尹 泓，易明亮，趙 聰，羅 亮，陳 麗，王建生

(四川省成都市第五人民醫(yī)院麻醉科 611030)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)(laparoscopic total hysterectomy,LTH)具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于婦科，其麻醉方式通常首選全身麻醉(簡稱全麻)。全麻可能導(dǎo)致中樞敏化，阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求量較大。圍術(shù)期大量使用阿片類藥物可能增加術(shù)后惡心嘔吐、腸麻痹等不良反應(yīng)的發(fā)生，影響患者的早期康復(fù)和生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報道，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻能夠減少圍術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用，可促進(jìn)患者快速康復(fù)[1-2]。而腹橫肌平面阻滯對于部分患者阻滯不完善，且不能有效地緩解內(nèi)臟痛[3]。腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè)，前后及外側(cè)被胸腰筋膜包圍。胸腰筋膜上分布著大量的機(jī)械性感受器和交感神經(jīng)，是腰方肌阻滯的主要作用部位，能同時緩解切口痛與內(nèi)臟痛[4]。但腰方肌阻滯是否能減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用、增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)尚不清楚。因此，本研究擬評價超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯聯(lián)合全麻在LTH患者使用的效果，觀察其對快速康復(fù)的影響，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院LTH患者60例，年齡37～55歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。心、肺、肝、腎和凝血功能未見異常，無局部麻醉(簡稱局麻)藥過敏史，術(shù)前未使用影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為G、GQ 兩組，每組30例。GQ組行全麻聯(lián)合雙側(cè)腰方肌阻滯，G組只行全麻。G組：年齡38～63歲，平均(45.00±10.00)歲；BMI(23.60±2.10)kg/m2；ASA分級Ⅰ 14例，Ⅱ16例。GQ組：年齡41～66歲，平均(46.00±9.00)歲；BMI(21.20±1.60)kg/m2；ASA分級Ⅰ、Ⅱ各15例。兩組患者年齡及ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，無術(shù)前用藥。入室后吸氧并開放外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3.00 μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg和羅庫溴銨0.90 mg/kg，待睫毛反射消失后置入喉罩，接Aestiva/5型呼吸機(jī)(Datex．Ohmeda公司，美國)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量(TV) 8～10 mL/kg，通氣頻率12次/分，吸氣∶呼氣比為1∶2，吸入氧濃度60%，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mm Hg。麻醉誘導(dǎo)后GQ組行雙側(cè)腰方肌阻滯，每側(cè)注射0.40%羅哌卡因25 mL。術(shù)中麻醉維持：靜脈靶控輸注瑞芬太尼1.50～3.00 ng/mL，吸入七氟醚1.50%～2.50%；維持BIS 40～50，BP和HR平穩(wěn)，使其波動幅度不超過基礎(chǔ)水平30%。采用4個成串刺激(train of four，TOF)-Watch SX肌松監(jiān)測儀(Orangon公司，荷蘭)刺激右前臂尺神經(jīng)，應(yīng)用TOF(電流50 mA，持續(xù)時間0.20 ms，頻率2 Hz，串間間隔15 s)方法監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌松程度，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.15 mg/kg維持肌松。術(shù)中采用充氣變溫毯保溫，維持鼻咽溫36.5～37.5 ℃，氣腹內(nèi)壓力維持在12～15 mm Hg。麻醉開始先輸注乳酸鈉林格液5 mL/kg，15 min后減少至2 mL·kg-1·h-1，維持尿量大于1 mL·kg-1·h-1。術(shù)畢停止輸注瑞芬太尼及吸入七氟醚，然后兩組均給予靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA配方：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg溶入98 mL生理鹽水中，參數(shù)設(shè)置為背景持續(xù)輸注量2 mL/h，單次患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量2 mL，鎖定時間為15 min。術(shù)畢待患者自主呼吸和意識恢復(fù)后拔除喉罩。腰方肌阻滯方法：取仰臥位，暴露肋弓至髂嵴區(qū)皮膚，常規(guī)消毒鋪巾，左手持無菌線性超聲掃描探頭(50 mm、頻率為7～10 MHz)，超聲探頭放置于側(cè)腹壁腋后線，腹壁3層肌肉及腰方肌清楚成像后，在腹壁前內(nèi)側(cè)朝向后側(cè)進(jìn)針直至腰方肌腹側(cè)面的胸腰筋膜?；爻闊o血無氣后，注入生理鹽水3 mL證明針尖位于腰筋膜間三角，然后注入0.40%羅哌卡因25 mL(100 mg)，在超聲圖像顯示藥液擴(kuò)散、滲透后，同樣方法進(jìn)行對側(cè)腰方肌阻滯。所有的神經(jīng)阻滯操作及超聲影像分析，均由同一名資深的麻醉科主治醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、失血量、輸液量，腰方肌阻滯穿刺時誤入血管、誤入腹腔和刺破臟器及局麻藥中毒有關(guān)不良事件發(fā)生情況。(2)記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼、追加羅庫溴銨的劑量，蘇醒時間(麻醉停藥至呼之睜眼的時間)、自主呼吸恢復(fù)時間(麻醉停藥至自主呼吸恢復(fù)的時間)、拔除喉罩時間(麻醉停藥至拔除喉罩的時間)及麻醉后恢復(fù)室(PACU)停留時間(入PACU到出PACU的時間)。(3)觀察并記錄兩組患者拔除喉罩后5 min時(T1)，術(shù)后2、4、6、24 h(T2、T3、T4、T5)時間點(diǎn)的視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為輕度疼痛，>3～<7分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。RSS評分標(biāo)準(zhǔn)：焦慮、躁動、煩躁為1分；安靜、合作、有定向力為2分；只對指令作出反應(yīng)為3分；入睡但對刺激反應(yīng)敏感為4分；入睡，對刺激反應(yīng)緩慢為5分；入睡不能呼喚為6分。記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)PCIA中的舒芬太尼總用量及PCA的按壓次數(shù)，術(shù)后24 h 時要求患者用百分制對鎮(zhèn)痛滿意度(0分為完全不滿意，100分為完全滿意)進(jìn)行評價。觀察并記錄兩組患者術(shù)后惡心嘔吐及呼吸抑制的發(fā)生情況，記錄術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)(肛門排氣)及導(dǎo)尿管拔除時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中失血量比較 兩組患者均未發(fā)現(xiàn)穿刺誤入血管、誤入腹腔、刺破臟器及局麻藥毒性反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中失血量比較

