焦 強(qiáng) 李學(xué)鋒 武 欣 王清霖 沙 斐 曹 娟 柴 政

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血管外科，北京 100102)

腔靜脈濾器置入有效降低了致命性肺栓塞的發(fā)生率[1]。隨著腔靜脈濾器的廣泛使用，其長(zhǎng)期留置體內(nèi)的并發(fā)癥也受到血管外科醫(yī)生的關(guān)注。在規(guī)定時(shí)期內(nèi)將可回收腔靜脈濾器及時(shí)取出可避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)致的并發(fā)癥[2]?；厥侦o脈濾器通常采用鵝頸抓捕器取出法，但對(duì)于濾器遠(yuǎn)端貼附靜脈壁或?yàn)V器整體傾斜等情況，會(huì)增加取出的難度。我科2015年1月～2017年10月應(yīng)用一次性活檢鉗聯(lián)合可調(diào)彎鞘成功回收腔靜脈濾器39例，安全，可靠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男24例，女15例。年齡26～81歲，平均52.6歲。腔靜脈濾器置入原因：左髂股靜脈血栓30例，右髂股靜脈血栓9例。合并肺動(dòng)脈栓塞18例。置入腔靜脈濾器種類(lèi)：先健Aegisy濾器28例，強(qiáng)生Optease濾器6例，庫(kù)克Günther Tulip可回收濾器5例。濾器留置時(shí)間22～42 d，平均27.5 d。均經(jīng)正規(guī)抗凝治療，下肢血栓和肺栓塞均緩解。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)介入學(xué)組推薦的腔靜脈濾器置入和取出規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)[2]，術(shù)前常規(guī)行下肢深靜脈及下腔靜脈彩超檢查，確定下腔靜脈內(nèi)無(wú)血栓形成，行立位腹平片檢查，評(píng)估濾器有無(wú)移位、傾斜等，本組濾器貼壁1例，濾器傾斜12例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)置入腔靜脈濾器3～6周；患者積極要求取出；濾器傾斜。

1.2 方法

1.2.1 介入材料 中國(guó)先健科技(深圳)有限公司生產(chǎn)的Fustar可調(diào)彎鞘[國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3771281號(hào)]，為可雙向調(diào)節(jié)頭端彎曲度的鞘管組件，管徑10F，管鞘有效長(zhǎng)度550 mm；中國(guó)安瑞醫(yī)療器械(杭州)有限公司一次性活組織取樣鉗[AMHBFE 2.4×1600 mm，浙食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2220779號(hào)]；美國(guó)美敦力5F血管鞘(國(guó)械注進(jìn)20153771153)，日本泰爾茂導(dǎo)絲0.035英寸×153 cm(國(guó)械注進(jìn)20153772566)。

1.2.2 手術(shù)方法 均在導(dǎo)管室行經(jīng)健側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈(取庫(kù)克Günther Tulip濾器)入路行取出術(shù)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，用Seldinger法穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈成功，置入5F血管鞘，靜脈推注普通肝素(1.0 mg/kg)，在飛利浦FD-20大平板數(shù)字減影血管造影(DSA)系統(tǒng)下，經(jīng)鞘管行下腔靜脈、肺動(dòng)脈造影，觀察下腔靜脈通暢情況及濾器位置、形態(tài)，并再次排除濾器周?chē)?、肺?dòng)脈和下腔靜脈血栓。

造影后，用泰爾茂導(dǎo)絲交換鞘管，退出5F血管鞘，分別置入可調(diào)彎鞘及一次性活組織取樣鉗于濾器回收鉤附近。①通過(guò)正位、左前斜45°或側(cè)位透視確定腔靜脈濾器回收鉤位置，通過(guò)合理操控可調(diào)彎鞘手柄，使可調(diào)彎鞘前端鞘口達(dá)到理想角度，使活檢鉗遠(yuǎn)端觸碰到濾器回收鉤。②再次確認(rèn)活檢鉗碰觸回收鉤的感覺(jué)后，在透視下張開(kāi)活檢鉗抓臂并向前送出活檢鉗，同時(shí)助手操作活檢鉗抓住濾器回收鉤。③牢固抓住回收鉤后，調(diào)整彎鞘手柄，將可調(diào)彎鞘的彎曲角度恢復(fù)為零度，以減少回收時(shí)的阻力，再緩慢向前推送鞘管將濾器收入可調(diào)彎鞘內(nèi)。④固定可調(diào)彎鞘管，在鞘管內(nèi)持續(xù)回撤活檢鉗直至濾器被拔出鞘管。檢查取出濾器完整無(wú)損后，后退可調(diào)彎鞘至第5腰椎上緣，經(jīng)可調(diào)彎鞘行下腔靜脈造影，確定下腔靜脈管壁光滑，血液回流通暢且無(wú)造影劑外溢后，拔出可調(diào)彎鞘，穿刺處壓迫止血并加壓包扎。

術(shù)后根據(jù)血栓的具體情況，繼續(xù)抗凝治療，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及下肢靜脈彩超，觀察下肢深靜脈血栓形成的轉(zhuǎn)歸[3]。

