楊小剛，段洋，馮輝，李志，徐晤

作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州221000

由于近年來(lái)冠脈支架的發(fā)展及其在介入領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，冠心病病人的生活質(zhì)量及預(yù)后得到明顯的提高。但研究表明［1-4］，藥物洗脫支架（DES）的支架貼壁不良發(fā)生率明顯高于裸金屬支架，支架貼壁不良經(jīng)研究［5-8］證實(shí)與支架內(nèi)血栓形成存在一定的相關(guān)性。因此，不管是即刻還是晚期支架貼壁不良，都是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。本研究旨在以血管內(nèi)超聲（Intravascular ultrasound，IVUS）作為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)球囊后擴(kuò)張同時(shí)推注對(duì)比劑（Balloon Post-dilatation simultaneous injection contrast，BPIC）方法判斷支架貼壁的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)徐醫(yī)附院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，審批文號(hào)：XYFY2018-KL084；病人或其近親屬術(shù)前簽署知情同意書(shū)。選取2018年1月1日至2018年10月10日，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）的原位病變冠心病病人30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈原位性病變；無(wú)心源性休克等嚴(yán)重疾??；同意并可耐受IVUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒行IVUS檢查；不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；無(wú)須球囊后擴(kuò)張。

1.2 研究方法 首先對(duì)病人行冠狀動(dòng)脈造影，采用計(jì)算機(jī)輔助定量冠脈造影（Quantitative coronary angiography，QCA）測(cè)量血管直徑、狹窄程度及病變長(zhǎng)度來(lái)指導(dǎo)支架、后擴(kuò)球囊型號(hào)的選擇，根據(jù)QCA測(cè)量結(jié)果及支架、后擴(kuò)球囊的“壓力-直徑”表決定支架的釋放壓力、球囊的后擴(kuò)壓力。每個(gè)支架后擴(kuò)（2.7±0.7）次，由支架遠(yuǎn)端向近端后擴(kuò)，每次均采用BPIC方法判斷支架貼壁情況。為簡(jiǎn)化評(píng)價(jià)方式，縮短手術(shù)時(shí)間，若支架釋放后經(jīng)BPIC判斷為貼壁不良，則增加后擴(kuò)球囊壓力或者更換直徑更大的球囊后擴(kuò)，直到BPIC判斷為貼壁良好，采用BPIC方法評(píng)價(jià)完整枚支架后行IVUS檢查。

以下為BPIC與IVUS各自判斷支架貼壁的標(biāo)準(zhǔn)：（1）BPIC方法判斷支架貼壁：球囊后擴(kuò)張同時(shí)推注對(duì)比劑時(shí)，如果對(duì)比劑不能越過(guò)球囊近端標(biāo)記而且血管遠(yuǎn)端、邊支血管均未顯影則判斷為本次后擴(kuò)部位支架貼壁良好；反之則判斷為貼壁不良。（2）血管內(nèi)超聲判斷支架貼壁本次研究采用的IVUS機(jī)器為（Boston Scientific，opticross機(jī)械式探頭超聲導(dǎo)管，40 MHz），在進(jìn)行IVUS檢查前常規(guī)給予肝素2 000 U，首先將機(jī)械超聲導(dǎo)管于體外充分采用生理鹽水沖洗，將導(dǎo)管內(nèi)氣體完全排出，于體外測(cè)試超聲影像，直至圖像清楚。然后將機(jī)械超聲導(dǎo)管送入冠脈血管內(nèi)，導(dǎo)管前端探頭需送至支架遠(yuǎn)端10 mm處，采用自動(dòng)回撤，速度為0.5 mm/s，通過(guò)對(duì)景深及增益的微調(diào)獲得清晰的超聲圖像。將得到的IVUS圖像每隔1 mm為一個(gè)橫截面進(jìn)行分析，若支架小梁與管壁內(nèi)膜完全貼合且后方無(wú)血流信號(hào)，判斷為支架貼壁良好；反之則判斷為貼壁不良。全部IVUS操作由二位術(shù)者、同一臺(tái)IVUS機(jī)器實(shí)施。見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo) BPIC：觀察造影圖像，得到BPIC方法判斷的各支架貼壁情況。通過(guò)QCA測(cè)量支架最大、最小直徑。IVUS：若支架與血管內(nèi)膜完全貼合，貼壁不良距離記錄為零；反之則記錄每枚支架最大的貼壁不良距離、貼壁不良面積，支架最大、最小直徑。最大貼壁不良距離是指由支架小梁垂直至冠脈血管內(nèi)膜的最大長(zhǎng)度。貼壁不良面積為支架小梁與血管內(nèi)膜之間存在血流信號(hào)的面積。

