許德新 代祖建 林鏗強(qiáng)

(福建省福州肺科醫(yī)院胸外科，福州 350004)

隨著體檢意識(shí)的加強(qiáng)及胸部CT薄層掃描的普及，大量肺部小結(jié)節(jié)被檢出。部分手術(shù)切除的肺小結(jié)節(jié)為早期肺癌、癌前病變，故亞肺葉切除術(shù)在肺癌手術(shù)中所占的比例越來越大。術(shù)中快速找到肺結(jié)節(jié)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們既往采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺置入定位鉤、注射亞甲藍(lán)及醫(yī)用膠等方法進(jìn)行定位，體會(huì)并發(fā)癥較多，近年來采用氬氣刀定位法，獲得了較好的效果。2015年1月～2018年1月，我們應(yīng)用氬氣刀術(shù)中定位法對(duì)63例肺內(nèi)小結(jié)節(jié)實(shí)施單操作孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，現(xiàn)將操作方法及體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男29例，女34例。年齡29～75歲，(46.6±13.4)歲，其中8例>70歲。咳嗽9例，胸背痛3例，余51例均為體檢行CT檢查發(fā)現(xiàn)。均行胸部增強(qiáng)CT檢查(三維重建)，病灶均為單發(fā)，結(jié)節(jié)最大徑0.8～2 cm，(1.22±0.34)cm。純磨玻璃影35例，混雜密度磨玻璃影28例。結(jié)節(jié)位于左上葉18例，左下葉9例，右上葉25例，右中葉4例，右下葉7例。病灶均位于肺邊緣，CT測(cè)量病灶距離臟層胸膜0.5～3 cm，(1.67±0.54)cm。術(shù)前常規(guī)檢查包括腹部彩超、頭顱CT或MRI、心電圖、肺功能，3例有胸背痛癥狀者加行全身骨ECT掃描，9例65歲以上者行心臟彩超及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其他手術(shù)禁忌證。3例合并縱隔淋巴結(jié)腫大者行PET-CT檢查，提示腫大淋巴結(jié)為陰性。術(shù)前均診斷為“肺結(jié)節(jié)待查：肺癌？”

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)肺部小結(jié)節(jié)，最大徑≤2 cm，密度為純磨玻璃影或混雜密度磨玻璃影，CT下測(cè)量病灶距離臟層胸膜≤3 cm。

1.2 方法

雙腔氣管插管單肺通氣。側(cè)臥位、折刀位。胸腔鏡觀察孔取腋中線平劍突水平，長約1 cm，操作孔位于腋前線第4肋間，長約3 cm。術(shù)中通過氬氣刀定位法確定病變部位，均先行肺小結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)。氬氣刀定位法具體操作：先仔細(xì)閱讀分析胸部CT三維重建，明確結(jié)節(jié)所在的肺葉及肺段。CT上先判斷病灶位于第幾肋間層面(圖1)，再結(jié)合鐘表盤定位法[1，2]，確定病灶位于幾點(diǎn)鐘方向(圖2)，然后在胸腔鏡下將病灶虛擬投影在壁層胸膜表面。將氬氣刀對(duì)準(zhǔn)壁層胸膜投影處，噴射定位留下燒灼記號(hào)。固定氬氣刀，囑麻醉師膨肺，讓肺充分膨脹直至緊貼胸壁，再次噴射氬氣，使肺表面亦留下燒灼點(diǎn)，形成病灶在肺臟層胸膜表面的投影定位點(diǎn)(圖3)。以肺表面定位點(diǎn)為中心，向外周擴(kuò)展3 cm做環(huán)形標(biāo)記，卵圓鉗夾起標(biāo)記區(qū)域，在環(huán)形標(biāo)記內(nèi)用指尖觸碰病灶。若能觸摸到病灶，則距病灶邊緣超過2 cm做楔形切除(圖4)；若無法精確觸摸到病灶，則直接予Endo-GIA切除標(biāo)記區(qū)域的肺組織。取出病灶送檢術(shù)中冰凍(病灶及切緣)，根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案。術(shù)中冰凍報(bào)告病灶為良性則手術(shù)結(jié)束；為原位癌或微浸潤癌、切緣陰性且切緣距離足夠(≥2 cm，或≥結(jié)節(jié)大小[3～5])，則加行淋巴結(jié)采樣；若為浸潤性肺癌，原則上行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

圖1 CT上判斷病灶對(duì)應(yīng)第4肋骨層面 圖2 鐘表盤定位法得出病灶位于3點(diǎn)鐘方向 圖3 氬氣刀在壁層(黑箭頭)、臟層(紅箭頭)胸膜上留下定位點(diǎn) 圖4 指尖觸摸到病灶后予楔形切除病灶，取出后切開見病灶(白箭頭)，氬氣刀定位成功

