湯偉偉，朱 利，黃美華，劉凱麗，萬(wàn)貴平*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，南京 210028）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）相關(guān)性不孕患者行體外受精－胚胎移植（IVF-ET）時(shí)，60%～70%的妊娠失敗歸因于子宮內(nèi)膜容受性的降低，可見子宮內(nèi)膜容受性下降是導(dǎo)致EMT相關(guān)性不孕的重要原因[1-2]。補(bǔ)腎活血湯是楊桂云教授所擬的經(jīng)驗(yàn)方，可以有效提高子宮內(nèi)膜容受性[3]，但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步探究。本研究通過(guò)觀察子宮內(nèi)膜容受性重要標(biāo)志物IL-6和LIF在宮腔沖洗液中水平變化，探討補(bǔ)腎活血湯在改善子宮內(nèi)膜容受性方面的調(diào)節(jié)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月－2017年2月在我院婦科就診經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合檢查確診為內(nèi)膜結(jié)構(gòu)無(wú)異常改變的腎虛血瘀型EMT相關(guān)性不孕患者50例病例作為研究對(duì)象，平均年齡（29.70±4.86）歲。

1.2 治療方法 給藥方法：術(shù)后非月經(jīng)期予以補(bǔ)腎活血湯口服治療。方藥組成：菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，山藥15 g，柴胡6 g，白芍15 g，生地黃10 g。水煎湯劑，1劑/d，早晚分服，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 采用高分辨率經(jīng)陰道超聲經(jīng)子宮矢狀切面測(cè)定著床口期（月經(jīng)周期第20～24天或排卵后第6～8天）雙層子宮內(nèi)膜厚度；超聲下子宮內(nèi)膜形態(tài)分型包括A型、B型、C型；應(yīng)用彩色多普勒測(cè)定子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）[4]。宮腔沖洗液的收集于補(bǔ)腎活血湯治療前和治療后3個(gè)月著床口期進(jìn)行。常規(guī)消毒外陰后，用生理鹽水沖洗陰道，紗布吸凈陰道內(nèi)的液體，將三腔管輕輕插入宮腔內(nèi)，緩慢注入生理鹽水3 mL，30 s后收集宮腔沖洗液，共3次。標(biāo)本3 500 r 離心15 min，取上清- 20 ℃冰箱保存待測(cè)[5]。采用ELISA雙抗體夾心法測(cè)定宮腔沖洗液中IL-6與LIF的水平，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)分型及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較 見表1。

表 1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)分型及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的比較（±s，n = 50）

表 1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)分型及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的比較（±s，n = 50）

注：與治療前比較，# P＜0.05

組 別 子宮內(nèi)膜厚度/mm 內(nèi)膜類型/% 血流參數(shù)A型 B型 C型 RI PI治療前 7.47±1.23 10 22 68 0.84±0.04 2.48±0.44治療后 10.76±1.24# 46# 32# 22# 0.56±0.14# 1.15±0.42#

2.2 治療前后宮腔沖洗液中LIF表達(dá)情況 補(bǔ)腎活血湯治療后宮腔沖洗液中LIF為（41.32±9.46）pg/mL，高于治療前的（22.13±6.45）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 治療前后宮腔沖洗液中IL-6表達(dá)情況 補(bǔ)腎活血湯治療后宮腔沖洗液中IL-6為（110.51±98.35）pg/mL，高于治療前的（7.58±4.78）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）不同程度改變了患者子宮內(nèi)膜正?；蛘{(diào)控、甾體類激素水平、子宮內(nèi)膜容受性的生物標(biāo)志物水平、免疫功能以及子宮內(nèi)膜微血管密度，導(dǎo)致EMT患者子宮內(nèi)膜容受性下降，這可能是EMT相關(guān)性不孕的主要病因[6-8]。

