趙安琪 劉博 張祎 畢競韜 段金萍 劉剛

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)，是一種臨床常見的眩暈疾病，約占眩暈類型的25%；通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢[1]。BPPV一般不伴聽力下降，在2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會BPPV診療指南中，聽力測試被描述為“不推薦”，但在2017新版指南中刪除了這一“不推薦”[2]，可見聽力測試在BPPV診療中的地位正在發(fā)生改變。本研究通過對BPPV患者進行純音聽閾測試，評估其聽力情況，探討聽力測試在BPPV診斷及鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入2016年9月至2018年6月間在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院診斷為BPPV的患者212例，其中男76例，女136例，年齡19～82歲，平均55.90±14.25歲，均為單側(cè)BPPV；其中前半規(guī)管BPPV 8例，后半規(guī)管BPPV 130例，外半規(guī)管BPPV 68例，混合型BPPV 6例。依據(jù)年齡分為老年組93例(≥60歲，平均68.26±6.46歲)和中青年組119例(<60歲，平均46.24±10.78歲)；依據(jù)主訴分為主訴有聽力損失組61例和主訴無聽力損失組151例，61例主訴有聽力損失患者中，25例聽力損失與BPPV約同時發(fā)生(其中15例既同時發(fā)生又發(fā)生在同側(cè))，28例聽力損失在BPPV之前發(fā)生，2例聽力損失在BPPV之后發(fā)生，6例不確定。

納入標準：因頭暈或眩暈就診，依據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會BPPV診斷標準[3]確診為BPPV。排除標準：①嚴重心腦血管疾病者；②有癲癇病史者；③嚴重血壓異常者；④嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者；⑤高熱及急性傳染病者；⑥頭部、耳部重大外傷史者；⑦認知障礙者；⑧不能配合檢查者；⑨有引起聽力損失的外中耳病變者。

1.2研究方法 ①所有患者均接受詳細的病史詢問，包括眩暈發(fā)作情況、既往史(尤其是相關(guān)的耳科疾史、耳毒性藥物應用史、外傷史)、家族史，并進行常規(guī)耳科檢查。②所有患者均行純音聽閾測試，所有頻率(0.25、0.5、1、2、4、8 kHz)純音聽閾均≤25 dB HL定義為正常聽力；2 000 Hz(含)以上頻率聽力下降，至少4 000、8 000 Hz處聽力損失>25 dB HL定義為高頻聽力下降。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)數(shù)據(jù)行卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1純音聽閾測試結(jié)果 212例BPPV患者中，聽力正常者79例(37.26%,79/212)，聽力損失者133例(62.74%,133/212)，其中高頻聽力損失者68例，占聽力損失者的51.13%(68/133)。133例聽力損失者中，老年組85例(63.91%，85/133)，中青年組48例(36.09%，48/133)，前者高于后者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表1)。

2.2133例聽力損失患者聽力損失與BPPV側(cè)別的關(guān)系 133例聽力損失患者中，主訴有聽力損失組61例(45.86%，61/133)，雙耳聽力下降27例，單耳聽力下降34例；這34例中同側(cè)BPPV 25例(73.53%)，對側(cè)BPPV 9例(26.47%)；主訴無聽力損失者72例，其中雙耳聽力下降65例，單耳聽力下降7例，這7例中同側(cè)BPPV 5例，對側(cè)BPPV 2例；而65例雙耳聽力下降者中，根據(jù)兩耳0.5、1、2、4 kHz 4個頻率聽閾平均值，雙耳聽力損失程度一致者12例，聽力損失較重耳與BPPV同側(cè)32例，對側(cè)21例。

表1 老年組與中青年組聽力正常與異常例數(shù)比較(例)

2.3不同類型BPPV患者的聽力測試結(jié)果 212例BPPV患者的分型見表2，可見四種BPPV類型聽力損失發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.963)(表2)。

表2 不同半規(guī)管BPPV患者聽力正常與聽力損失例數(shù)比較(例)

3 討論

純音聽閾測試是臨床聽覺功能評估、疾病診斷與治療以及制訂聽覺功能康復方案的依據(jù)之一[4]。純音聽閾測試可以發(fā)現(xiàn)很多自身并未察覺聽力損失的患者，在BPPV與其他疾病的鑒別診斷等方面起著重要作用。本研究純音聽閾檢測出有聽力損失的133例BPPV患者中，61例患者就診時主訴有聽力下降，而72例患者主訴無聽力下降，分析其原因可能有以下幾個方面：①聽力損失程度較輕；②聽力損失未影響到言語頻率；③眩暈癥狀較重，掩蓋了聽力損失癥狀。因本研究主要關(guān)注BPPV患者是否存在聽力損失，故對其聽損程度并不做統(tǒng)計。

