行統(tǒng)計分析，探尋鮑曼不動桿菌感染與抗生素之間的相關性，以期為防治鮑曼不動桿菌提供參考與新思路。

1 資料與方法

1.1 病例來源

收集2016年1～6月期間首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院所有住院患者，篩選出感染鮑曼不動桿菌病例133例。

1.2 診斷及納入標準

1.2.1 鮑曼不動桿菌耐藥的診斷標準 鮑曼不動桿菌耐藥是指鮑曼不動桿菌對于化學藥物治療作用的耐受性，通過實驗室藥物敏感性實驗來確定耐藥性的有無。

1.2.1.1 多重耐藥鮑曼不動桿菌的診斷標準 是指對常用3類或3類以上的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的鮑曼不動桿菌。

1.2.1.2 廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的診斷標準 是指對大部分常用抗菌藥物產生耐藥的鮑曼不動桿菌。

1.2.1.3 全耐藥鮑曼不動桿菌的診斷標準 是指對所有類型的常用抗菌藥物均耐藥的鮑曼不動桿菌。

1.2.2 納入標準 納入資料為同時滿足以下條件的研究病歷：①2016年1～6月入住首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院住院患者，住院時間>1 d；②臨床診斷為鮑曼不動桿菌感染，并予以抗生素治療的患者。

1.2.3 排除標準 住院時間<24 h的患者。

1.3 研究內容

1.3.1 患者一般情況 患者性別比例、年齡分布、住院天數(shù)、住院次數(shù)、基礎病等。

1.3.2 患者對鮑曼不動桿菌的耐藥程度 診斷為多重耐藥、廣泛耐藥或全耐藥。

1.3.3 患者住院期間的用藥情況 對患者住院期間所使用抗生素的種類、劑量、給藥方式等進行分析總結。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用曼-惠特尼U檢驗（秩和檢驗），P<0.05表示具有統(tǒng)計學差異，P<0.01表示具有顯著的統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 患者的年齡分布情況

本研究納入患者共計133例，其中女48例（占36.09%），男85例（占63.91%）；平均年齡為69.38歲，其中年齡最小僅有1歲，年齡最大為96歲，有101例患者為60歲以上老年患者，占所有納入病例的75.94%。見表1。

2.2 患者的基礎疾病情況

在所有納入患者中，具有呼吸系統(tǒng)基礎疾病的患者高達23.31%，為患病人數(shù)最多的基礎疾??；其次為消化系統(tǒng)疾病，占比11.28%，主要為腸梗阻、膽囊炎、結腸惡性腫瘤等疾病；而心血管疾病有9例（占6.77%），泌尿系統(tǒng)疾病8例（6.01%），腦血管疾病8例（6.01%），血液系統(tǒng)疾病6例（4.51%），阿爾茨海默病6例（4.51%）。見表2。

2.3 納入患者的住院時長與次數(shù)統(tǒng)計

納入患者的平均住院時長為44.55 d，其中最短住院時間為2 d，最長住院時間已長達9個月；住院時間為15～60 d的患者最多，共有72例（54.13%）。見表3。

2.4 納入患者住院次數(shù)的分布情況

納入患者的平均住院次數(shù)為1.26次，其中住院次數(shù)少為1次（81.96%），住院次數(shù)最多的為5次（0.75%）。見表4。

2.5 納入患者耐受抗生素的分布情況

所納入的133例患者均對頭孢唑啉耐藥（100.00%）；其次為呋喃妥因128例（96.24%）與氨芐西林108例（81.20%）；耐藥率最低的為替加環(huán)素，133例患者均未產生耐藥。見表5。

2.6 納入患者耐受抗生素種類構成比

此外，在納入的133例患者中，同時對2～5種抗生素產生耐藥的有3例（26.32%）；同時對6～10種抗生素產生耐藥的有10例（7.52%）；同時對11～15種抗生素產生耐藥的有86例（64.66%）；同時對15～18種抗生素產生耐藥的有2例（1.50%）。見表6。

2.7 納入患者使用抗生素的品種及構成比

在133例納入病例中，共有83例曾使用頭孢類抗生素（62.41%），該類抗生素的使用頻率最高；其次為β-內酰胺類抗生素，共有79例（59.40%）。此外，在納入病例中，有37（27.82%）例僅采用單一的抗生素進行治療；有94（70.68%）例采用兩種及兩種以上的抗生素進行聯(lián)合治療；而在采用單一抗生素進行治療的病例中，死亡例數(shù)為3（8.11%）例，治愈率為51.35%；而在采用兩種及以上抗生素進行治療的病例中，死亡例數(shù)為17（12.78%）例，治愈率為26.32%。見表7。

3 討論

近年來，鮑曼不動桿菌的耐藥性已引發(fā)了全世界的關注，更是醫(yī)院在使用抗生素治療過程中難以攻克的難題。本課題選擇首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌的住院患者，統(tǒng)計年齡、性別、基礎病、抗菌素使用情況進行分析，總結它們之間的聯(lián)系，并為臨床防治鮑曼不動桿菌耐藥性提供參考。