對(duì)稱指數(shù)＝支架最小直徑/最大直徑；貼壁不良的面積比例＝貼壁不良面積/管腔面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)結(jié)果采用s表示，比較采用t檢驗(yàn)（成組t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共計(jì)30例符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人，支架54枚，年齡為（66.2±10.7）歲，男性病人23例（77%），女性病人7例（23%），高血壓病人19例（63%），高脂血癥病人7例（23%），糖尿病病人7例（23%），吸煙病人9例（30%）；病變血管以左前降支所占比例最高，達(dá)25例（46%），其次分別為回旋支病變12例（22%），右冠狀動(dòng)脈病變9例（17%），左主干病變8例（15%）。

2.2 比較支架最大直徑與支架、球囊型號(hào) 根據(jù)QCA結(jié)果選擇支架型號(hào)（直徑）為（3.21±0.55）mm，采用后擴(kuò)球囊的型號(hào)（直徑）為（3.59±0.75）mm，經(jīng)IVUS測(cè)量支架最大直徑為（3.54±0.66）mm。將三組數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布（P＞0.05），支架最大直徑大于支架型號(hào)［（3.54±0.66）mm比（3.21±0.55）mm，t＝2.823，P＝0.006］而與后擴(kuò)球囊型號(hào)相當(dāng)［（3.54±0.66）mm比（3.59±0.75）mm，t＝0.368，P＝0.714］。

2.3 比較QCA與IVUS對(duì)支架直徑的評(píng)價(jià) 首先將QCA與IVUS對(duì)支架最大、最小直徑的測(cè)量數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗(yàn)，四組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布（P＞0.05）。BPIC后，經(jīng)QCA測(cè)量出支架最大直徑為（3.48±0.66）mm，經(jīng)IVUS測(cè)量出支架最大直徑為（3.54±0.66）mm，兩者存在顯著線性相關(guān)，r＝0.997，P＝0.000；經(jīng)QCA測(cè)量出支架最小直徑為（2.97±0.59）mm，經(jīng)IVUS測(cè)量出支架最小直徑為（3.03±0.58）mm，兩者同樣存在顯著線性相關(guān)（r＝0.992，P＝0.000）。

2.4 IVUS評(píng)價(jià)支架貼壁 經(jīng)過(guò)多次BPIC后行IVUS評(píng)價(jià)，54枚支架對(duì)稱指數(shù)為0.86±0.05，4枚支架出現(xiàn)貼壁不良，其中3枚支架貼壁不良部位位于支架邊緣，1枚支架貼壁不良部位位于支架體部。最大支架貼壁不良距離為510 μm，最小支架貼壁不良距離為280 μm；最大貼壁不良面積為1.92 mm2，最小支架貼壁不良面積為0.67 mm2；最大支架小梁貼壁不良率為9%，最小支架小梁貼壁不良率為2%。見(jiàn)表1。

