胡凱峰 夏亞斌 許 力 黃曉旭 金 巖 張 強(qiáng) 郭 建 楊 晨

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241001)

腹腔鏡技術(shù)在近端胃癌中的應(yīng)用已日漸成熟[1]，但腫瘤切除后的消化道重建吻合仍然存在諸多難題，特別是肥胖患者腔鏡下食管殘端抵釘座置入是技術(shù)上的難點(diǎn)[2,3]。2009年Omori等[4]報(bào)道一種吻合器抵釘座置入方法，取名反穿刺技術(shù)(reverse puncture device)。2015年1月～2016年6月，我們對(duì)32例胃食管交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)采用反穿刺技術(shù)行食管-殘胃吻合(6例)或食管-空腸吻合(26例)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男21例，女11例。年齡43～78歲，平均62歲。2例無(wú)癥狀行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，30例有臨床癥狀，包括上腹部脹痛不適23例，黑便9例，消化不良癥狀18例。均行上消化道鋇餐及胃鏡檢查，病灶直徑1.5～4.0 cm，病理證實(shí)為食管胃交界處腺癌，其中賁門(mén)癌17例，賁門(mén)下癌15例。根據(jù)胃鏡及全腹增強(qiáng)CT結(jié)果，按照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第7版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期3例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例。其中5例Ⅲ期患者經(jīng)多學(xué)科討論(MDT)后，行3周期FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+四氫葉酸)方案新輔助化療，再次行增強(qiáng)CT檢查，原發(fā)灶及周邊淋巴結(jié)均縮小，其中2例降至Ⅱ期。均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其他臟器無(wú)嚴(yán)重功能障礙。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理、上消化道鋇餐及全腹部增強(qiáng)CT診斷為食管胃交界處腺癌，無(wú)手術(shù)禁忌，適合行腔鏡手術(shù)根治和D2淋巴結(jié)清掃。

1.2 方法

手術(shù)均由本團(tuán)隊(duì)完成，采用腔鏡輔助下胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)并行規(guī)范淋巴結(jié)清掃，手術(shù)操作流程依據(jù)日本胃癌指南2014年第4版[5]，具體步驟(圖1)：平臥分腿位，氣管插管全身麻醉，臍下10 mm切口，穿刺針建立氣腹及觀察孔，左腋前線肋骨下緣2 cm處置入12 mm trocar作為主操作孔，左鎖骨中線平臍上2 cm置入5 mm trocar為牽引孔，對(duì)應(yīng)位置的右側(cè)置入2個(gè)5 mm trocar作為輔助操作孔。腹腔鏡下充分游離胃、食管后，上腹正中做4～5 cm切口，置入25 mm管狀吻合器(Ethicon或Medtronic公司)抵釘座，并預(yù)先在抵釘座后方穿入一根1-0絲線，在腫瘤上方食管下段用超聲刀或電鉤縱行切開(kāi)前壁2 cm，退出胃管，助手對(duì)牽食管切口，術(shù)者用Hem-o-lok鉗夾持抵釘座，腔鏡血管鉗輔助，緩慢確切置入抵釘座。助手橫向牽拉抵釘座尾端絲線，保留絲線穿出處0.3～0.5 cm食管缺口，用60 mm腔鏡切割閉合器(Ethicon或Medtronic公司)離斷食管，縱行牽拉絲線將抵釘座從預(yù)留缺口牽出，置入自制切口保護(hù)套，取出胃標(biāo)本。游離遠(yuǎn)端胃(空腸襻)，將25 mm管狀吻合器置入殘胃(空腸襻)，自胃后壁(空腸襻)對(duì)系膜緣戳出中心桿，橡皮筋固定殘胃(空腸襻)于吻合器槍身頭端防止移位，用絲線將保護(hù)套尾端與吻合器槍身結(jié)扎以防漏氣。重新建立氣腹，在腔鏡下完成擊發(fā)吻合，用60 mm腔鏡切割閉合器關(guān)閉殘胃(空腸)殘端。

圖1 全胃切除食管空腸吻合手術(shù)過(guò)程 A.自制切口保護(hù)套；B.切開(kāi)食管；C.置入抵釘座；D.離斷食管牽出抵釘座；E.固定空腸襻；F.吻合成功后剪除橡皮筋

2 結(jié)果

全組均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間157～245 min(平均186 min)，抵釘座置入時(shí)間9～16 min(平均13 min)，術(shù)中出血70～150 ml(平均95 ml)，輔助切口長(zhǎng)4.2～5.1 cm(平均4.7 cm)。術(shù)中常規(guī)放置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后留置胃管時(shí)間5～8 d(平均6 d)，留置營(yíng)養(yǎng)管時(shí)間7～12 d(平均9 d)，術(shù)后3～6 d(平均4 d)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，留置腹腔引流管時(shí)間7～11 d(平均9 d)。術(shù)后住院時(shí)間8～12 d(平均10 d)，未發(fā)生吻合口漏、狹窄、出血等并發(fā)癥。

術(shù)后病理TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期15例。病理類型：高分化6例，中分化17例，低未分化9例。食管切緣均未見(jiàn)癌浸潤(rùn)。