2 結(jié)果

本組39例均采用活檢鉗聯(lián)合可調(diào)彎鞘成功回收腔靜脈濾器。術(shù)中濾器回收鉤貼壁1例(圖1，為先健Aegisy濾器)，濾器傾斜12例(圖2，先健Aegisy濾器6例，庫(kù)克Günther Tulip濾器4例，強(qiáng)生Optease濾器2例)。39例濾器取出后造影顯示下腔靜脈管壁均光滑，血液回流通暢，無(wú)造影劑外滲；所取出濾器形態(tài)均正常，無(wú)斷裂、變形(圖3)。以DSA系統(tǒng)射線(xiàn)曝光時(shí)間記錄為準(zhǔn)，透視下抓取濾器的操作時(shí)間為1分8秒～12分57秒，平均5分58秒。無(wú)血管損傷大出血、后腹膜血腫、肺動(dòng)脈栓塞、濾器折損斷裂、穿刺處血腫及出血等并發(fā)癥，無(wú)圍術(shù)期死亡。

39例術(shù)后門(mén)診隨訪6～28個(gè)月，平均12個(gè)月，均無(wú)下腔靜脈損傷的并發(fā)癥。

圖1 DSA示濾器貼壁 圖2 DSA示濾器傾斜 圖3 取出濾器形態(tài)均正常，無(wú)斷裂、變形

3 討論

近年來(lái)，隨著腔靜脈濾器的不斷發(fā)展，特別是隨著臨時(shí)濾器、可回收濾器及可轉(zhuǎn)換濾器的出現(xiàn)，可回收濾器已經(jīng)成為預(yù)防靜脈血栓栓塞并發(fā)癥的有效手段而廣泛應(yīng)用[4]。腔靜脈濾器也具有許多公認(rèn)的并發(fā)癥，包括下腔靜脈血栓形成和閉塞[5,6]。Usoh等[7]的研究顯示，Greenfield濾器(Boston Scientific)的癥狀性下腔靜脈閉塞率為0%～12%，TrapEase濾器(Cordis)為2.4%～8.3%。濾器穿透靜脈壁引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腹部疼痛或背痛[8]，對(duì)相鄰腸道的損傷如十二指腸瘺，主動(dòng)脈壁穿透造成假性動(dòng)脈瘤或引起大出血[8]以及腰椎骨關(guān)節(jié)炎等[9]。盡管超過(guò)85%的濾器最初是臨時(shí)使用，但大約2/3的可回收濾器未被及時(shí)回收[10]?；谶@些原因，美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)2014年發(fā)布了安全警告[11]，建議在臨床上適當(dāng)時(shí)盡快移除腔靜脈濾器，并要求置入醫(yī)生負(fù)責(zé)持續(xù)隨訪放置可回收腔靜脈濾器者。盡管大多數(shù)腔靜脈濾器可以采用標(biāo)準(zhǔn)的鵝頸抓捕器圈套鉤端法移除，但是在某些特殊情況下使用傳統(tǒng)技術(shù)取出濾器非常困難，最常見(jiàn)的原因包括濾器嚴(yán)重傾斜或移位、濾器回收鉤嵌入下腔靜脈壁中和濾器斷裂等，都會(huì)降低回收濾器的成功率。在取出貼壁腔靜脈濾器的方法中，如硬導(dǎo)絲輔助鵝頸抓捕器圈套鉤端法[12]和指引導(dǎo)管輔助回收[13]等回收技術(shù)，均需事先用外力將貼壁的濾器回收鉤與靜脈壁分離，再行圈套取出，這個(gè)過(guò)程有分離和圈套兩個(gè)步驟，需要使用兩種器械，增加了操作的難度和成本。本活檢鉗聯(lián)合可調(diào)彎鞘法，在可調(diào)彎鞘協(xié)助下將活檢鉗直接對(duì)準(zhǔn)回收鉤并抓牢，向前推送鞘管即可回收。本法相對(duì)上述方法而言，使用器械少，操作簡(jiǎn)單。

我們采用活檢鉗聯(lián)合可調(diào)彎鞘進(jìn)行腔靜脈濾器回收，39例全部回收成功，其中濾器貼壁1例，濾器傾斜12例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。該回收方法的技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：①能夠做到精準(zhǔn)抓捕?？烧{(diào)彎鞘可以在腔靜脈橫斷面的范圍內(nèi)任意位置對(duì)準(zhǔn)濾器回收鉤，活檢鉗均能準(zhǔn)確牢固地捕獲濾器的回收鉤。②剛性抓捕方便回收。剛性的活檢鉗捕獲濾器的回收鉤后，濾器與活檢鉗成為一個(gè)剛性整體為后面鞘管的推送提供了穩(wěn)定的支撐力，更便于安全回收，減少了濾器在回收過(guò)程中因過(guò)度移動(dòng)而造成靜脈壁的損傷。

綜上所述，采用一次性活檢鉗聯(lián)合可調(diào)彎鞘進(jìn)行腔靜脈濾器回收具有精確、安全、可行的特點(diǎn)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。