補(bǔ)腎活血湯是治療EMT相關(guān)性不孕的經(jīng)驗(yàn)方，可以有效改善EMT相關(guān)性不孕患者腹腔微環(huán)境，達(dá)到促進(jìn)受孕的作用[9]。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯可以適當(dāng)增加子宮內(nèi)膜厚度，提高A型內(nèi)膜的比例，降低子宮動(dòng)脈RI、PI值，改善EMT相關(guān)性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性。進(jìn)一步研究[3]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯通過(guò)增加子宮內(nèi)膜中VEGF的表達(dá)，有效促進(jìn)血管新生，改善子宮內(nèi)膜容受性。中醫(yī)藥并非像西藥一樣靶向治療，中醫(yī)治療注重整體觀念，補(bǔ)腎中藥對(duì)女性生殖軸有多水平、多靶器官的調(diào)節(jié)作用，可從整體上調(diào)控機(jī)體的內(nèi)分泌環(huán)境，改善內(nèi)膜血流狀況及局部微環(huán)境。補(bǔ)腎活血湯的調(diào)控也不單單是一個(gè)基因的調(diào)控，而應(yīng)是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)[10-12]，為此我們對(duì)補(bǔ)腎活血湯改善EMT相關(guān)性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制進(jìn)行了深入研究。

IL-6具有廣泛的免疫調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)細(xì)胞增殖、黏附、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子合成，同時(shí)也是炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)記物，刺激炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，參與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)[13]。研究[14]證實(shí)，不明原因不孕女性的子宮內(nèi)膜IL-6水平降低。張煒等[15]研究發(fā)現(xiàn)給孕早期小鼠腹腔注射不同劑量的IL-6對(duì)小鼠子宮內(nèi)膜中LIF mRNA及蛋白水平均有顯著上調(diào)作用，該作用呈劑量依賴性，鑒于IL-6的生物學(xué)特性及其在胚泡著床過(guò)程中的特異表達(dá)，它可能通過(guò)旁（自）分泌作用調(diào)節(jié)LIF表達(dá)。

LIF是影響子宮內(nèi)膜容受性的最為關(guān)鍵的細(xì)胞因子之一，它是IL-6家族的一個(gè)多效性細(xì)胞因子，與IL-6擁有共同的受體亞基gp130，LIF和IL-6有許多相同的生物學(xué)功能[16]。著床口期及孕早期子宮內(nèi)膜LIF的表達(dá)顯著增加。LIF基因敲除雌鼠能夠排卵，受精，受精卵能夠正常分裂發(fā)育，但在著床口期子宮內(nèi)膜無(wú)蛻膜反應(yīng)且受精卵游離于子宮腔內(nèi)不能著床，而將該受精卵移植到有LIF基因表達(dá)的雌鼠子宮內(nèi)，則受精卵著床并能發(fā)育至足月，可見LIF對(duì)胚胎著床是必需的[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜中形成的胞突分泌含有LIF的小泡到宮腔，同時(shí)胚胎分泌LIF的配體（LIFR），LIF與LIFR相結(jié)合促進(jìn)胚胎著床。

目前臨床缺乏有效的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的方法。超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)存在陽(yáng)性預(yù)測(cè)率低的缺陷[4]。子宮內(nèi)膜活檢雖然預(yù)測(cè)陽(yáng)性率高，但屬創(chuàng)傷性操作，臨床開展受限[19]。對(duì)宮腔沖洗液中子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志性細(xì)胞因子的檢測(cè)有效解決了該問(wèn)題，既與子宮內(nèi)膜活檢一樣反映了宮腔微環(huán)境的狀態(tài)，又屬微創(chuàng)操作。

本研究通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及ELISA測(cè)定治療前后著床口期子宮內(nèi)膜厚度、類型、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)及宮腔沖洗液中IL-6與LIF的水平，進(jìn)一步評(píng)價(jià)補(bǔ)腎活血湯改善EMT相關(guān)性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制。本研究顯示，補(bǔ)腎活血湯可以增加子宮內(nèi)膜厚度、提高A型子宮內(nèi)膜的比率、降低子宮動(dòng)脈血流參數(shù)RI值和PI值、增強(qiáng)宮腔沖洗液中IL-6與LIF表達(dá)水平，進(jìn)一步證實(shí)了補(bǔ)腎活血湯對(duì)提高子宮內(nèi)膜容受性的臨床應(yīng)用價(jià)值。