(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇 蘇州 215000)

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是以左心室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能減退為特征的心肌疾病，約占兒童心肌病的51%～59%[1]；其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死，預(yù)后差，病死率高。心電圖(ECG)是臨床最為常用的便捷檢查手段，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)推薦將ECG作為成人心力衰竭的初始檢查手段，且ECG對(duì)DCM病人預(yù)后的判斷有重要意義[2]。而兒童DCM大多數(shù)起病隱匿，早期癥狀不是很明顯，其ECG改變的研究在國(guó)內(nèi)外報(bào)道甚少。本研究精準(zhǔn)分析了我院首診并收治的47例兒童DCM診斷初期ECG的特點(diǎn)，旨在探討ECG改變?cè)趦和疍CM診斷、病情判斷和預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年1月—2018年6月在我院首診住院的DCM病兒47例，其中男24例，女23例；年齡20 d～14歲。小于6個(gè)月15例，男8例，女7例；6個(gè)月～3歲17例，男5例，女12例；大于3歲15例，男11例，女4例。住院前病程為半天～1.5個(gè)月。DCM入選標(biāo)準(zhǔn)為：①符合2006年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)制訂的原發(fā)性DCM的分類診斷的標(biāo)準(zhǔn)[3]；②左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)增大，超過正常均數(shù)2s(按體表面積)，伴左心室收縮功能減低，左心室短軸縮短率(LVFS)或者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于正常均數(shù)2s(按年齡)，或者LVEF<45%，LVFS<25%[4]；③排除其他心肌病(如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心肌致密化不全、限制性心肌病等)以及先天性心臟病、代謝性疾病等。按照NYHA小兒心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)16例。

1.2 方法

1.2.1ECG檢查 對(duì)每個(gè)DCM病兒行十二導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，振幅為10 m/V，走紙速度為25 mm/s，其心率(HR)、PR間期、QRS時(shí)間、QT間期由機(jī)器自動(dòng)測(cè)定，各導(dǎo)聯(lián)情況診斷由人工完成。所有病兒的ECG均由兩位ECG醫(yī)師診斷；若兩人診斷結(jié)果不一致，則由第三位ECG醫(yī)師判讀。所有ECG診斷醫(yī)師均不知病兒的心臟彩超檢查結(jié)果。

1.2.2化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)腦鈉肽(BNP)水平 47例DCM病兒中32例采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)BNP水平。

1.2.3LVEDD Z值計(jì)算 為消除心臟大小因兒童年齡、生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)等因素的影響，按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)兒科和先天性心臟病委員會(huì)2011年“小兒超聲心動(dòng)圖定量分析指南”[6]，將所有病兒經(jīng)心臟M超測(cè)定的LVEDD轉(zhuǎn)化為Z值[7]。

1.2.4病情評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①LVEF升高≥10%；②LVEDD Z值減小1s以上；③臨床心功能好轉(zhuǎn)一個(gè)等級(jí)以上。滿足其中之一者，即視為病情好轉(zhuǎn)。病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：①LVEF波動(dòng)在10%以內(nèi)；②LVEDD Z值減小1s以內(nèi)；③臨床心功能穩(wěn)定在同一個(gè)等級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，統(tǒng)計(jì)處理采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DCM病兒的ECG改變

47例DCM病兒ECG均有異常改變，較常見的ECG改變依次為ST-T改變(70.2%)、左心室增大(51.0%)和竇性心動(dòng)過速(48.9%)，其中ST-T改變中T波低平主要集中在V5、V6導(dǎo)聯(lián)，ST段下移主要分布于V4～V6導(dǎo)聯(lián)，其最大下移幅度為0.1 mm。其他常見ECG改變包括傳導(dǎo)阻滯10例(21.2%)，左心房增大9例(19.1%)，期前收縮以及房性心動(dòng)過速6例(17.0%)，fQRS 5例(10.6%)，異常Q波僅有1例(2.1%)。出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯的10例中，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯7例(14.9%)，左束支傳導(dǎo)阻滯2例(4.3%)，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1例(2.1%)。

2.2 ECG改變與LVEDD Z值的關(guān)系

LVEDD Z值≤6者27例(Z值≤6組)，Z值>6者20例(Z值>6組)。Z值>6組中左心室增大的比例高于Z值≤6組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.892，P<0.05)。兩組間其他異常ECG改變比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1DCM病兒ECG改變與LVEDDZ值的關(guān)系(例(χ/%))

