李 亮，朱恬儀，李云松，張彥榮，仝 彤，劉華琴，劉向東*

(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院血管外科，2.檢驗科，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050017)

下腔靜脈濾器是預防下肢深靜脈血栓形成、脫落引起致死性肺栓塞發(fā)生的重要措施[1-4]。永久型濾器長期置入后存在移位、斷裂、解體、刺破血管、繼發(fā)血栓及堵塞下腔靜脈等并發(fā)癥可能，逐漸被可回收型濾器代替。OptEase可回收下腔靜脈濾器置入及回收操作簡單，在臨床治療下肢深靜脈血栓中相比其他濾器應用更多，也使得置入后超時間窗回收問題越發(fā)突出[5-8]。OptEase可回收下腔靜脈濾器體內(nèi)置入時間一般正常≤14天，>14天稱為超期置入，>28天為超長期置入。濾器置入后刺激血管內(nèi)膜，可致不同程度內(nèi)膜增生，目前對于增生內(nèi)膜對濾器回收有無影響以及影響程度和應對方法尚未明確結論。本研究觀察采用Cook回收組套回收超長期時間窗OptEase下腔靜脈濾器的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2019年12月289例接受OptEase可回收下腔靜脈濾器取出術患者。納入標準：濾器回收術前3天內(nèi)下肢深靜脈超聲檢查示深靜脈血栓無進展；術前D-二聚體水平正常，或<正常值3倍且處于下降中；術中下腔靜脈造影未見明顯攔截血栓。

回收正常時間窗內(nèi)(置入≤14天)濾器242例，男128例，女114例，年齡19～72歲，平均(42.6±8.3)歲；其中127例使用OptEase回收組套(A組)，男67例，女60例，平均年齡(41.9±9.2)歲，濾器置入時間10～14天，平均(13.52±1.46)天；115例使用Cook回收組套(B組)，男61例，女54例，平均年齡(43.4±7.5)歲，濾器置入時間11～14天，平均(13.47±1.61)天。回收超長期時間窗(置入>28天)濾器47例，男29例，女18例，年齡21～73歲，平均(43.1±6.9)歲；其中使用OptEase回收組套22例(C組)，男17例，女5例，平均年齡(42.8±7.1)歲，濾器置入時間29～59天，平均(35.63±6.81)天；使用Cook回收組套25例(D組)，男12例，女13例，平均年齡(43.4±6.5)歲，濾器置入時間30～61天，平均(36.13±6.32)天。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Axiom Artis Zee Floor DSA機。采用Seldinger法穿刺股靜脈成功后，置入5F血管鞘，以5F豬尾導管行下腔靜脈造影，觀察濾器位置及濾器內(nèi)是否存在攔截血栓。經(jīng)導絲置換血管鞘及濾器回收組套，采用圈套器圈套回收鉤成功后，以內(nèi)置鎖定導管鎖定回收鉤，固定鎖定導管及圈套器，將回收導管上推至濾器回收鉤處，固定回收導管不動，將鎖定導管及圈套器向回收導管內(nèi)拖拽，使濾器折疊并將其拉至回收導管內(nèi)取出體外。復查下腔靜脈造影，觀察濾器回收過程是否致下腔靜脈血管壁破裂。

遇濾器表面血管內(nèi)膜增生致內(nèi)皮化時，采用以下方法予以破壞?？v向撕裂：固定回收導管不動，以圈套器鎖定導管向濾器內(nèi)拖拽，對濾器表面覆蓋的血管內(nèi)皮進行縱向撕裂；橫向旋轉擰斷：圈套器鎖定導管與回收導管一同旋轉，橫向擰斷濾器表面覆蓋的血管內(nèi)皮；橫向切割(僅針對Cook回收組套)：固定圈套器鎖定導管與回收內(nèi)鞘，反復旋轉回收導管外鞘，對濾器表面覆蓋的血管內(nèi)皮進行橫向切割。

1.3 相關指標觀察 比較A組與B組、C組與D組濾器回收成功率、回收時間、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪情況。

①濾器回收成功：以60 min內(nèi)成功取出濾器為回收成功。將回收時間超過60 min(包括繼續(xù)使用其他輔助裝置或換用其他濾器取出器械)、患者術中反復出現(xiàn)劇烈疼痛而結束操作或預判回收操作可能導致下腔靜脈破裂等風險而結束操作視為回收未成功。②濾器回收時間：圈套器置入下腔靜脈至濾器成功取出體外所用時間，或圈套器置入下腔靜脈至濾器未回收成功而結束手術所耗時間。③并發(fā)癥：包括腰背部或腹部疼痛等(濾器牽拉下腔靜脈所致)一般并發(fā)癥以及下腔靜脈血管壁破裂等嚴重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。采用χ2檢驗比較計數(shù)資料；計量資料以±s表示，采用t檢驗加以比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組(圖1)與B組患者性別(χ2=0.002，P=0.993)、年齡(t=1.381，P=0.198)、濾器置入時間(t=0.253，P=0.391)差異均無統(tǒng)計意義；C組與D組(圖2)患者性別(χ2=0.276，P=0.615)、年齡(t=0.302，P=0.379)、濾器置入時間(t=0.272，P=0.616)差異均無統(tǒng)計意義。

圖1 患者女，46歲，置入OptEase濾器14天 A.下腔靜脈造影示濾器內(nèi)未見明顯充盈缺損；B.以圈套器抓捕濾器回收鉤成功；C.繼續(xù)向回收導管拖拽濾器，同時旋轉濾器鎖定導管及回收導管，嘗試擰斷撕裂內(nèi)膜，但患者腰部、腹部疼痛明顯加重而不能耐受，終止回收；D.復查下腔靜脈造影，濾器上端見“凹陷”型充盈缺損(考慮濾器表面撕裂的內(nèi)膜包繞濾器)，未見對比劑外溢等血管破裂征象

