盧 濤，林 露，袁 進，晏 娟，張 戈，晉照明，李 華，魏艷君，徐 棵，劉思美

(成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院重癥醫(yī)學科 610100)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是應用藥物消除患者疼痛、減輕焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的一種治療手段，是重癥醫(yī)學科(ICU)的基本治療[1]。2013年美國重癥醫(yī)學會頒布了《成人ICU患者疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南》(2013年PAD指南)[2]，提出了ICU疼痛、躁動、譫妄管理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化策略(CSAS)。ICU醫(yī)護人員對CSAS的掌握程度和依從性將直接影響危重患者治療的效果。本研究旨在通過了解成都市周邊縣級公立醫(yī)院ICU醫(yī)護人員對CSAS的認知和臨床實踐現狀，從而尋找最佳的培訓學習對策和建立合理有效的管理模式運用于臨床實踐工作，以此來提高醫(yī)療護理質量安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 以分層隨機抽樣方法在成都市(除五城區(qū)、天府新區(qū)、高新區(qū)外)周邊11個區(qū)縣的13家縣級公立醫(yī)院ICU工作的醫(yī)護人員中抽取具有相關執(zhí)業(yè)證書的在崗工作醫(yī)護人員進行問卷調查，抽樣人數大于科室在崗人數的50%。排除研究進行時在科室工作的進修生和實習生。

1.2方法

1.2.1調查內容 (1)基本信息：性別、學歷、職業(yè)、職稱、工作年限(1～5年，5年以上)等；(2)對CSAS的認知；(3)CSAS應用狀況：采用2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)表的《重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》和美國重癥醫(yī)學學會2013年發(fā)表的《成年ICU患者疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南》(ICU《PDA》指南)為指導設計，經過多位重癥醫(yī)學護理專家評估開發(fā)的CSAS應用調查問卷，隨機選取 28名醫(yī)護人員進行預調查，問卷內容效度指數為 0.671，認為內容效度尚可接受。并進行內部一致性檢驗，Cronbach′s α系數為 0.776,認為該問卷具有較好的穩(wěn)定性。包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄評分量表的使用，每日喚醒，自主呼吸試驗(SBT)，早期活動和鍛煉，康復醫(yī)生參與治療開始時間，鎮(zhèn)痛藥物使用順序和鎮(zhèn)靜藥物使用順序共9項， 采用Liker4級評分制(從不使用=1，偶爾使用(<25%的患者中使用)=2，經常使用(25%～75%的患者中使用)=3，普遍使用(>75%的患者中使用)=4；在康復醫(yī)生參與治療開始時間中，1～<4 d=4,4～<8 d=3,8～<15 d=2,15 d及以上=1)，利用得分之和評價CSAS應用狀況，總分為36分，得分越低，表示對CSAS的依從性越差。

1.2.2質量控制 調查前：進行預調查，通過預調查中發(fā)現的問題及時校正調查問卷；對所有參加調查的人員進行調查培訓，培訓合格后參與調查。調查中：以醫(yī)院為單位集中向被調查人員詳細介紹調查的意義及問卷填寫注意事項，確保被調查人員理解后，參與問卷填寫；嚴格執(zhí)行設定的納入排除標準選擇調查對象。問卷調查采用網絡無記名調查形式，確保數據客觀真實，對回收問卷進行完整性和邏輯核查，完整無漏項、無邏輯錯誤、答案無明顯規(guī)律性的問卷為有效問卷。

2 結 果

2.1基本資料 本次調查共有265名ICU醫(yī)護人員參加，收回問卷265份，均為有效問卷，有效率100%。其中，男64人，女201人；醫(yī)生93人，護士172人。

2.2不同特征醫(yī)護人員對CSAS的認知情況 有252名(95.1%)醫(yī)護人員參加過科室關于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識的相關培訓，不同性別、職業(yè)類別、學歷、職稱和工作年限的醫(yī)護人員參加培訓率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。調查對象中186名(70.2%)醫(yī)護人員知道CSAS；男性對CSAS的知曉率高于女性(81.2%vs. 66.7%，P=0.026)，在ICU工作5年及以上的醫(yī)護人員對CSAS的知曉率高于5年以下的醫(yī)護人員(81.6%vs. 63.0%，P=0.001)。調查對象中149名(56.2%)醫(yī)護人員具有“無鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”的理念；在奉行“無鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”理念上，男性高于女性(P=0.020)，醫(yī)生高于護士(P=0.001),見表1。

