竇邦現(xiàn),李紅衛(wèi)，白晨平，李大為

腕舟骨骨折在臨床上比較常見，由于腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)對手部靈活的運(yùn)動(dòng)作用非常大，因此正確診斷及有效處理腕舟骨骨折，對于良好的預(yù)后具有重大意義[1]。但是由于腕舟骨特殊解剖結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)影響以及血供特點(diǎn)原因，在骨折后容易供血不足而發(fā)生缺血性壞死或者骨折不愈合的嚴(yán)重后果[2]。如果腕舟骨骨折不能愈合，影響了腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，不僅對患者手部活動(dòng)造成嚴(yán)重影響，甚至?xí)?dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。臨床經(jīng)過長期的研究，目前對于腕舟骨骨折的治療，主要根據(jù)骨折移位等具體傷情采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療方式，非手術(shù)治療是在對骨折進(jìn)行手法復(fù)位后采用石膏或者夾板進(jìn)行外固定，臨床治療效果比較好，但是長時(shí)間的制動(dòng)容易影響腕關(guān)節(jié)功能，而且不同石膏外固定的位置也會(huì)對治療效果產(chǎn)生影響[4-5]。既往研究[6]認(rèn)為手術(shù)治療方式可以促進(jìn)腕舟骨骨折的愈合，改善腕關(guān)節(jié)功能，包括經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位或經(jīng)皮固定術(shù)以及骨移植、關(guān)節(jié)融合等手術(shù)治療方式，在手術(shù)治療中經(jīng)皮螺釘固定術(shù)治療效果最好，腕關(guān)節(jié)鏡不僅可以更加準(zhǔn)確地判斷腕舟骨骨折情況，還可以通過鏡下施行手術(shù)而不容易破壞血供，是減少手術(shù)創(chuàng)傷提高手術(shù)治療效果比較理想的治療方式[7-8]。本研究回顧性分析鄭州市骨科醫(yī)院手外一科近兩年收治的骨折較為穩(wěn)定、可通過手法進(jìn)行復(fù)位的腕舟骨骨折資料。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)受傷至就診時(shí)間<14d；(3)骨折無移位或移位<1mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位多處骨折或者韌帶損傷；(2)骨折無法成功手法復(fù)位；(3)合并腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(4)既往腕關(guān)節(jié)受傷史及手術(shù)史。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2015年6月—2017年6月鄭州市骨科醫(yī)院手外一科收治的腕舟骨骨折31例。按照患者主觀意愿選擇治療方法，其中腕關(guān)節(jié)鏡組17例采用腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)，手法復(fù)位組14例采用手法復(fù)位石膏外固定術(shù)。兩組患者在年齡、性別、Herbert-Fisher分型[9]等一般病例資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。腕關(guān)節(jié)鏡組患者行全麻后取仰臥位，患肢外展肘關(guān)節(jié)屈曲呈90°并同時(shí)在上臂使用氣壓止血帶，消毒鋪巾，氣壓止血帶充氣施加壓力30～35kPa，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)專用牽引塔指套牽引患肢手指重量4.5～6.5IB。選用橈側(cè)及3/4、4/5入路，6U入路作為出水口，各切口長約0.5cm，插入腕關(guān)節(jié)鏡(30°鏡頭，直徑1.9～2.7mm)進(jìn)行觀察。鏡下明確腕舟骨骨折線以及骨折移位情況等傷情，并鏡下清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血塊以及軟組織嵌入等。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意后即在關(guān)節(jié)鏡下使用克氏針進(jìn)行骨折復(fù)位臨時(shí)固定，若復(fù)位不滿意則運(yùn)用手術(shù)器械輔助，并在腕關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行細(xì)微調(diào)整直到獲得滿意復(fù)位。當(dāng)腕關(guān)節(jié)鏡下及C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折對位良好，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無克氏針穿出，選擇合適長度的Herbert螺釘通過導(dǎo)向克氏針沿腕舟骨長軸進(jìn)行固定，C型臂X線機(jī)透視及腕關(guān)節(jié)鏡檢查確定骨折復(fù)位情況以及螺釘固定情況。最后腕關(guān)節(jié)鏡下觀察腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)無螺釘穿出，骨折對位良好，清理關(guān)節(jié)腔關(guān)閉手術(shù)入路。術(shù)后患肢前臂使用可塑性鋼托功能位固定，復(fù)查X線。術(shù)后第2天開始進(jìn)行指間關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，12～14d拆線，30d拆除可塑性鋼托并酌情進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。當(dāng)復(fù)查X線片示腕舟骨骨折臨床愈合即可逐漸恢復(fù)日常工作。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查X線片，后每半年復(fù)查一次并評估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