ECG改變Z值≤6組Z值>6組χ2值P值ST-T改變16(59.3)17(85.0)3.6400.056左心室增大9(33.3)15(75.0)7.8920.005竇性心動(dòng)過速11(40.7)12(60.0)1.7050.192左心房增大3(11.1)6(30.0)2.6480.104Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯6(22.2)1(5.0)2.6890.101fQRS4(14.8)1(5.0)1.1640.281左束支傳導(dǎo)阻滯2(7.4)0 -0.500房性期前收縮1(3.7)2(10.0)0.7620.383房性心動(dòng)過速1(3.7)2(10.0)0.7620.383室性期前收縮1(3.7)1(5.0)0.0470.828室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1(3.7)0 -1.000異常Q波0 1(5.0)-0.426竇性心動(dòng)過緩0 1(5.0)-0.426

2.3 ECG改變與NYHA心功能分級(jí)的關(guān)系

ST-T改變?cè)谛墓δ堍窦?jí)組發(fā)生率最低，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)組中的發(fā)生率相近，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組間其他ECG改變比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

2.4 ECG改變與LVEF的關(guān)系

LVEF≤40%組26例，LVEF>40%組21例。ECG顯示，LVEF≤40%組左心室增大者明顯高于LVEF>40%組(33%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.776，P<0.05)；組間其他異常ECG改變比較，差異均無顯著性(P>0.05)。見表3。

2.5 ECG改變與BNP的關(guān)系

將BNP以150 ng/L為界限分成兩組，BNP≤150ng/L組病兒17例，BNP>150ng/L組病兒15例，BNP>150ng/L組竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率高于BNP≤150ng/L組，差異有顯著性(χ2=6.099,P<0.05)。4例fQRS病兒都分布在BNP>150ng/L組(26.7%)，與BNP≤150ng/L組比較差異有顯著性(P=0.03)。其他異常ECG改變組間比較，差異均無顯著性(P>0.05)。見表4。

表2DCM病兒ECG改變與NYHA心功能分級(jí)的關(guān)系(例)

ECG改變Ⅰ級(jí)(n=6)Ⅱ級(jí)(n=14)Ⅲ級(jí)(n=11)Ⅳ級(jí)(n=16)χ2值P值ST-T改變212 711 5.400.14左心室增大28481.590.66竇性心動(dòng)過速37570.150.98左心房增大11241.700.63Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1042-0.06fQRS0104-0.23房性期前收縮1020-0.07陣發(fā)性房性心動(dòng)過速1011-0.49室性期前收縮0002-0.48左束支傳導(dǎo)阻滯1001-0.38異常Q波0001-0.99室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯0001-0.99竇性心動(dòng)過緩1000-0.13

表3DCM病兒ECG改變與LVEF的關(guān)系(例(χ/%))

ECG改變LVEF≤40%組LVEF>40%組χ2值P值ST-T改變19(73.1)14(66.7)0.2280.633左心室增大17(65.4)7(33.3)4.7760.029竇性心動(dòng)過速12(46.2)11(52.4)0.1800.671左心房增大6(23.1)2(9.5)1.5110.219Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯6(23.1)1(4.8)3.0740.080fQRS3(11.5)2(9.5)0.0500.824房性期前收縮0 3(14.3)-0.082陣發(fā)性房性心動(dòng)過速0 3(14.3)-0.082室性期前收縮2(7.7)0 -0.495左束支傳導(dǎo)阻滯1(3.8)1(4.8)0.0240.877異常Q波1(3.8)0 -1.000室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1(3.8)0 -1.000竇性心動(dòng)過緩0 1(4.8)-0.447

2.6 ECG改變與預(yù)后的關(guān)系

病兒病情穩(wěn)定后出院，不定期門診隨訪者共有19例，隨訪時(shí)間1～45個(gè)月。其中病情好轉(zhuǎn)者10例，病情穩(wěn)定者7例，死亡者2例。10例(52.6%)好轉(zhuǎn)者年齡均小于2歲，其初始ECG改變有竇性心動(dòng)過速、左心房左心室增大、ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯(完全性左束支、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)及fQRS；死亡病兒2例(10.5%)，年齡分別為3歲9個(gè)月、4歲8個(gè)月，初始ECG改變有竇性心動(dòng)過速、左心房左心室增大、T波改變以及Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；病情穩(wěn)定者7例(36.8%)，其中年齡>2歲者4例，初始ECG改變與好轉(zhuǎn)病例類似。

表432例DCM病兒ECG改變與BNP的關(guān)系(例(χ/%))

ECG改變BNP≤150ng/L組BNP>150ng/L組χ2值P值ST-T改變9(52.9)11(73.3)1.4140.23左心室增大6(35.3)8(53.3)1.0500.30竇性心動(dòng)過速3(17.6)9(60.0)6.0990.01左心房增大4(23.5)2(13.3)0.5440.46Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2(11.8)2(13.3)0.0180.89fQRS0 4(26.7)-0.03左束支傳導(dǎo)阻滯1(5.9)1(6.7)0.0080.92房性期前收縮1(5.9)0 -1.00房性心動(dòng)過速1(5.9)0 -1.00室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯0 1(6.7)-0.46異常Q波0 1(6.7)-0.46竇性心動(dòng)過緩1(5.9)0 -1.00