表1 醫(yī)護人員的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜觀念[n(%),n=265]

2.3ICU醫(yī)護人員CSAS臨床實踐現狀 疼痛評分量表普遍使用和經常使用的比例均較低；鎮(zhèn)靜-躁動評估量表的使用情況與疼痛評分量表相似；譫妄評估量表使用率較低；每日喚醒完成較好；SBT及早期運動和鍛煉實施不理想(表2)。醫(yī)生CSAS行為總得分高于護士(P=0.021)，見表3。

表2 ICU醫(yī)護人員CSAS臨床實踐現狀[n(%),n=265]

續(xù)表2 ICU醫(yī)護人員CSAS臨床實踐現狀[n(%),n=265]

①:使用鎮(zhèn)痛評分量表;②:使用鎮(zhèn)靜躁動評分量表;③:使用譫妄評估量表;④:實施每日喚醒;⑤:對機械通氣患者實施SBT;⑥:讓有指征的患者早期活動和鍛煉;⑦:康復科醫(yī)生參與ICU的治療時機;⑧:使用鎮(zhèn)痛藥物使用流程;⑨:使用鎮(zhèn)靜藥物使用流程

表3 醫(yī)護人員CSAS行為得分分)

3 討 論

有研究顯示，在美國90%的醫(yī)護人員了解CSAS[1]，本研究顯示成都市周邊縣級公立醫(yī)院ICU醫(yī)護人員對CSAS的知曉率僅為70.2%，與指南要求存在一定的差距。先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜可以減少胃腸蠕動，減少復雜的腸內營養(yǎng)的供給[1,3-9]。在機械通氣的ICU患者中目前推薦推行“無鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”的理念。2016年歐洲重癥醫(yī)學會前主席VINCENT等[10]提出“以患者為中心”的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜新理念，即eCASH理念，其中也提出淺鎮(zhèn)靜或無鎮(zhèn)靜策略可能是ICU患者受益的關鍵[1]。在本項研究中僅有部分(56.2%)的醫(yī)護工作者具有“無鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”的理念，具有“無鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”理念，醫(yī)生高于護士(χ2=44.490，P<0.01)。在今后的臨床培訓中,應進一步開展ICU醫(yī)護人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識培訓樹立“無鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”的理念，尤其要加強護理人員培訓結合本研究結果著重應定期對ICU醫(yī)護人員進行全覆蓋培訓。

疼痛是ICU患者的主要問題之一。由于疾病的危重性，ICU患者往往需要更多器官支持治療和醫(yī)療操作，而由于ICU患者往往不能準確的表達自身的疼痛情況，準確評估患者的疼痛情況是疼痛管理的基礎[11-15]。本項研究中普遍使用和經常使用疼痛量表的比例均較低，為41.9%和25.3%，與文獻[16-17]的調查結果較為符合，即對于不能主訴疼痛的患者，ICU 醫(yī)護人員使用疼痛評估量表的頻率和比例較低。

譫妄不僅增加ICU成年患者的住院時間并且與認知功能障礙的發(fā)生顯著相關，國內外雖已有大量研究證實譫妄評估工具對譫妄管理的重要性,但是相關臨床調查結果顯示其在臨床上的使用率較低[2]。在本研究中發(fā)現譫妄量表的使用是得分較低的項目之一。在印度的一項基于全國ICU的調查中發(fā)現，65.6%的醫(yī)護人員并沒有使用任何譫妄量表[1]，在本研究中這個數據是36.6%，稍優(yōu)于印度，但是也低于鎮(zhèn)靜躁動評分量表及鎮(zhèn)痛評分量表的使用率。本研究發(fā)現，絕大多數 ICU 醫(yī)護人員能夠較好地實施每日喚醒，表明 ICU醫(yī)護人員已認識到對ICU 患者預后有重要作用的措施具有良好的依從性。

隨著分級診療的開展，對縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務水平提出了更高的要求。如何填補目前循證策略與具體臨床實踐的鴻溝是ICU醫(yī)務人員面臨的巨大挑戰(zhàn)，ICU管理者應結合本領域特色和現有資源，加強本科室醫(yī)護人員對CSAS的學習，提高醫(yī)護人員的依從性，建立一種規(guī)范的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理模式，提高醫(yī)療服務質量。