(1 青島市海慈醫(yī)療集團門診部，山東 青島 266033； 2 上海華誼信息技術有限公司；3 青島市海慈醫(yī)療集團普外科； 4 青島市海慈醫(yī)療集團手術室； 5 青島市海慈醫(yī)療集團婦產(chǎn)科)

預防性末端回腸造口術是普外科常用的臨時性手術措施，多見于癌性大腸梗阻及低位直腸癌保肛手術中，可降低手術后吻合口瘺的發(fā)生率[1]?；啬c造口術后，腸道內(nèi)容物轉(zhuǎn)向分流，曠置結腸會出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮及炎癥表現(xiàn)，即曠置性結腸炎[2]。回腸造口閉合手術前對曠置結腸進行中藥保留灌腸等臨床干預，可以促進腸道功能恢復，延緩曠置結腸的廢用性萎縮的進展，降低手術并發(fā)癥[3]。臨床中常規(guī)采用經(jīng)肛門插管的逆行灌腸法進行保留灌腸治療。為提高灌腸治療效果及減輕病人不適感，本研究以自擬腸舒湯經(jīng)末端回腸造口插管的順行灌腸法進行灌腸，取得滿意臨床效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月—2017年12月在我院普外科擬行預防性末端回腸造口術的病人60例，隨機分為2組。對照組27例采用經(jīng)肛門插管的逆行灌腸法，其中男18例，女9例；年齡38～84歲，平均年齡59.5歲；癌性大腸梗阻18例，低位直腸癌9例。觀察組33例采用經(jīng)末端回腸造口插管的順行灌腸法，其中男20例，女13例；年齡40～83歲，平均年齡57.1歲；癌性大腸梗阻23例，低位直腸癌10例。兩組病人一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組病人均于術后6個月行末端回腸造口閉合術，造口閉合術前給予自擬腸舒湯保留灌腸治療1周，每天1次。腸舒湯藥物組成：枳實12 g，厚樸9 g，木香9 g，大黃6 g，蒼術12 g，焦山楂12 g，甘草6 g，桂枝9 g，柴胡9 g，三棱9 g，莪術9 g，炙黃芪15 g，烏藥9 g。水煎200 mL，藥液溫度40 ℃左右時行保留灌腸。對照組病人取左側(cè)臥位，兩膝屈曲，置墊枕以抬高臀部10 cm，中藥腸舒湯裝入灌腸袋懸掛于液面距肛門30～50 cm的高度處。石蠟油潤滑肛管后插入直腸10～15 cm，調(diào)節(jié)滴速每分鐘50～60滴。灌腸結束后輕輕拔出肛管，囑病人依次取膝胸位、平臥位及右側(cè)臥位等體位，使藥液均勻分布于結腸[4]。觀察組病人取平臥位，取下造口袋，中藥腸舒湯裝入灌腸袋懸掛于液面距病人30～50 cm的高度。石蠟油潤滑16F雙腔氣囊導尿管后，自末端回腸造口插入遠段回腸約10～15 cm，氣囊注入生理鹽水10 mL，輕輕往外牽拉感輕微阻力即可開始灌腸，滴速同對照組。灌腸結束后抽出氣囊內(nèi)生理鹽水，輕輕拔出導尿管，重新粘貼造口袋。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組病人的舒適度感受[5]，分為滿意(3分)、基本滿意(2分)、不滿意(1分)和極不滿意(0分)；同時記錄灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時間并進行比較。采用PENTAX EC38-i10M型電子大腸鏡經(jīng)肛門進鏡檢查曠置結腸黏膜有無紅斑腫脹、濾泡增生、糜爛潰瘍及炎性息肉等表現(xiàn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用秩和檢驗或χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

對照組病人舒適度感受0～1分14例，2～3分13例；觀察組病人0～1分5例，2～3分28例，觀察組病人灌腸滿意度顯著高于對照組(Uc=3.01，P<0.05)。對照組灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時間<30 min者25例，≥60 min者2例。觀察組保留時間<30 min者2例，≥60 min者31例。觀察組病人灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時間明顯長于對照組(Uc=6.64，P<0.05)。觀察組病人結腸炎癥狀況如紅斑腫脹、濾泡增生、潰瘍糜爛等改善情況均明顯好于對照組(χ2=6.96～21.73，P<0.05)。見表1。

3 討 論

預防性末端回腸造口術是將末端回腸在右下腹壁作暫時性人工肛門，使腸內(nèi)容物不能進入遠端大腸，保持遠端大腸吻合口區(qū)域相對清潔，以促進吻合口愈合，降低吻合口瘺的發(fā)生率及瘺后的再手術率，常應用于癌性大腸梗阻及低位直腸癌保肛手術中[5]。末端回腸造口閉合術一般在造口術后3～6個月進行，若期間不進行曠置結腸的臨床干預，常發(fā)生不同程度的曠置性結腸炎表現(xiàn)[7-8]，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重感等[9-10]。

表1 兩組病人曠置結腸黏膜改變情況比較(例)