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛、肌松藥物使用及蘇醒指標(biāo)

a：P<0.05，與G組比較

2.2兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛、肌松藥物使用及蘇醒指標(biāo)比較 與G組比較，GQ組術(shù)中瑞芬太尼、羅庫溴銨用量減少，蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間和拔除喉罩時間及PACU停留時間縮短(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評分比較 與G組比較，GQ組術(shù)后2、4、6 、24 h VAS均明顯降低(P<0.05)，RSS組間組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；GQ組患者對鎮(zhèn)痛的滿意度明顯升高，術(shù)后24 h內(nèi)PCIA中舒芬太尼用量及PCA有效按壓和無效按壓次數(shù)均明顯減少(P<0.05)；GQ組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯下降，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間縮短，導(dǎo)尿管拔除時間提前(P<0.05)，見表3～5。

a：P<0.05，與G組比較

表4 兩組患者術(shù)后24 h PCIA舒芬太尼用量及滿意度的比較

a：P<0.05，與G組比較

表5 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生及其他指標(biāo)比較(n=30)

a：P<0.05，與 G組比較

3 討 論

腰方肌阻滯在腹部手術(shù)被證明是一種安全、可靠、有效的鎮(zhèn)痛方法，研究發(fā)現(xiàn)腰方肌阻滯的擴(kuò)散平面可以達(dá)到T4～L1[4]。此外，腰方肌阻滯對內(nèi)臟痛及切口痛都可能有效地緩解。為了驗證腰方肌阻滯在LTH多模式鎮(zhèn)痛中的作用，本研究從術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行了系統(tǒng)的觀察與比較。腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè)，后方是豎脊肌，內(nèi)前方是腰大肌，向上附著于12肋下緣的內(nèi)側(cè)半，內(nèi)側(cè)部的肌纖維向內(nèi)上連于1～4腰椎的橫突尖，向下止于髂嵴上緣的內(nèi)側(cè)半。腰方肌內(nèi)側(cè)與椎旁相鄰，前后及外側(cè)被胸腰筋膜包圍。腰方肌阻滯是在后腹壁進(jìn)行操作的阻滯，由BLANCO等[5]首次提出，當(dāng)時成功的為1例腹壁成形手術(shù)提供了鎮(zhèn)痛。隨后，腰方肌阻滯被廣泛認(rèn)識并進(jìn)一步研究和改進(jìn)。近年來，有報道腰方肌阻滯成功用于腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛，作為多模式鎮(zhèn)痛的一個重要組成部分[6-7]。根據(jù)其阻滯的路徑，腰方肌阻滯的方法目前主要有3種[5]，QL1、QL2、QL3。QL1是指采用超聲引導(dǎo)的平面內(nèi)法，局麻藥擴(kuò)散在(注射針針尖的位置)腰方肌的前外側(cè)方，相當(dāng)于一個超聲引導(dǎo)的后路的腹橫肌平面阻滯。QL2是采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)法，從側(cè)前方向后中間方向進(jìn)針，局麻藥擴(kuò)散在腰方肌的后外側(cè)方，最常用的穿刺針的位置是要到達(dá)腰筋膜間三角，位置相對表淺，有更好的超聲成像，也減少腹腔內(nèi)注射藥物或損傷腸道的風(fēng)險。 來自磁共振的研究對比，認(rèn)為QL2比QL1有更好的效果。QL3超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)法操作穿刺針穿過腰方肌，針尖位于腰方肌和腰大肌之間，將局麻藥注射于腰方肌和腰大肌之間[8]。針對不同腰方肌阻滯路徑的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究選擇了阻滯平面完善及操作簡單、安全的QL2途徑,結(jié)果顯示，GQ組患者均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，表明在LTH使用全麻復(fù)合雙側(cè)腰方肌阻滯安全可行。