手法復(fù)位組患者均采用手法復(fù)位短臂石膏外固定法。局麻下根據(jù)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片結(jié)果進(jìn)行手法復(fù)位，石膏固定采用功能位固定，固定范圍從患肢肘橫紋下2cm處至掌橫紋及拇指指向關(guān)節(jié)處。X線片證實(shí)骨折復(fù)位較為滿意，如骨折復(fù)位效果不佳可再次嘗試手法復(fù)位，但對于手法難以復(fù)位的骨折轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。石膏固定后第2天即要求患者進(jìn)行輕度抓握活動(dòng)，2個(gè)月復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，證實(shí)骨折臨床愈合即可拆除石膏并逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)恢復(fù)性訓(xùn)練。每半年復(fù)查一次并評估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[10]評估患者治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，Mayo評分優(yōu)>90分、良80～90分、尚可65～75分、差<65分(見表2)。

表2 改良Mayo腕功能評分

4 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者在術(shù)后2周主觀疼痛感受(VAS評分[11])、治療后6個(gè)月Mayo腕關(guān)節(jié)功能情況，以及比較患者骨折愈合時(shí)間與重返工作時(shí)間之間的差異，并在末次隨診時(shí)比較兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 隨訪結(jié)果

所有患者均門診隨訪10～24個(gè)月，腕關(guān)節(jié)鏡組平均隨訪(14.9±4.9)個(gè)月，手法復(fù)位組(15.3±5.0)個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均骨折愈合，無延遲愈合以及不愈合等情況，愈合率100.00%。

2 患者治療前后Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分比較

治療后6個(gè)月后腕關(guān)節(jié)鏡組Mayo評分優(yōu)14例，良2例，尚可1例；手法復(fù)位組優(yōu)11例，良4例，可2例。兩組患者在治療后6個(gè)月后Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分各維度包括疼痛程度、工作情況、活動(dòng)范圍、握力以及總分均有明顯的提高(P<0.05)，腕關(guān)節(jié)鏡組治療后的評分均明顯優(yōu)于手法復(fù)位組(P<0.05)。見表3。

3 患者治療后2周VAS評分比較

在治療后2周VAS患者評價(jià)主觀疼痛感受，兩組患者VAS評分均有明顯降低(P<0.05)，而且腕關(guān)節(jié)鏡組VAS評分明顯低于手法復(fù)位組(P<0.05)。見表4。

4 患者骨折愈合時(shí)間以及返回工作時(shí)間比較

腕關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時(shí)間以及返回工作時(shí)間均要少于手法復(fù)位組(P<0.05)。見表5。

5 患者末次隨診患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

患者末次隨診測試患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，腕關(guān)節(jié)鏡組患側(cè)與健側(cè)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯差異(P>0.05)，手法復(fù)位組患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯低于其健側(cè)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度(P<0.05)。腕關(guān)節(jié)鏡組患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于手法復(fù)位組(P<0.05)。見表6。

表3 患者M(jìn)ayo腕關(guān)節(jié)功能評分比較

與同組治療前評分相比：*P<0.05；與手法復(fù)位組治療后評分相比：#P<0.05；與手術(shù)復(fù)位組治療前評分相比：△P>0.05

表4 患者手術(shù)前與手術(shù)后2周VAS評分比較

表5 患者骨折愈合時(shí)間以及返回工作時(shí)間比較(周，

表6 患者末次隨診患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與同組健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度相比：*P<0.05；與同組健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度相比：#P>0.05；與手法復(fù)位組患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度相比：△P<0.05；與手法復(fù)位組健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度相比：□P>0.05

