趙 博，江 凌，崔立剛，蔣 潔，李志強(qiáng)

北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲診斷科，北京 100191

肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱損傷是臨床肘前區(qū)疼痛的一個常見原因[1- 3]，若不能及時診斷治療，可能貽誤手術(shù)時機(jī)，從而影響患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。超聲作為一種簡便、快捷、分辨力強(qiáng)、無放射性損傷的影像學(xué)工具，在肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱病變的診斷和評估中具有重要的臨床價值。應(yīng)用超聲進(jìn)行探查時，清晰顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱結(jié)構(gòu)是及時確診其相關(guān)病變的前提。肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱由肱二頭肌長短兩頭匯合而成，向深方斜行止于橈骨粗隆，由于其止點(diǎn)位置較深，需要采取一定的掃查方法和技巧[4]，但目前國內(nèi)外尚無有關(guān)掃查方法比較學(xué)研究的相關(guān)報道。本研究通過比較直接法和間接法在正常肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱掃查所用時間、顯示清晰度以及受檢者的主觀感受，探討了肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱便捷有效的超聲掃查方法。

對象和方法

對象2018年5月至9月在北京大學(xué)第三醫(yī)院招募的無肘部損傷或疾病史的健康志愿者40人，其中，男20人，女20人；右利手36人，左利手4人；平均年齡(37.4±6.1)歲(24～50歲)，平均身高(167.2±8.0)cm(155～183 cm)，平均體質(zhì)量(65.0±12.2)kg(41.0 kg～95.0 kg)。本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

超聲掃描應(yīng)用Supersonic Imagine Aixplorer超聲診斷儀(法國聲科公司)，采用L15- 4高頻探頭，分別進(jìn)行直接法和間接法掃描。

直接法：受檢者充分暴露上肢，肘部伸展，掌心向上，前臂外旋，為避免各向異性偽像，采用探頭遠(yuǎn)端加壓手法，探頭沿肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸方向置于其淺方，近端偏向尺側(cè)，遠(yuǎn)端偏向橈側(cè)(圖1A)，由肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱肌肉肌腱附著處至橈骨粗隆附著點(diǎn)處進(jìn)行連續(xù)縱斷掃查，獲取肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸切面聲像圖(圖1B)并存儲，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°，由近端至遠(yuǎn)端連續(xù)在短軸切面上掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱(圖2)，記錄由開始到清晰顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱全程的掃查時間及受檢者主觀舒適度評分。

間接法(旋前圓肌聲窗法)：受檢者體位同直接法，為避免各向異性偽像，仍采用探頭遠(yuǎn)端加壓手法，探頭遠(yuǎn)端偏向尺側(cè)(圖3A)，以旋前圓肌和肱動脈作為聲窗，由肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱肌肉肌腱附著處至橈骨粗隆附著點(diǎn)處獲取肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸切面聲像圖(圖3B)并存儲，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°，由近端至遠(yuǎn)端連續(xù)在短軸切面上掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱(圖4)，記錄由開始到清晰顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱全程的掃查時間及受檢者主觀舒適度評分。

聲像圖清晰度評價對于直接法和間接法獲取的肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱聲像圖，由1名從事肌骨超聲6年的醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一讀圖，判斷不同方法中肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱主干及止點(diǎn)的顯示是否清晰，計算不同方法的顯示清晰率。

T：肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱；S：皮下組織

T：distal biceps brachii tendon；S：subcutaneous tissue

A.直接法超聲探頭方位見體表黑色標(biāo)記處(肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸)；B.直接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸超聲聲像圖

A.the direction and position of the probe (the black mark on the body surface) (long axis of distal biceps brachii tendon)；B. ultrasound image of the long axis of the distal biceps brachii tendon

圖1直接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸超聲探頭方位示意圖及其長軸聲像圖

Fig1The position of the probe and the long-axis sonogram of distal biceps brachii tendon by using the direct scanning method

BA：肱動脈；PRT：旋前圓肌

BA：brachial artery；PRT：pronator teres

A.直接法超聲探頭方位見體表藍(lán)色標(biāo)記處(肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱短軸)；B.直接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱短軸超聲聲像圖

A.the direction and position of the probe (blue mark on the body surface) (short axis of distal biceps brachii tendon)；B.short-axis ultrasound image of distal biceps brachii tendon