目前，LTH患者的麻醉方式仍然以全麻為主。盡管腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其仍然可能引起明顯的全身應(yīng)激反應(yīng)及腹膜牽拉反應(yīng)。因此，術(shù)中難免使用大劑量的阿片類藥物來抑制傷害性刺激及應(yīng)激反應(yīng)。大劑量的阿片類藥物可能導(dǎo)致痛覺敏化、增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，可能延長患者住院時間、降低患者的滿意度而影響患者的早期康復(fù)[9]。此外，腹腔鏡手術(shù)仍需完善的肌肉松弛，以便在較低的腹內(nèi)壓下提供良好的手術(shù)野[10]，也難免使用較大劑量的肌松藥物，后者可能因肌松殘余而導(dǎo)致蘇醒延遲、延長了患者PACU停留時間[11]及可能增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險[12]。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)阻滯的技術(shù)更加成熟與安全。本研究結(jié)果顯示，與G組比較，GQ組不僅能夠減少術(shù)中阿片類藥物、肌松藥物的使用，而且縮短了患者蘇醒及尿管拔出的時間，減少了術(shù)后PACU的停留時間。

目前，PCIA仍是LTH術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法。雖然其鎮(zhèn)痛效果確切，但可能發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、加重或增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[13]。由于術(shù)后疼痛的原因包括切口痛、炎性疼痛、內(nèi)臟痛等，多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)引起廣大學(xué)者及臨床麻醉醫(yī)師的關(guān)注[14]。神經(jīng)阻滯能阻斷傷害性刺激通過腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)及交感神經(jīng)的傳入，有效防止外周和中樞敏化的形成，從而減輕腹部切口疼痛及內(nèi)臟疼痛[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但RSS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而全麻誘導(dǎo)后行雙側(cè)腰方肌阻滯的患者術(shù)后24 h阿片類藥物的使用明顯減少，且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低。此外，雙側(cè)腰方肌阻滯的患者導(dǎo)尿管的留置時間減少，腸蠕動恢復(fù)的時間縮短，促進(jìn)了早期康復(fù)。進(jìn)一步證實(shí)雙側(cè)腰方肌阻滯能夠明顯減輕LTH術(shù)后的疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)。其機(jī)制可能主要包括兩個方面：(1)外周神經(jīng)阻滯阻斷了手術(shù)時傷害刺激的傳導(dǎo)，避免了中樞神經(jīng)敏化的形成，預(yù)防了痛覺過敏及感覺異常的發(fā)生。(2)神經(jīng)阻滯可能與靜脈鎮(zhèn)痛藥物具有明確的協(xié)同作用而增強(qiáng)了靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。目前，尚不清楚雙側(cè)腰方肌阻滯感覺阻滯起效及維持作用的具體時間，有待于進(jìn)一步明確和證實(shí)。

本研究尚存在不足之處：(1)為了患者的舒適及滿意，選擇了全麻后做腰方肌阻滯，不能在清醒條件下測定感覺阻滯平面和直接判斷阻滯效果。僅根據(jù)結(jié)果間接判斷阻滯效果。(2)由于該研究的主要目的為觀察腰方肌阻滯復(fù)合全麻對LTH術(shù)后快速康復(fù)的影響，關(guān)于腰方肌阻滯的明確起效時間、阻滯平面及維持時間，尚未進(jìn)行進(jìn)一步的觀察。

綜上所述，全麻復(fù)合雙側(cè)腰方肌阻滯不僅能夠明顯減少術(shù)中阿片類及肌松藥物的使用，而且能夠增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，還能減少患者術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)，從而促進(jìn)早期康復(fù)，增加患者滿意度。但由于樣本量小，結(jié)論有一定局限性，還需大樣本進(jìn)一步驗證其安全性和有效性。