32例隨訪時(shí)間7～12個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月32例均復(fù)查腹部增強(qiáng)CT及胃鏡或上消化道鋇餐檢查，30例Ⅱ期、Ⅲ期均順利完成6～8周期FOLFOX或XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)方案化療，無(wú)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

3 討論

全腹腔鏡下食管-殘胃(空腸)吻合操作比較復(fù)雜，吻合器材消耗多，通過(guò)腹壁小輔助切口可以降低手術(shù)操作難度，減少吻合器耗材費(fèi)用，縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，適合基本國(guó)情，也更利于臨床推廣[6]。對(duì)于小輔助切口，術(shù)中抵釘座安全置入及確切吻合是完成重建的關(guān)鍵[7]。早期腹腔鏡輔助全胃或近端胃切除術(shù)多采用上腹部較長(zhǎng)(7～10 cm)的輔助切口，在左右雙拉鉤下暴露下段食管，通過(guò)荷包鉗縫合置入吻合器抵釘座，完成食管-殘胃(空腸)吻合。臨床常遇到肥胖、胸腹腔前后徑長(zhǎng)、肝左葉肥大或賁門(mén)癌侵犯食管者，操作非常困難，常需延長(zhǎng)切口才能完成手術(shù)，但過(guò)長(zhǎng)的腹部切口失去了腹腔鏡手術(shù)的意義。在狹小的空間完成荷包縫合、抵釘座放置及吻合器擊發(fā)，常導(dǎo)致食管及吻合口撕裂，增加吻合口漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生率，吻合不滿意情況下的全層加縫有導(dǎo)致狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

余佩武[8]、鄒鎮(zhèn)洪[9]等對(duì)手術(shù)方式做了改進(jìn)，先離斷半圈食管，行荷包縫合，置入抵釘座，收緊荷包，再完全離斷食管。此方法能保證抵釘座置入過(guò)程中食管的穩(wěn)定性，但實(shí)際操作難度較大，荷包縫合欠整齊，打結(jié)欠牢靠，而且牽拉離斷食管的過(guò)程中容易導(dǎo)致食管撕裂損傷?？轮貍10]、陳丹磊[11]等報(bào)道利用經(jīng)口抵釘座置入裝置(OrVil)行食管-殘胃(空腸)吻合來(lái)替代食管荷包縫合及順利置入抵釘座，但此法操作繁瑣，麻醉狀態(tài)下將OrVil經(jīng)口咽置入食管有口咽部損傷及食管撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，并且需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師輔助。李捷等[12]改進(jìn)反穿刺技術(shù)，將抵釘座尾端系帶針縫合線，在食管切口處上方由食管內(nèi)壁向外反向縫出，再?gòu)尼樠郯纬龅轴斪?，但從食管?nèi)反縫有一定難度，如針眼過(guò)小，抽拔抵釘座的過(guò)程中也有導(dǎo)致食管撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

為了更簡(jiǎn)便快捷地完成食管荷包縫合及抵釘座置入，我們采用反穿刺技術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，腹壁輔助切口小。對(duì)于反穿刺技術(shù)的應(yīng)用，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)技巧：①首先要充分游離食管下段，食管游離長(zhǎng)度至少高于食管預(yù)切平面4～5 cm，縱行切開(kāi)食管，可以在直視下確定腫瘤上緣，從而保證更高、更安全的食管切緣，這對(duì)于胃癌累及食管下段黏膜層尤其有意義。②由助手持兩把腔鏡分離鉗對(duì)牽食管切口，力度均勻，充分顯露食管黏膜，術(shù)者用Hem-o-lok鉗夾持抵釘座柄，一把無(wú)損傷鉗夾持賁門(mén)部，能比較穩(wěn)妥地置入抵釘座。③牽拉1-0絲線引出穿刺桿時(shí)，要順著方向用力緩慢均勻，腔鏡分離鉗輕推中心桿周邊食管組織，避免快速暴力牽拉，以免穿刺桿引出前發(fā)生縫線斷裂。④用橡皮筋固定殘胃(空腸)于吻合器槍身頭端防止移位，用絲線將自制保護(hù)套尾端與吻合器槍身結(jié)扎，能在小輔助切口、腔鏡直視下確切完成吻合，腹壁輔助切口長(zhǎng)度一般不超過(guò)5 cm。⑤選擇適合食管、空腸直徑的吻合器，對(duì)于食管、空腸直徑過(guò)細(xì)者，不要強(qiáng)行放置抵釘座及槍身，可選用24 mm、21 mm吻合器。

綜上所述，利用反穿刺技術(shù)對(duì)胃食管交界部腺癌行腔鏡下胃切除術(shù)，可以在較小腹部切口輔助下，完成食管-殘胃(空腸)吻合，降低了食管內(nèi)置入吻合器抵釘座的難度，免去食管下段行荷包縫合，操作更加簡(jiǎn)便安全，同時(shí)獲得較高的食管切緣，是胃食管交界部腺癌理想的食管-殘胃(空腸)吻合的方法。