(廈門大學附屬成功醫(yī)院，中國人民解放軍第一七四醫(yī)院檢驗科，福建 廈門 361003)

近年來，因不孕來我院就診的女性逐年增加。導致女性不孕的病因十分復雜，包括遺傳因素以及免疫因素、內(nèi)分泌失調(diào)等因素[1-2]。內(nèi)分泌失調(diào)是引起女性不孕的重要因素之一，對內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥病人生殖激素水平進行檢測具有十分重要的意義[3-4]。目前，常被檢測的女性生殖激素主要有黃體生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、垂體泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)和孕酮(P)5種[5]，近年來抗苗勒管激素(AMH)在檢查中越來越受到重視[6]。AMH是一種用于評價女性卵巢儲備功能的生殖激素，其主要的生理功能是在卵泡募集的早期起調(diào)控作用[7-8]。本研究采用病例對照研究方式，分析我院2015年1月—2017年12月期間216例內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥病人血清中AMH、LH、FSH、PRL、E2和P水平，并與同時期健康女性各項激素水平進行比較分析，以探討AMH等6種生殖激素在內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥診治中的臨床意義?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月—2017年12月，我院生殖醫(yī)學中心診斷為內(nèi)分泌失調(diào)引起不孕癥的女性病人作為研究對象，剔除同時伴有其他導致不孕癥因素(如陰道因素、輸卵管因素、子宮因素等)的病人，共216例病人納入研究，其中原發(fā)性不孕96例(原發(fā)不孕組)，繼發(fā)性不孕120例(繼發(fā)不孕組)。原發(fā)不孕組病人年齡為(30.4±10.3)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.5±5.6)；繼發(fā)不孕組病人年齡(30.9±11.2)歲，BMI(21.8±6.1)；所有研究對象配偶(男方)均健康，染色體和精液檢查未見異常。同時選擇100例正常育齡有生育史女性作為對照組(正常對照組)，年齡為(30.4±10.7)歲，BMI(22.1±6.2)。各組間年齡和BMI比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

所有研究對象均在月經(jīng)第2天采集靜脈血，分離血清后用免疫化學發(fā)光法檢測各項生殖激素，儀器設備(ARCHITECT i2000化學發(fā)光分析儀)和檢測試劑均購自美國雅培公司。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料結(jié)果以±s，多組樣本間的比較使用方差分析，不同組之間兩兩比較采用SNK-q檢驗。對各單項指標檢測結(jié)果繪制受試者工作曲線(ROC曲線)進行分析，評價血清各指標對不孕癥的診斷價值，并計算曲線下面積(AUC)和標準誤，根據(jù)尤登指數(shù)(Youden Index)確定臨界點，得到其診斷的靈敏度及特異度，取靈敏度+特異度最高值所對應的截斷點作為最佳臨床診斷界值點。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組血清中AMH等6種激素水平的比較

與正常對照組相比，原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組血清中的AMH、LH、FSH和PRL水平升高，E2水平降低，差異有顯著統(tǒng)計學意義(F=8.67～16.29，P<0.05)，而血清中P水平差異無統(tǒng)計學意義(F=0.97，P>0.05)；與繼發(fā)不孕組相比，原發(fā)不孕組血清中的AMH、LH和P水平升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而FSH、PRL以及E2水平無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2 血清中AMH等6種激素水平對女性不孕癥的診斷效能

綜合原發(fā)不孕組、繼發(fā)不孕組和正常對照組所有樣本的檢測結(jié)果，對血清中AMH等6種激素水平進行ROC曲線診斷效能分析。在診斷效果方面(由ROC曲線的AUC判斷)AMH最佳，P最差；在診斷靈敏度方面，AMH和LH較高，P最低；在診斷特異度方面，AMH最高，而E2和P較低；在篩查效果方面(由Youden Index判斷)AMH最好，P最差。見表2，其ROC曲線見圖1、2。