討 論

腕舟骨因?yàn)樘厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu)，在腕部骨折中最容易發(fā)生，占腕部骨折的82%[12]。腕部活動(dòng)性非常強(qiáng)，良好的腕部運(yùn)動(dòng)靈活性對于人們?nèi)粘Ｉ罘浅Ｖ匾?，但是腕部的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，腕舟骨骨折的愈合情況對于腕關(guān)節(jié)功能影響非常大，因此提高腕舟骨骨折愈合率以及盡量恢復(fù)患肢腕關(guān)節(jié)功能十分重要[13]。臨床上對于腕舟骨骨折的治療方法有很多，過去對于較為穩(wěn)定、移位較小的骨折一般采用手法復(fù)位石膏外固定治療，對于手法復(fù)位難度大骨折移位大的骨折通常采用手術(shù)治療[14]。前者治療較為保守，血供影響小，但是外固定時(shí)間較長，容易影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而且既往研究發(fā)現(xiàn)使用石膏外固定的患者延遲愈合發(fā)生率較高，而后者手術(shù)治療包括經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位或經(jīng)皮固定術(shù)以及骨移植、關(guān)節(jié)融合等手術(shù)方式[15-16]。既往臨床研究[17]認(rèn)為切開復(fù)位對血供影響比較大且容易損傷韌帶、神經(jīng)等組織，目前已經(jīng)較少使用。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，腕關(guān)節(jié)鏡在腕部骨折中運(yùn)用越來越廣泛，目前認(rèn)為腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘固定術(shù)是腕舟骨骨折治療中比較好的一種方式，許多臨床研究都對此術(shù)式的治療效果進(jìn)行了報(bào)道，臨床應(yīng)用效果較好[18-19]。

本研究回顧分析近兩年來鄭州市骨科醫(yī)院手外一科收治的腕舟骨骨折患者31例，腕關(guān)節(jié)鏡組17例采用腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)復(fù)位組14例采用手法復(fù)位石膏外固定術(shù)。所有患者均隨訪10～24個(gè)月，腕關(guān)節(jié)鏡組平均隨訪(14.9±4.9)個(gè)月，手術(shù)復(fù)位組(15.3±5.0)個(gè)月，兩組患者均骨折愈合，無延遲愈合以及不愈合等情況，愈合率100%。在治療后2周VAS患者評價(jià)主觀疼痛感受，兩組患者VAS評分均有明顯降低(P<0.05)，而且腕關(guān)節(jié)鏡組VAS評分要明顯低于手術(shù)復(fù)位組(P<0.05)，可能是因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)鏡組使用內(nèi)固定提高了關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性從而減輕了疼痛。治療6個(gè)月后Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分比較兩組患者腕關(guān)節(jié)功能，腕關(guān)節(jié)鏡組Mayo評分優(yōu)14例，良2例，尚可1例；手術(shù)復(fù)位組優(yōu)8例，良4例，尚可2例，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分各維度包括疼痛程度、工作情況、活動(dòng)范圍、握力以及總分均有明顯的提高(P<0.05)，腕關(guān)節(jié)鏡組治療后的評分均明顯優(yōu)于手術(shù)復(fù)位組(P<0.05)。腕關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時(shí)間以及返回工作時(shí)間均要短于手術(shù)復(fù)位組(P<0.05)，與既往研究結(jié)果基本相符[20-21]。患者在末次隨診時(shí)腕關(guān)節(jié)鏡組患側(cè)與健側(cè)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而手術(shù)復(fù)位組患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度還是要低于其健側(cè)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度(P<0.05)，同時(shí)腕關(guān)節(jié)鏡組患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于手術(shù)復(fù)位組(P<0.05)。該結(jié)果說明腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘固定術(shù)治療效果比較好，不僅縮短患者重返正常工作生活的時(shí)間還可以提高腕關(guān)節(jié)恢復(fù)的效果，但是既往研究[22-23]發(fā)現(xiàn)石膏外固定的治療效果與其外固定位置有關(guān)，而且腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘固定術(shù)的治療效果也與手術(shù)入路有關(guān)，因此是否本研究結(jié)果受此影響還不得而知，在下一步研究中要排除此影響。但是從本研究結(jié)果中還是可以看出腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘固定術(shù)的優(yōu)越性，其治療效果是比較確切的，腕關(guān)節(jié)鏡下不僅可以清楚地觀察到骨折線以及復(fù)位情況，而且可以觀察腕關(guān)節(jié)腔的具體情況尤其是有無韌帶、神經(jīng)等組織損傷，關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定后遺癥較少。特別是Herbert螺釘穩(wěn)定的固定不僅減輕疼痛減少患肢固定時(shí)間有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性鍛煉，還縮短愈合時(shí)間和重返正常生活的時(shí)間。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘固定術(shù)治療腕舟骨骨折效果較好，雖然臨床大范圍使用存在一定難度，但仍不失為一種較為優(yōu)越的微創(chuàng)治療技術(shù)，其縮短愈合時(shí)間以及重返工作時(shí)間非常明顯，愈合率高，值得推廣使用。