2 結(jié)果

63例均先實(shí)施單操作孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，2例切下標(biāo)本未找到病灶，繼續(xù)行肺段切除術(shù)，在殘余肺段中找到病灶，冰凍報(bào)告為微浸潤性腺癌。61例在楔形切除標(biāo)本中找到病灶，其中12例冰凍報(bào)告浸潤性腺癌，8例繼續(xù)行肺葉切除+系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例因肺功能低未行擴(kuò)大切除；44例冰凍報(bào)告原位癌或微浸潤癌，均行淋巴結(jié)采樣，其中2例因切緣距離不夠行擴(kuò)大楔形切除；5例冰凍報(bào)告良性病變，僅行楔形切除。術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)中冰凍基本吻合。

采用氬氣刀定位法，63例實(shí)施肺楔形切除后找到病灶61例，定位成功率96.8%，此61例標(biāo)本取出胸腔后，大體標(biāo)本測(cè)量病灶距離切緣的距離為(2.3±0.6) cm。

術(shù)后病理診斷：良性病變5例，包括不典型腺瘤樣增生3例，塵結(jié)節(jié)2例；肺癌58例，包括原位癌19例，微浸潤性腺癌27例，浸潤性腺癌12例，所有采樣的淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移，分期均為Ⅰa期肺腺癌。

術(shù)后早期并發(fā)癥：肺部感染6例，術(shù)后持續(xù)肺漏氣超過1周5例，術(shù)后心律失常8例。均行加強(qiáng)抗感染、改善胸腔引流、抗心律失常等保守對(duì)癥治療治愈。無術(shù)中、術(shù)后死亡。

3 討論

肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位是微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵，包括術(shù)前定位與術(shù)中定位。術(shù)前定位主要是借助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺實(shí)現(xiàn)，均為有創(chuàng)性操作，常用的定位材料包括金屬材料(Hook-wire、Spiral-wire、微彈簧圈[6])，染料，醫(yī)用膠[7]，核素等。Hook-wire已廣泛用于術(shù)前CT引導(dǎo)下定位，但并發(fā)癥多，病灶較淺表時(shí)易出現(xiàn)脫鉤，穿刺后出血、氣胸、胸膜反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)亦不可避免[8]，甚至氣體栓塞[9]。Spiral-wire尖端呈螺旋狀，可牢固地錨定在肺內(nèi)，不易脫出，對(duì)比Hook-wire并發(fā)癥相對(duì)較少[10]，但肺穿刺的共同并發(fā)癥仍存在。CT三維重建定位法[11]能精確顯示病灶在肺內(nèi)的空間位置、與周圍血管和支氣管的毗鄰關(guān)系，但是術(shù)中肺萎陷后，會(huì)因病灶出現(xiàn)向心旋轉(zhuǎn)性收縮而產(chǎn)生定位誤差，尤其是位于肺外周帶的結(jié)節(jié)，移位更為明顯。電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位因費(fèi)用昂貴我院目前難以推廣。術(shù)中定位法有肉眼觀察、卵圓鉗胸膜表面滑動(dòng)定位、手指觸診定位、胸腔鏡B超探頭定位、CT定位等。病灶貼近臟層胸膜或侵犯臟層胸膜者，在肺完全萎陷狀態(tài)下通常肉眼觀察就能輕易發(fā)現(xiàn)。手指觸診是憑借指尖觸碰到病灶時(shí)細(xì)微的感覺找到病灶，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高。術(shù)中超聲定位是簡(jiǎn)易、無創(chuàng)的定位方法，安全性佳[12]，但是需要術(shù)者熟練掌握超聲技術(shù)，且超聲受氣體干擾，要求在肺組織完全萎陷時(shí)進(jìn)行，不適用于肺氣腫患者及術(shù)中麻醉氣管插管對(duì)位不良導(dǎo)致肺無法完全萎陷者。術(shù)中CT定位要求手術(shù)室有放射防護(hù)，一般基層醫(yī)院難以開展。

