張裴景 孫偉娟 吳明莉 郭 健 張朝陽 薛 洋 任亞鋒

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，河南 鄭州 450000）

腦卒中是死亡率高、致殘率高的疾病，其發(fā)病率隨著人口老齡化及其他因素呈上升趨勢[1-3]。腦卒中后大部分患者遺留有不同程度的手功能障礙[4]，而關(guān)于腦卒中上肢及手功能的最佳恢復(fù)時間是發(fā)病后3個月，一旦超過這個時期就很難恢復(fù)[5]。對于腦卒中后上肢及手功能的康復(fù)目前主要采用神經(jīng)促通技術(shù)進(jìn)行康復(fù)，但療效欠佳[6]。本研究采用自身誘導(dǎo)法結(jié)合頭針對腦卒中偏癱患者的手功能及日常生活活動能力訓(xùn)練進(jìn)行療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心的符合納入標(biāo)準(zhǔn)腦卒中偏癱患者60例，隨機分為治療組與對照組。其中治療組30例，腦出血15例，腦梗死15例；男18例，女12例；平均年齡63歲；左側(cè)癱瘓17例，右側(cè)癱瘓13例。對照組30例，腦出血16例，腦梗死14例；男13例，女17例；平均年齡61歲；左側(cè)癱瘓15例，右側(cè)癱瘓15例（如表1）。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局公布的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》 （試行）[7]標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[8]；初次發(fā)病；年齡在18～70歲；病變性質(zhì)均無顯著差異；2組臨床治療方案相同。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 無法判斷療效者；心肺功能嚴(yán)重障礙患者；格拉斯哥昏迷量表 （GCS）評分≤8分；高級腦功能嚴(yán)重障礙不能配合者。

1.4 治療方法 對照組運用常規(guī)康復(fù)治療加自身誘導(dǎo)法治療，治療組則在對照組基礎(chǔ)上加頭針[14]。

1.4.1 常規(guī)康復(fù)治療方法 參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[7]制定如下方案：（1）抑制手指屈曲痙攣：將腕、手指伸展，前臂旋后位，肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)輕度外旋位并處于負(fù)重位：20 min/次，2次/d；（2） 被動關(guān)節(jié)活動度維持；（3）矯形器的應(yīng)用。

1.4.2 自身誘導(dǎo)法操作方法 （1）患側(cè)感覺誘導(dǎo)：仰臥位，利用健側(cè)手給予患側(cè)整個上肢及手部進(jìn)行刷擦或叩擊；（2）肘關(guān)節(jié)伸展：患者仰臥于床上，上肢被動放于肩屈曲約90°位，利用健側(cè)上肢快速抓握患側(cè)肱三頭肌肌腱3～6次的同時患者主動伸展肘關(guān)節(jié)；（3）腕關(guān)節(jié)伸展：患者坐位或者站立位，將患者上肢在肩前屈、肘伸展、腕關(guān)節(jié)掌屈約10°位置，在腕關(guān)節(jié)背部給予靜態(tài)阻力，做伸肘動作時，腕關(guān)節(jié)背部稍用力推向靜態(tài)阻力點并伸展手指[9]。減輕誘導(dǎo)因素：應(yīng)根據(jù)患者上肢各關(guān)節(jié)主動動作成功自我誘導(dǎo)后逐漸減輕誘導(dǎo)因素；誘導(dǎo)成功的動作包括：（1） 肘關(guān)節(jié)：患者仰臥位肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)在無任何刺激下可主動伸展；坐位下，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)在無刺激下亦可主動伸展；（2）腕關(guān)節(jié)：在患側(cè)腕關(guān)節(jié)在中立位或輕度掌屈位主動可做手指伸展或者肩前屈約90°，肘伸展位時，腕關(guān)節(jié)背伸位時亦可做手指伸展。

1.4.3 頭針操作方法 治療前選取百會（DU20）、神庭（DU24）、四神聰 （EX-HN1）、運動區(qū)中2/5手指功能加強區(qū)。常規(guī)消毒后，手持1～1.5寸毫針與頭皮呈15°～30°角，運用指力將針尖快速透刺入頭部表皮，進(jìn)入腱膜下層后，將針體傾斜，指力減輕并緩緩刺入1～1.5寸，進(jìn)針后進(jìn)行捻轉(zhuǎn)約2～3 min，然后留針約2 h，留針期間進(jìn)行自身誘導(dǎo)法訓(xùn)練上肢及手功能[10]。

兩組療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo) 2組均采用Fugl-Meyer運動量表評估偏癱側(cè)運動功能；用改良Barthel指數(shù)量表（包括內(nèi)容大小便的控制、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、修飾、穿衣、洗澡、用廁等，總共100分）評估日常生活活動能力；采用表面肌電圖（sEMG）評估肌張力和肌力（患者取端坐位，正負(fù)電極貼于與肌纖維相平行的兩塊肌肉的肌腹上，被動牽伸1次后持續(xù)5 s，然后放松持續(xù)5 s，共做3次，評估肌張力。評估肌力時作上述的動作，囑患者主動進(jìn)行屈伸肘的動作）。2組治療前后的評定均有同一康復(fù)醫(yī)生完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對2組間及治療前后的評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2組治療前上肢及手功能Fugl-Meyer評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組功能改善的程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。改良Barthel評分上可見治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），具體見表2。