3 討 論

女性內(nèi)分泌系統(tǒng)是一個復雜的系統(tǒng)，其功能通過下丘腦-垂體-卵巢軸、神經(jīng)中樞和其他內(nèi)分泌腺功能之間的相互作用來維持[9]，當其中任一環(huán)節(jié)發(fā)生紊亂時，都將引起女性內(nèi)分泌失調(diào)，甚至導致女性不孕癥的發(fā)生[10-11]。女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡與許多生殖激素水平密切相關，近年來在女性內(nèi)分泌失調(diào)導致的不孕癥中的研究中，AMH越來越受到研究者的重視[12]。AMH在女性胎兒發(fā)育階段，可促使苗勒管頭側(cè)發(fā)育分化為輸卵管，尾側(cè)則融合發(fā)育形成子宮[13]，血清中AMH水平在女性青春期后隨年齡增長而逐漸降低，更年期后幾乎檢測不到[12,14]。女性AMH僅由卵巢分泌，是由卵泡產(chǎn)生的在外周血中最早能被檢測到的物質(zhì)，血清中AMH水平與卵泡發(fā)育數(shù)目具有一定相關性[15]。卵巢儲備功能則是內(nèi)分泌失調(diào)女性發(fā)生不孕癥的重要影響因素。據(jù)研究報道，AMH對FSH起到抑制作用，可以阻止始基卵泡的起始募集過程，抑制卵泡的生長發(fā)育，從而反映卵巢儲備功能狀態(tài)[16]，因此血清中AMH水平可作為女性卵巢儲備功能的重要指標之一。在月經(jīng)周期中，垂體前葉的嗜堿細胞分泌FSH，具有促進卵泡成熟的作用，血清FSH水平升高預示著育齡期女性生育能力下降[17-18]，因此臨床醫(yī)生通常將FSH作為評估病人卵巢儲備功能的另一個重要的指標[19]。可見，AMH和FSH均可作為女性卵巢儲備功能的評估指標。

表1 各組血清中各激素水平比較(±s)

表1 各組血清中各激素水平比較(±s)

組別nAMH(ρ/μg·L-1)LH(c/U·L-1)FSH(c/U·L-1)PRL(ρ/μg·L-1)E2(ρ/ng·L-1)P(ρ/μg·L-1)正常對照組1002.43±1.154.21±0.655.40±2.2614.38±3.4139.71±4.810.52±0.27原發(fā)不孕組967.34±1.2112.86±2.1311.19±3.2533.92±5.2223.96±5.830.55±0.24繼發(fā)不孕組1205.42±1.169.33±2.3211.07±3.1432.65±5.3823.50±6.150.49±0.28

表2 各檢測指標診斷效能比較

圖1 血清中AMH、LH、FSH的ROC曲線

圖2 血清中PRL、E2和P的ROC曲線

本研究顯示，原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組AMH、LH、FSH以及PRL水平均高于正常對照組，E2水平低于正常對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，這表明AMH等6種生殖激素在內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥的診斷中具有一定的參考價值。AMH和FSH水平升高提示內(nèi)分泌失調(diào)不孕病人的卵巢儲備情況不佳；在卵泡期FSH水平升高，卵巢功能下降，導致卵巢雌激素及孕激素分泌的繼發(fā)性降低[20]；LH水平升高造成卵母細胞過早成熟，受精能力下降，導致不孕[21]；PRL水平升高可導致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、排卵障礙等，從而導致不孕[22]；E2是反映卵巢功能的重要指標之一，E2降低則提示病人卵巢功能不足[23-24]。本研究中，原發(fā)不孕組AMH、LH和P水平均高于繼發(fā)不孕組，其他激素水平之間的差異無統(tǒng)計學意義，這表明AMH、LH和P在診斷內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥發(fā)病原因方面具有一定的參考價值。與繼發(fā)性內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥病人相比，AMH和LH在原發(fā)性內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥病人中的影響更大。原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組血清P水平與正常對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，表明P并不能有效反映出內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥的狀況；然而，原發(fā)不孕組P水平與繼發(fā)不孕組相比，差異有統(tǒng)計學意義，這表明P在內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥發(fā)病原因的診斷中可能具有一定的參考意義。同時，ROC曲線分析顯示，在診斷效果方面(由AUC面積判斷)，AMH最佳，P最差；在診斷靈敏度方面，AMH和LH最高，P最低；在診斷特異度方面，AMH最高，而E2和P較低；在篩查效果方面AMH最好，而P最差。

綜上所述，在內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥病人的診斷中，實驗室AMH等激素水平的檢測具有重要價值，對于內(nèi)分泌失調(diào)女性不孕癥病人的診治及輔助生殖評價，具有重要的臨床應用價值。