圖2直接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱短軸超聲探頭方位示意圖及其短軸聲像圖

Fig2The position of the probe and the short-axis sonogram of distal biceps brachii tendon by using the direct method

A.間接法超聲探頭方位見體表黑色標(biāo)記處(肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸)；B.間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸超聲聲像圖

A.the direction and position of the probe(black mark on the body surface) (long axis of distal biceps brachii tendon)；B.long-axis ultrasound image of distal biceps brachii tendon

圖3間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸超聲探頭方位示意圖及其長軸聲像圖

Fig3The position of the probe and the long-axis sonogram of distal biceps brachii tendon by using the indirect method

A.間接法超聲探頭方位見體表藍(lán)色標(biāo)記處(肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱短軸)；B.間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱短軸超聲聲像圖

A.the position and direction of the probe (blue mark on the body surface) (short axis of distal biceps brachii tendon)；B. short-axis ultrasound image of distal biceps brachii tendon

圖4間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱短軸超聲探頭方位示意圖及其短軸聲像圖

Fig4The position of the probe and the short-axis sonogram of distal biceps brachii tendon by using the indirect scanning method

受檢者主觀舒適度評分受檢者根據(jù)在檢查過程中主觀感受到的舒適程度填寫主觀舒適度評分表：1分：非常不舒適；2分：較不舒適；3分：中等；4分：較舒適；5分：非常舒適。分?jǐn)?shù)越高越舒適。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，按左右手及性別分組，分別計算不同組中超聲直接法和間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的時間均值及受檢者主觀舒適度評分的平均值，采用配對樣本t檢驗比較超聲直接法和間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的時間及受檢者主觀舒適度評分，采用獨(dú)立樣本t檢驗比較不同性別人群掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的時間及對不同檢查方法的主觀舒適度評分；分別計算超聲直接法和間接法顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱主干和止點(diǎn)的清晰率，采用Fisher精確檢驗比較兩種方法顯示的清晰率；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

超聲掃查時間全體志愿者、男性志愿者及女性志愿者中超聲間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的時間均較直接法短，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩種方法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的時間左側(cè)均大于右側(cè)，但差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。除左側(cè)直接法男女所用時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(t=-1.27，P=0.213)，女性左側(cè)間接法(t=-2.33，P=0.025)、右側(cè)直接法(t=-3.35，P=0.002)和右側(cè)間接法(t=-2.67，P=0.011)所用時間均明顯小于男性。

主觀舒適度評分全體志愿者、男性志愿者和女性志愿者中超聲直接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱受檢者主觀舒適度評分與間接法相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。無論哪種方法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱受檢者主觀舒適度均為右側(cè)大于左側(cè)，其中，在女性間接法(t=2.52，P=0.021)、全體直接法(t=2.32，P=0.026)和間接法(t=3.08，P=0.004)中這種差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。女性志愿者總體主觀舒適度評分高于男性志愿者，其中，右側(cè)直接法的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.33，P=0.025)，右側(cè)間接法(t=2.00，P=0.053)、左側(cè)直接法(t=0.34，P=0.739)和左側(cè)間接法(t=-0.15，P=0.884)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

聲像圖清晰率間接法檢查右側(cè)和左側(cè)肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱止點(diǎn)的顯示清晰率分別為100.0%和95.0%，均明顯高于直接法的85.0%(P=0.026)和60.0%(P=0.000)，檢查右側(cè)和左側(cè)肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱主干的顯示清晰率分別100.0%和92.5%，與直接法的95.0%(P=0.494)和87.5%(P=0.712)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 超聲直接法和間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱時間的比較Table 1 Comparison of the scanning time between the direct and the indirect methods with high-frequency ultrasound in imaging the distal biceps

表2 超聲直接法和間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱主觀舒適度評分比較Table 2 Comparison of subjective comfort score between the direct and the indirect methods in imaging the distal biceps