表2 2組治療前后上肢及手功能Fugl-Meyer、日常生活能力MBI評分比較 （±s）

表2 2組治療前后上肢及手功能Fugl-Meyer、日常生活能力MBI評分比較 （±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù)治療組 3 0 2 2.5 7±7.4 8 3 1.3 6±9.7 9 a對照組 3 0 1 7.4 3±5.7 6 4 6.3 2±1 4.6 7 ab F M A評分治療前 治療后M B I評分治療前 治療后4 7.8 3±1 5.6 3 6 0.3 3±1 9.3 2 a 4 2.1 7±1 4.0 2 7 9.4 6±2 2.2 4 ab

2組治療前肌力、肌張力表面肌電RMS值評估差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組表面肌電圖評分RMS值均有一定程度上的改善，但治療組明顯優(yōu)于對照組 （P＜0.05），具體見表3～4。

表3 2組治療前后肱二頭肌、肱三頭肌肌力表面肌電RMS值比較（±s）

表3 2組治療前后肱二頭肌、肱三頭肌肌力表面肌電RMS值比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

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表4 2組治療前后肱二頭肌、肱三頭肌肌張力表面肌電RMS值比較 （±s）

表4 2組治療前后肱二頭肌、肱三頭肌肌張力表面肌電RMS值比較 （±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù)治療組 30 15.55±5.06 14.64±4.83a對照組 30 17.87±5.89 10.34±3.44ab肱二頭肌肌張力治療前 治療后肱三頭肌肌張力治療前 治療后20.00±6.27 16.68±5.54a 22.35±7.43 8.70±2.83ab

3 討論

腦卒中屬“中風(fēng)”范疇[11]。其病因歸于“風(fēng)”“痰”“虛”，是多發(fā)病、常見病，而且康復(fù)時間長，尤其是上肢及手功能的恢復(fù)比下肢慢、預(yù)后差，因此腦卒中患者因上肢及手運動功能障礙導(dǎo)致日常生活中一些上肢操作的活動[12]難以完成，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，且造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[13]。

頭針[14]又稱“頭皮針”“頭穴透刺療法”，是運用微針透刺頭部特定的穴位或刺激區(qū)來防治疾病的方法。《素問·脈要精微論篇》指出：“頭為精明之府。”頭面部是經(jīng)氣匯集的重要部位，在十二經(jīng)脈中手足六陽經(jīng)皆上循于頭面[15]。百會穴：首見于《針灸甲乙經(jīng)》，歸屬督脈，百會穴是百脈之宗，與大腦密切聯(lián)系是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，對于調(diào)節(jié)機體的陰陽平衡起著重要的作用。神庭：經(jīng)穴名，別名發(fā)際，屬督脈，督脈、足太陽、陽明之會。神，天部之氣也。庭，庭院也，聚散之所也。四神聰：指在百會穴的前、后、左、右各旁開1寸處四穴。手指功能加強區(qū)：頂顳前斜線中2/5下段，雙側(cè)旁開1～1.5寸處，該區(qū)可加強上肢功能的恢復(fù)[16]。選擇頭皮治療區(qū)運用微針刺激可改善大腦皮質(zhì)電活動及其血液循環(huán)，增強腦組織的供血量，有利于腦的功能恢復(fù)[14]。本研究選取以上3個穴位與手功能加強區(qū)等配伍，對中風(fēng)偏癱患者上肢及手功能的恢復(fù)有很好的促進(jìn)作用。

表面肌電圖（sEMG）是一種臨床上客觀評價肌肉功能狀態(tài)的檢測手段，現(xiàn)主要用于評估臨床康復(fù)治療效果，其與肌肉的活動狀態(tài)和功能狀態(tài)之間存在著不同程度的關(guān)連性[17]，本研究針對腦卒中偏癱患者上肢肱二頭肌與肱三頭肌，進(jìn)行肌張力與肌力的評估，對于上肢及手功能的恢復(fù)有很重要的臨床意義。

腦的可塑性指腦的適應(yīng)能力，即大腦受損傷以后，腦可在結(jié)構(gòu)上與功能上修改自身 （大量重復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練可使腦部其他部位代替受損腦組織行使其原有的功能，使大腦功能重塑并重組[18]），適應(yīng)改變的客觀事實，使腦損傷有恢復(fù)的可能[19]。神經(jīng)促通技術(shù)需要在治療師的誘導(dǎo)下完成，治療師起主導(dǎo)作用，離開治療師伸肘和伸腕及伸手指的動作就消失。自身誘導(dǎo)法是患者在沒有治療師幫助的情況下，通過自身不同體位誘導(dǎo)刺激，恢復(fù)上肢及手的運動功能療效確切[10]。本研究采用焦氏頭針針刺手在大腦的反射區(qū)結(jié)合自身誘導(dǎo)法對患者手功能進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)運用此方法可促進(jìn)腦卒中后偏癱患者上肢及手功能的恢復(fù)，提高患者生活自理能力。

綜上所述，通過運用自身誘導(dǎo)法結(jié)合頭針這種中西醫(yī)相結(jié)合的康復(fù)治療方法對腦卒中偏癱患者上肢及手功能康復(fù)有很好的療效。但因為樣本量有限及臨床推廣應(yīng)用仍需進(jìn)一步深入研究。