我院最初采用手指或卵圓鉗觸診法，失敗率較高。若病灶距離主操作孔較遠(yuǎn)、病灶較靠近肺門，則指尖難以觸及；或病灶為純磨玻璃影，質(zhì)地與正常肺組織接近，難以通過手指觸診定位。后來大量采用鐘表盤定位法，常出現(xiàn)定位偏差較大的情況，分析原因主要為肺萎陷后發(fā)生向心旋轉(zhuǎn)性收縮造成定位誤差。再后來采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺置入定位鉤、注射亞甲藍(lán)或醫(yī)用膠等方法定位，出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如氣胸、出血、定位鉤脫落、亞甲藍(lán)迅速彌散開、醫(yī)用膠引起劇烈咳嗽等。近年我們采用氬氣刀定位法，獲得較好的效果。與目前主流的術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺定位方法相比，氬氣刀定位法優(yōu)勢(shì)在于：①應(yīng)用范圍更廣，后者難以到達(dá)的部位如肺尖、肩胛骨后、葉間裂、大血管旁等，均可使用氬氣刀定位。②更安全，只要操作得當(dāng)，刀頭不直接頂著血管或神經(jīng)噴射，沒有出血、氣胸、胸膜反應(yīng)、空氣栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也不存在Hook-wire的定位鉤移位或脫落問題。③更經(jīng)濟(jì)，因?yàn)槲覀冃g(shù)中已廣泛應(yīng)用氬氣刀進(jìn)行止血操作，故氬氣刀定位不產(chǎn)生額外的耗材費(fèi)用。與鐘表盤定位法相比，因是在肺充分膨脹的狀態(tài)下用氬氣刀在臟層胸膜上做標(biāo)記，消除了肺萎陷后發(fā)生旋轉(zhuǎn)收縮所造成的誤差。不足之處在于，與術(shù)前定位法相比，增加術(shù)中操作步驟，且在定位的精準(zhǔn)度上還是遜色于直觀的經(jīng)皮肺穿刺方法。另外，氬氣刀定位法適用于肺外周帶病灶。

使用氬氣刀定位的同時(shí)，也可同時(shí)利用一些解剖標(biāo)志協(xié)助精準(zhǔn)定位，如奇靜脈、主動(dòng)脈弓、肺裂、肺下靜脈、支氣管間嵴等。有些患者肺內(nèi)存在副裂，結(jié)合CT上所見的病灶與副裂的解剖關(guān)系，可以把副裂作為定位的參照點(diǎn)。

采用氬氣刀定位法應(yīng)注意，肺充分膨脹時(shí)氬氣刀頭是在肺臟層胸膜面“盲噴”留下標(biāo)記，此時(shí)膨脹的肺有可能會(huì)頂開氬氣刀頭造成移位。故需要先用氬氣刀在壁層胸膜上做標(biāo)記點(diǎn)，這樣當(dāng)肺萎陷后就可以觀察到氬氣刀頭有無移位。選擇氬氣刀在壁層胸膜上做標(biāo)記的優(yōu)點(diǎn)在于，不易損傷肋間血管及神經(jīng)，若使用電刀或電凝鉤做標(biāo)記，當(dāng)麻醉師膨肺使肺充分緊貼胸壁的時(shí)候，因無法直視刀頭，有可能誤傷肋間血管及神經(jīng)。我們利用手指在胸腔內(nèi)觸診病灶的體會(huì)是，先用氬氣刀定位法確定病灶的大致區(qū)域，再用卵圓鉗夾取目標(biāo)區(qū)域肺組織，指尖輕輕觸摸卵圓鉗上方的肺組織尋找病灶。如只是把肺組織向操作孔方向牽拉，此時(shí)觸摸病灶時(shí)指尖下方無硬物支撐，難有觸感，且肺組織經(jīng)牽拉繃緊后，病灶周邊的肺組織質(zhì)地變硬，難與病灶相區(qū)分。楔形切除的肺組織取出后，需耐心尋找病灶，切不可在未確切找到病灶的情況下盲目送檢造成術(shù)中冰凍誤判。有時(shí)因病灶過小，或病變呈純磨玻璃影樣密度較低難以找到，可在肺表面涂磨少量石蠟油，在觸摸到病灶時(shí)指尖可能會(huì)有跳躍感。有時(shí)病灶太靠近閉合釘切緣，因鄰近肺組織被閉合釘收緊質(zhì)地變硬造成干擾，此時(shí)可細(xì)心剪開閉合釘，再尋找病灶。

本組2例楔形切除的肺組織未找到病灶，出現(xiàn)定位失敗，分析主要原因?yàn)椋篊T掃描時(shí)的體位為雙手舉高抱頭平臥位，且患者為深吸氣后屏氣狀態(tài)，而術(shù)中為側(cè)臥位折刀體位，通過麻醉師膨肺至肺完全復(fù)張?jiān)傩袣鍤獾抖ㄎ?。體位變化及肺充氣狀態(tài)不同導(dǎo)致肺內(nèi)病灶在壁層胸膜面的投影出現(xiàn)移位偏差。我們認(rèn)為術(shù)前CT檢查時(shí)采用術(shù)中的體位，可有效減少術(shù)中氬氣刀定位時(shí)體位變化造成的誤差。

總之，我們認(rèn)為胸腔鏡下氬氣刀定位法作為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)且相對(duì)無創(chuàng)的方法，更易被醫(yī)患接受，其對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的術(shù)中定位是實(shí)用、可靠的，值得臨床推廣。