討 論

近年來，高頻超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼領(lǐng)域，有助于肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的全面評估和病變的診斷[5]。但肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱由近至遠(yuǎn)呈由淺入深斜向走行以及遠(yuǎn)端附著點(diǎn)位置深在的特點(diǎn)，對獲取其清晰的超聲聲像圖造成很大的影響和困擾。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道及本研究的實(shí)踐體會，我們發(fā)現(xiàn)在超聲動態(tài)掃查過程中，可通過應(yīng)用一些特殊技巧和方法以清晰顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的解剖結(jié)構(gòu)。具體掃查技巧包括：(1)檢查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱時，受檢者前臂盡量保持最大程度的旋后，使橈骨粗隆向淺方移動，有助于顯示肌腱遠(yuǎn)端附著處[6]。(2)肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱呈斜向走行，易出現(xiàn)各向異性偽像[7]，直接法掃查時將探頭沿肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱長軸方向置于其淺方皮膚表面，通過探頭遠(yuǎn)端部分加壓的手法，使得超聲聲束和肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱垂直有助于避免此偽像[4]。探頭旋轉(zhuǎn)90°掃查肌腱短軸切面時，亦需注意通過傾斜探頭使聲束與肌腱短軸界面相互垂直。(3)間接法掃查時，以旋前圓肌作為聲窗，探頭遠(yuǎn)端略向尺側(cè)傾斜，可顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱主干以及在橈骨粗隆的附著處。直接法和間接法均可顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的全程，是臨床中常用的超聲掃查方法，采用不同的掃查方法對于肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的顯示情況以及受檢者的主觀感受可能有所不同，但目前尚無有關(guān)這兩種掃查方法比較研究的相關(guān)報道。

本研究對直接法與間接法進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在各類受檢者群體中超聲直接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱與間接法掃查時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；且無論是采用直接法還是間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱在左右側(cè)所用時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但超聲掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱所需時間存在一定的性別差異。無論是直接法還是間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱，在女性志愿者所用時間均小于男性志愿者，且在右側(cè)直接法以及雙側(cè)間接法中的男女所用時間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能是因為女性志愿者的肌層均較男性志愿者更薄，肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱走行傾斜度更小，橈骨粗隆處肌腱止點(diǎn)的位置相對較淺，高頻超聲更易于顯示。

本研究中，不同志愿者群體兩種方法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的主觀舒適度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但采用不同方法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱在各種志愿者群體中主觀舒適度均為右側(cè)大于左側(cè)，考慮與兩種方法檢查左側(cè)肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱均較右側(cè)需要更長的時間，且檢查者右手持探頭檢查左側(cè)肌腱時調(diào)整角度不如右側(cè)方便靈活等相關(guān)。

既往研究表明，疼痛不適感存在性別差異，通常女性對疼痛不適的閾值更低[8- 10]，宋蘭娥等[11]研究顯示，女性對袖帶加壓疼痛的敏感性高于男性，而本研究中無論是直接法還是間接法掃查肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱，女性志愿者總體主觀舒適度反而優(yōu)于男性志愿者，推測可能與以下兩個原因有關(guān)：(1)女性志愿者通常肌層較薄，肱二頭肌遠(yuǎn)端止點(diǎn)更淺，探頭遠(yuǎn)端加壓力度較?。?2)掃查用時女性志愿者較男性志愿者更短，體會到壓迫不適的時間也更短，因此主觀耐受性更高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，無論是采用直接法還是間接法高頻超聲均可較為迅速而清晰地顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的結(jié)構(gòu)，是評估肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱情況及病變診斷的有力工具。兩種方法的受檢者主觀舒適度相似，且掃查所用時間無統(tǒng)計學(xué)差異，但間接法對肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱止點(diǎn)的顯示清晰率更高，可見應(yīng)用以旋前圓肌作為聲窗的間接法可以更為清晰地顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱止點(diǎn)的細(xì)微結(jié)構(gòu)及附著情況，有助于肌腱末端病、附著點(diǎn)炎、附著點(diǎn)撕裂以及止點(diǎn)周圍滑囊炎的診斷和評估，可作為肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的首選檢查方法；而直接法可作為補(bǔ)充檢查手段。

本研究的不足之處在于健康志愿者的樣本量較小，且受檢者以中青年居多，無法進(jìn)行年齡分層研究，尚需擴(kuò)大健康志愿者的樣本量和年齡分布范圍以進(jìn)一步研究。

綜上，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用適當(dāng)?shù)膾卟榉椒ê图记?，高頻超聲可便捷清晰地顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱結(jié)構(gòu)，與直接法相比，間接法在掃查用時和主觀舒適度相似的情況下，對止點(diǎn)的顯示清晰率更高，可作為首選的掃查方法。