曠置性結腸炎的病因尚不明確，但腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流導致的結腸黏膜營養(yǎng)缺失是其發(fā)生非特異炎癥的主要原因[11]。結腸內(nèi)含有大量的細菌，其中以厭氧類桿菌、厭氧乳酸桿菌和梭狀芽孢桿菌數(shù)量最多，這些細菌分解腸內(nèi)容物中殘留營養(yǎng)物質(zhì)，產(chǎn)生維生素B復合物、維生素K及乳酸、乙酸、丙酸等短鏈脂肪酸(SCFA)，以供給機體需要[12]。曠置結腸內(nèi)無食物殘渣，導致曠置結腸內(nèi)菌群失調(diào)和黏膜細胞營養(yǎng)缺乏，引起曠置結腸的廢用性萎縮以及結腸炎表現(xiàn)[13-14]。曠置性結腸炎的病機根本在脾，多在脾胃功能失健的基礎上濕熱蘊結腸道[15]，或寒濕化熱客于腸腑，正氣虛衰，氣機不暢，通降不利，血行瘀滯，肉腐血敗，瘀阻腸絡成內(nèi)瘍[16]。曠置性結腸炎的基本病機特點是本虛標實，寒熱錯雜，基本病理因素有濕熱、氣滯、血瘀、痰濁等，濕熱為主要致病因素，使病情纏綿難愈。曠置性結腸炎會出現(xiàn)不同程度的結腸廢用性萎縮以及炎癥表現(xiàn)，大腸鏡下表現(xiàn)為腸管萎縮、紅斑腫脹、濾泡增生、潰瘍糜爛以及炎性息肉等[17]。

曠置性結腸炎保留灌腸的目的主要是：①刺激腸道蠕動，維持腸道傳輸功能[18]；②促進腸道血液循環(huán)，改善腸黏膜營養(yǎng)狀況[19]；③擴張腸道，排出殘留腸內(nèi)容物，保持腸道通暢[20]；④通過局部用藥，使藥物直接作用于結腸黏膜，減輕炎癥及水腫，控制感染，修復潰瘍[20-21]。

經(jīng)回腸造口的順行灌腸法，具有傳統(tǒng)逆行灌腸法無法比擬的優(yōu)點:①灌腸效果好。采用氣囊導尿管經(jīng)末端回腸造口灌腸，充水的氣囊能夠嵌頓于回腸，堵塞腸腔預防灌腸液反流外溢。藥液流動方向與腸管正常蠕動方向一致，順應腸道的生理運動特點，對腸壁的壓力刺激較小[22]。藥液在腸道內(nèi)的保留時間與臨床療效有密切關系，藥液與腸黏膜的接觸越長，臨床療效越好[23]。逆行灌腸法的灌腸液在結腸內(nèi)存留時間較短，灌腸液不能到達近端結腸，很難收到滿意的臨床效果。②有利于保護病人隱私,提高病人舒適感。逆行灌腸時需要左側(cè)臥位并暴露隱私部位,而采取順行灌腸時只需暴露右下腹的回腸造口，使病人在放松狀態(tài)下接受治療。逆行灌腸法的灌腸液進入直腸引起腸腔快速擴張，對腸壁壓力感受器的直接刺激，容易導致病人腹部不適。③避免灌腸液的滲漏。預防性末端回腸造口術后的肛門功能處于廢用狀態(tài),肛門括約肌控制能力減弱，灌腸液容易從肛門漏出，污染被褥以及衣褲。④避免腸管損傷[23]。逆行灌腸時需要將肛管置入直腸內(nèi)10～15 cm,容易損傷低位直腸癌的吻合口造成吻合口漏；而順行灌腸時插管不經(jīng)過吻合口,避免了吻合口損傷。

中醫(yī)治療曠置性結腸炎以行氣止痛、健脾除濕為治本之法，清熱解毒、活血化瘀為治標之用，辨證施治。自擬灌腸中藥腸舒湯的功用以行氣止痛、燥濕化瘀為主。方中枳實、黃芪為君藥。枳實能行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛，有抑制血栓形成、改善微循環(huán)及抗?jié)兊淖饔肹24]。黃芪味甘微溫，健脾益氣，契合本病脾虛的病機根本[25]。蒼術、厚樸、大黃、木香、焦山楂、烏藥共為臣藥。蒼術，苦溫燥濕以祛濕濁，辛香健脾以和脾胃。厚樸下氣寬中，消積導滯。大黃能蕩滌腸胃，推陳致新，可致濕熱下行，導濕外出之功。木香辛能行、苦能泄、溫能通，芳香氣烈，能通理三焦，尤善行大腸之氣滯，為行氣調(diào)中止痛之佳品。山楂入肝經(jīng)，功善消食化積，能行氣散結止痛，炒用兼能止瀉止痢。烏藥氣雄性溫，無處不達，能宣肺氣，暢心氣，調(diào)中氣，行腸氣，故能調(diào)三焦之氣而散寒止痛，善治寒凝氣滯臟腑諸痛。桂枝、柴胡、三棱、莪術共為佐藥。桂枝辛散溫通，具有溫通經(jīng)脈，散寒止痛之效，善治寒凝血滯諸痛癥，能促進胃腸平滑肌蠕動[26]。柴胡辛行苦泄，性善條達肝氣，疏肝解郁，具有興奮腸平滑肌、抑制胃酸分泌、抗?jié)?、抑制胰蛋白酶及提高免疫功能等作用[27]。莪術辛散苦泄溫通，能破血行氣，消積止痛[28]。甘草為使，補益和中，且治大黃之寒毒，調(diào)諸辛溫苦藥。上方諸藥合用，辛開苦降，行氣止痛，燥濕化瘀，使氣機通達，腸道舒暢。

總之，本研究結果顯示，經(jīng)末端回腸造口的順行灌腸法治療曠置性結腸炎，具有操作簡單，灌腸效果好，病人舒適度高等優(yōu)點，是一種理想的回腸造口灌腸方法，值得在臨床工作中推廣應用。