圖2 患者男，61歲，置入OptEase濾器53天 A.下腔靜脈造影示濾器內(nèi)未見明顯充盈缺損；B.以圈套器抓捕濾器回收鉤成功，固定內(nèi)鞘導管不動，將外鞘導管向濾器推送；C.固定內(nèi)鞘導管不動，旋轉外鞘導管切割撕裂的血管內(nèi)皮，并向外鞘導管內(nèi)拖拽濾器，患者出現(xiàn)腰部疼痛，但可耐受，同時旋轉內(nèi)鞘導管，擰斷撕裂濾器表面血管內(nèi)皮；D.經(jīng)縱向拖拽撕裂、橫向旋轉擰斷、橫向切割破壞濾器表面內(nèi)皮，順利將濾器完全回收至回收導管外鞘內(nèi)；E.取出體外的濾器上端見白色纖維狀撕裂包裹的血管內(nèi)皮組織；F.復查下腔靜脈造影，原濾器置入處血管管壁不光滑，局部有條索狀充盈缺損，考慮為破壞的增生血管內(nèi)皮，未見對比劑外溢等血管破裂征象

A、B組均成功回收濾器，均未見嚴重并發(fā)癥，2組濾器回收時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。D組濾器回收成功率高于C組(P<0.05)，回收時間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于C組(P均<0.05)，2組均未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生，見表2。

表1 A、B組濾器回收結果比較

表2 C、D組濾器回收結果比較

3 討論

取出超長期OptEase可回收下腔靜脈濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是破壞與濾器接觸并包埋之的內(nèi)皮化血管壁[9-12]，取出濾器時應盡量降低因濾器表面內(nèi)皮化牽拉下腔靜脈所致腹部或腰背部疼痛，最大程度減輕損傷濾器表面內(nèi)皮化血管，避免下腔靜脈破裂等嚴重并發(fā)癥[13-16]。取出超長期OptEase可回收下腔靜脈濾器過程中，最重要也是最困難的操作即為破壞濾器表面增生內(nèi)皮與濾器接觸的下腔靜脈管壁之間的緊密粘連，只有充分、安全破壞濾器表面內(nèi)皮與濾器接觸的下腔靜脈管壁的緊密粘連，方能將濾器順利回收至回收導管內(nèi)。

本研究中Cook濾器回收組套采用縱向撕裂、橫向旋轉擰斷及橫向切割3種方式破壞濾器表面內(nèi)皮與濾器接觸的下腔靜脈管壁之間的緊密粘連。OptEase回收組套針對正常回收窗內(nèi)濾器而設計，僅支持縱向撕裂及橫向旋轉擰斷2種技術，在濾器表面內(nèi)皮化并不十分嚴重時可較順利回收濾器，但濾器表面內(nèi)皮化嚴重時，單純依靠上述2種方式并不能徹底破壞濾器表面內(nèi)皮，回收過程中患者可出現(xiàn)劇烈疼痛及下腔靜脈破裂等嚴重并發(fā)癥，導致濾器回收失敗。Cook濾器回收組套擁有12F回收外鞘導管及10F回收內(nèi)鞘導管，利用其外鞘作為切割裝置，固定內(nèi)鞘不動時，可對濾器表面覆蓋內(nèi)皮進行橫向旋切；在10F內(nèi)鞘導管的支撐下，12F回收外鞘導管不僅有較大腔內(nèi)容積，也增強了橫向切割力，可收納更多切割撕裂的增生血管內(nèi)皮，遇濾器表面內(nèi)皮化十分嚴重時，亦可將濾器成功回收。此外，為增加12F回收外鞘導管的切割力，也可用鈍器于導管頭端等距離壓制3個較淺凹槽，作用原理類似齒輪，但凹槽數(shù)量不宜過多、深度不宜過深，否則可能影響外鞘導管頭端的堅固性，濾器回收過程中可能導致外鞘導管劈裂。

本研究對正常時間窗內(nèi)(置入≤14天)的A、B組分別使用OptEase、Cook濾器回收組套成功回收濾器，平均回收時間約5 min，提示正常時間窗內(nèi)血管內(nèi)膜增生程度較輕，回收濾器對血管內(nèi)皮刺激較小。對超長期時間窗的C、D組分別采用OptEase、Cook濾器回收組套，結果顯示D組濾器回收時間及回收成功率均優(yōu)于C組，提示隨著濾器置入時間延長，內(nèi)膜增生程度逐漸增強致內(nèi)皮化，可致與血管壁接觸的濾器表面被增生內(nèi)皮覆蓋或包埋，增加濾器回收難度及并發(fā)癥風險；此時采用同時具備縱向撕裂、橫向旋轉擰斷及橫向切割功能的Cook濾器回收組套回收效果更好。

本研究的局限性：未能以開放手術方式觀察OptEase濾器置入后血管內(nèi)膜增生情況，術后亦未行病理檢查；觀察僅針對OptEase濾器，未涉及其他種類濾器。

綜上所述，置入下腔靜脈內(nèi)濾器后血管壁內(nèi)膜增生，濾器與血管壁接觸時間越長，增生程度越重；采用同時具備縱向撕裂、橫向旋轉擰斷及橫向切割功能的Cook濾器回收組套回收超長期時間窗OptEase下腔靜脈濾器效果較好。