3.1 鮑曼不動桿菌感染與年齡的關系

鮑曼不動桿菌感染患者高發(fā)在75～89歲的年齡階段，且男性患者（63.91%）高于女性患者（36.09%）近一倍。此外，患者年齡與患者的耐藥抗生素種類成正比。僅有2例患者對2種抗生素有耐藥性，且他們的年齡均偏低；而60歲以上的患者幾乎對所有一線抗生素都具耐藥性。由此可以看出，年齡與患者耐藥性存在一定的正相關性，其原因可能有以下3方面：（1）年齡越大，身體素質越差，藥物藥效發(fā)揮越差。（2）年齡越大、病情越多，治療越多，使用藥物越多，耐藥風險越大。（3）年齡越大，濫用抗生素的時間越長，耐藥性越明顯。

3.2 鮑曼不動桿菌感染與性別的關系

在133例納入患者中，男患者（63.91%）與女患者（36.09%）的比例接近于2：1，可見男性患者比女性患者更容易發(fā)生耐藥，但具體影響因素尚需進一步研究。

3.3 鮑曼不動桿菌感染與住院時間的關系

在所有納入病例中，以半個月到2個月的住院時間的病例感染率最高，分別為22.55%與31.58%，其主要原因可能為在住院期間的交叉感染，感染源包括工作人員雙手、醫(yī)療器械、護士工作臺、工作服衣袖等環(huán)境物品。

3.4 鮑曼不動桿菌感染與基礎疾病的關系

在133例納入患者中，呼吸系統(tǒng)基礎疾?。?1例，23.31%）高居首位，其次消化系統(tǒng)基礎疾?。?5例，11.28%），而泌尿系基礎統(tǒng)疾病與心血管類基礎疾病也頗靠前。這些患者的共同特點是高齡（平均年齡69.38歲）、住院時間長（平均住院時間44.55 d）、病程長，病情易反復。其次，呼吸系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)疾病需要大量醫(yī)療器械支持，比如呼吸機、胃鏡等，這些均會在治療與檢查的過程中增加鮑曼不動桿菌的感染率。因此，臨床工作中，應重視醫(yī)務工作人員、患者與醫(yī)療器械之間的交叉感染，從源頭上杜絕鮑曼不動桿菌感染的發(fā)生。

3.5 鮑曼不動桿菌的治療與抗生素種類的關系

133例納入患者在用藥過程中，37例（27.82%）使用單一抗生素治療組與96例（72.18%）使用抗生素聯(lián)用治療組對比的統(tǒng)計結果為P>0.05，表明抗生素聯(lián)用與單用的治療效果無統(tǒng)計學差異，抗生素聯(lián)用在治療鮑曼不動桿菌上與單用抗生素相比較并沒有絕對的優(yōu)勢。且選擇兩種或兩種以上抗生素治療鮑曼不動桿菌感染的過程會增加鮑曼不動桿菌產生耐藥的風險，增加機體的代謝負擔，亦會增加患者的經濟負擔。

此外，抗生素單用病例中，男性痊愈病例10例（83.33%）與女性痊愈病例9例（90.00%）比較治療效果，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；抗生素聯(lián)用病例中，男性痊愈病例24例（70.59%）與女性痊愈病例11例（61.11%）比較治療效果，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。表明不同性別在抗鮑曼不動桿菌感染方面沒有明顯差異。而在3.2的討論中，發(fā)現(xiàn)男性患者比女性患者更容易發(fā)生耐藥。可以推測，在抗鮑曼不動桿菌感染的治療中，男性患者身體綜合素質要強于女性患者。

綜上所述，抗生素在抗鮑曼不動感染上并沒有絕對的優(yōu)勢，我們應該開拓新思路，尋找新方法。近年來，隨著對中醫(yī)藥研究的不斷深入，發(fā)掘黃芩、金銀花、黃連、連翹、五味子、烏梅等中藥對泛耐藥鮑曼不動桿菌具有顯著的抑制效果[9-10]，表明中醫(yī)藥在防治鮑曼不動桿菌方面存在著巨大潛力。我們應該正視生物個體的整體機能與病邪之間的平衡，病邪與藥物之間的平衡，而不是只考慮殺菌、抑菌等單方面研究，因為細菌與病毒均屬于自然中的生物，具有生物的兩個基本性質——應激性與適應性，長期的應激造成對外來刺激的適應，從而產生了耐藥性[11-14]。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論強調整體觀念，不僅著眼于疾病本身，更注重患者自身情況，強調患者自身正氣的強弱與疾病的關系[15]，采取提高自身免疫力的方法調整體內菌群狀態(tài)，進而抑制感染的發(fā)生與發(fā)展。因此，在鮑曼不動桿菌感染的治療中，探索中醫(yī)藥的特色治療方法是當今的重中之重。

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（收稿日期：2018-03-27）