2.5 對(duì)比BPIC與IVUS判斷支架貼壁 本研究中54枚支架經(jīng)BPIC均判斷為貼壁良好，經(jīng)IVUS檢查后，50枚支架貼壁良好，4枚支架貼壁不良，BPIC與IVUS診斷符合率達(dá)92.6%（50/54）。將BPIC與IVUS兩組資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)算χ2＝2.25，P＝0.13，表明兩種方法判斷支架貼壁差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前評(píng)價(jià)冠脈支架貼壁情況的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是依靠腔內(nèi)影像學(xué)，包括IVUS、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等，但因其價(jià)格昂貴，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等原因，不可能對(duì)每一位病人均行上述檢查，尤其是無(wú)IVUS或OCT設(shè)備的縣級(jí)醫(yī)院。在腔內(nèi)影像學(xué)尚未普及時(shí)，有醫(yī)院采用BPIC方法進(jìn)行對(duì)支架貼壁情況的大致判斷，但該方法的可靠性如何尚無(wú)明確定論。所以本研究的目的即使用IVUS評(píng)價(jià)該方法的可靠性。

高支架對(duì)稱指數(shù)、貼壁良好率依賴于：①支架型號(hào)合理選?。貉芯孔C實(shí)支架尺寸不合理，擴(kuò)張不充分是支架貼壁不良的重要原因［9］。②非順應(yīng)性球囊（non-compliant balloon，NCB）后擴(kuò)張：在DES釋放時(shí)，由于支架囊多為半順應(yīng)性球囊，支架擴(kuò)張并不理想，而經(jīng)NCB后擴(kuò)可明顯改善其擴(kuò)張效果，獲取更大的支架直徑［10］。③斑塊性質(zhì)：冠狀動(dòng)脈斑塊根據(jù)其密度不同將其分為脂質(zhì)、纖維、混合以及鈣化斑塊。研究表明，急性支架貼壁不良多發(fā)生于鈣化性冠脈動(dòng)脈病變病人［11］，術(shù)前斑塊成分與晚期支架貼壁不良相關(guān)［12］，鈣化斑塊是支架貼壁不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［13-15］。④血管重構(gòu)：研究證實(shí)，血管正性重構(gòu)在支架貼壁不良發(fā)生中起到重要作用［16-17］。本次臨床研究共包含54枚支架，支架釋放后的實(shí)際直徑與其型號(hào)相符，最大直徑大于支架型號(hào)而與采用的后擴(kuò)球囊型號(hào)相當(dāng)，對(duì)稱指數(shù)為0.86±0.05，支架貼壁良好率達(dá)92.6%。在本研究中，支架及NCB型號(hào)選擇源自病人QCA測(cè)量結(jié)果，支架釋放后均采用NCB進(jìn)行后擴(kuò)，每枚支架后擴(kuò)至支架邊緣，根據(jù)造影及球囊的“壓力-直徑”表決定后擴(kuò)壓力。冠脈斑塊類型多以混合斑塊、脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊為主，鈣化斑塊較少。4枚支架經(jīng)IVUS檢查示貼壁不良，其中3枚支架貼壁不良部位位于支架邊緣，1枚支架貼壁不良部位位于支架體部。

BPIC時(shí)，由于支架長(zhǎng)于后擴(kuò)球囊，雖然近端支架貼壁良好，但遠(yuǎn)端仍有貼壁不良可能，球囊遠(yuǎn)端、邊支血管同樣無(wú)對(duì)比劑通過(guò)，此時(shí)BPIC會(huì)得到假陰性的結(jié)論。但血管通常為近端直徑大于遠(yuǎn)端，在BPIC時(shí)，近端支架貼壁良好時(shí)，若無(wú)嚴(yán)重鈣化、扭曲，推測(cè)遠(yuǎn)端很少會(huì)出現(xiàn)貼壁不良。另外，長(zhǎng)支架后擴(kuò)張可以采用多次BPIC或近端更換更大直徑的球囊再次行BPIC來(lái)解決。

54枚支架經(jīng)BPIC與IVUS判斷支架貼壁的符合率達(dá)92.6%（50/54），兩者對(duì)于支架貼壁的判斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.25，P＞0.05）。在PCI術(shù)中若無(wú)IVUS可用，可以采用BPIC方法對(duì)支架貼壁進(jìn)行大致評(píng)價(jià)。