BPPV是一種以反復發(fā)作位置性眩暈為特征的內(nèi)耳疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，大部分BPPV沒有確切的病因，稱為原發(fā)性BPPV或特發(fā)性BPPV； 3%～25.2%的BPPV與頭部外傷、手術(shù)、突發(fā)性聾、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等致病因素相關(guān)，稱為繼發(fā)性BPPV[5，6]。張祎等[7]報道BPPV患者聽力損失的發(fā)生率為30.9%，而本研究中BPPV患者聽力損失發(fā)生率為62.74%，明顯較高，分析原因可能有兩點：第一，兩項研究中對聽力正常的定義不同，張祎等以測試耳0.5、1、2、4 kHz 4個頻率聽閾平均值≤25 dB HL為聽力正常，而本研究以測試耳所有頻率均≤25 dB HL為聽力正常[8]；第二，由于BPPV以老年患者居多，故本研究中患者年齡偏大，平均年齡為55.90±14.25歲，而聽力損失的發(fā)生率會隨著年齡的增大而增加，并首先引起高頻聽力損失[9]。

本研究中BPPV患者聽力損失的發(fā)生率達62.74%，其中中青年組聽力損失的發(fā)生率高達36.09%，且大多數(shù)BPPV發(fā)生在聽力較差耳，提示除了年齡和噪聲等因素外，尚需考慮到其他與聽力損失相關(guān)的因素。眾所周知，多種疾病可同時伴有BPPV與聽力下降，2017年新版美國耳鼻咽喉頭頸外科學會BPPV診療指南列出BPPV最常見的鑒別診斷[2](表3)，明確指出需要與BPPV鑒別的疾病，因為它們的自然史、治療和潛在的后遺癥與BPPV有顯著的不同，但又有相似之處。由于耳蝸與前庭在解剖上毗鄰，易受一些共同因素的影響，如：血管栓塞、內(nèi)耳灌注不足、病毒感染、內(nèi)耳免疫損傷和出血等[10，11]，因此，對任何沒有明顯表現(xiàn)出單一前庭癥狀的患者，臨床醫(yī)生必須考慮存在兩種以上前庭障礙的可能性。本研究結(jié)果顯示61例主訴有聽力損失的患者中，25例患者聽力下降與BPPV同時發(fā)生，25例BPPV發(fā)生在聽力損失同側(cè)，其中15例患者聽力損失與BPPV既同時發(fā)生又發(fā)生在同側(cè)；主訴無聽力損失組中，單耳聽力損失者有5例BPPV發(fā)生在同側(cè)，雙耳聽力損失者有32例BPPV發(fā)生在聽力損失較重耳，這部分患者的BPPV可能與聽力損失之間存在相關(guān)性或繼發(fā)于其他內(nèi)耳疾病，所以在BPPV疾病的診治中應關(guān)注眩暈與耳聾的整體性，重視聽力測試及BPPV的鑒別診斷。

突聾作為一種常見內(nèi)耳病，可同時發(fā)生BPPV與聽力下降，據(jù)文獻報道5.4%～17.4%[12]的突發(fā)性聾患者可合并BPPV。突聾伴眩暈患者由于內(nèi)耳循環(huán)障礙或病毒感染導致球囊和/或橢圓囊功能障礙，使耳石代謝異常而脫落導致BPPV[13]；且有研究表明突發(fā)性聾并發(fā)BPPV預示著迷路廣泛嚴重受損，聽力預后相對較差[10,14]。梅尼埃病(MD)也是繼發(fā)性BPPV的發(fā)病原因之一，文獻報道，BPPV中MD患者所占比例為0.5%～39%[5,15]；研究認為，MD患者在病程中由于膜迷路的反復積水破裂而損傷到囊斑，從而引起耳石脫落，過多的耳石碎片進入半規(guī)管而引發(fā)BPPV[16]；因此，伴有BPPV的突聾、梅尼埃病等內(nèi)耳疾病的患者可同時發(fā)生BPPV和聽力下降。此外還有很多內(nèi)耳疾病需與BPPV相鑒別，且不能忽視聽力損失在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性。因此，在BPPV的診治中應當時刻重視鑒別診斷，尋找BPPV患者聽力損失的原因，關(guān)注合并疾病對BPPV發(fā)生、發(fā)展、治療的影響，及時發(fā)現(xiàn)BPPV可能并存的疾病并采取針對性的措施，以改善患者預后，提高生活質(zhì)量。

表3 BPPV的鑒別診斷[2]

BPPV有一定自限性，且大部分情況下位置性檢查可以快捷、準確的診斷BPPV，并通過耳石復位達到良好的眩暈治療效果。但需要注意的是，仍有一部分BPPV原因復雜且易復發(fā)，可能合并有其他內(nèi)耳病未被發(fā)現(xiàn)。多版指南均提到了BPPV患者應行聽力學檢查。純音聽閾測試作為一種準確、便捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)的檢查方法，有助于BPPV及其他眩暈疾病的鑒別診斷，有助于全面分析病情，盡早發(fā)現(xiàn)危險因素，從而達到個體化綜合診治的目的。因此，建議在BPPV及其他眩暈疾病的診斷和鑒別診斷中建議進行純音聽閾測試，并據(jù)此安排進一步的檢查或采取適當?shù)母深A措施。