3 討 論

兒童DCM可發(fā)生于任何年齡，其發(fā)病年齡高峰始于幼兒期，以學(xué)齡前期以及學(xué)齡期兒童最為多見[8]，本組47例DCM病兒的年齡構(gòu)成比與文獻(xiàn)報(bào)道相近。DCM的主要病理改變?yōu)樾募〖?xì)胞彌漫性變性和壞死，心肌收縮功能障礙，從而導(dǎo)致ECG出現(xiàn)異常改變[9]。

ECG中的ST段和T波反應(yīng)的是心室肌的復(fù)極情況，其中T波是心室復(fù)極順序發(fā)生細(xì)微變化的較敏感指標(biāo)。研究顯示，DCM因其廣泛的細(xì)胞變性、壞死，彌漫性心肌纖維化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的電活動(dòng)不一致，引起心室肌復(fù)極的異常，從而導(dǎo)致ECG ST-T改變[10-11]。T波改變?cè)冖?、Ⅲ?dǎo)聯(lián)中多為功能性改變[12-14]，而在Ⅰ、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)中往往提示器質(zhì)性的改變[15-16]。本研究也證實(shí)DCM病兒ST-T改變的發(fā)生率最高，達(dá)70.2%，主要分布在胸前導(dǎo)聯(lián)，其中以V5導(dǎo)聯(lián)最常見，常表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置及低平，且以心臟增大顯著及心功能Ⅱ級(jí)以上者發(fā)生率較高。

ECG異常Q波的產(chǎn)生也與受損心肌廣泛變性、壞死及纖維化有關(guān)。戴榮等[17]指出，病損區(qū)心肌的缺血和纖維化，使心肌變薄，易導(dǎo)致電激動(dòng)減弱或消失，從而產(chǎn)生異常Q波。本研究1例出現(xiàn)異常Q波的病兒，心功能為Ⅳ級(jí)、LVEDZ值>6、LVEF≤40%，提示異常Q波的出現(xiàn)可能預(yù)示病兒心肌病變嚴(yán)重。

DCM特點(diǎn)以左心室增大為主，少數(shù)病例可伴右心室增大，但往往被左心室增大掩蓋；而左心房增大可能因左心室增大造成的功能性二尖瓣關(guān)閉不全所致。粱麗等[18]研究顯示，DCM因心肌廣泛纖維化，心肌供血不足，心肌復(fù)極順序發(fā)生改變，繼而出現(xiàn)房室增大。本研究的病例大多有不同程度左心室增大，部分伴左心房增大，因此ECG若出現(xiàn)房室增大表現(xiàn)，需及時(shí)行心臟超聲檢查明確診斷。

傳導(dǎo)阻滯在成人DCM中是一種較常見的ECG改變，以房室傳導(dǎo)阻滯以及左束支傳導(dǎo)阻滯為主。ZANNAD等[19]報(bào)道顯示左束支傳導(dǎo)阻滯是DCM病人長(zhǎng)期病死率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究47例DCM病兒中，房室傳導(dǎo)阻滯占有一定比例，其中有2例是左束支傳導(dǎo)阻滯，1例完全性傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)在LVEF≤40%和心功能Ⅳ級(jí)組中，1例不完全性傳導(dǎo)阻滯見于LVEF>40%和心功能Ⅰ級(jí)組中，因此，對(duì)于DCM病兒，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的出現(xiàn)可能預(yù)示心功能受損較重。

異位搏動(dòng)及異位心律是DCM病兒的主要臨床表現(xiàn)之一，可以作為DCM早期診斷的重要依據(jù)，在成人DCM中，嚴(yán)重室性心律失常往往是猝死的原因[20-21]。本研究47例病兒ECG中也出現(xiàn)了異位搏動(dòng)，其中房性期前收縮以及房性心動(dòng)過速各3例，室性期前收縮2例。2例病兒室性期前收縮都出現(xiàn)在LVEF≤40%和心功能Ⅳ級(jí)組中，提示兒童DCM出現(xiàn)室性期前收縮可能與心功能低下和失代償有一定關(guān)系。

ECG QRS波代表了心室除極的狀況，對(duì)成人DCM研究表明，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)與左心室舒張末期內(nèi)徑呈正相關(guān)，QTc的延長(zhǎng)與心臟病的嚴(yán)重程度及嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生呈正相關(guān)[22-24]。本研究47例DCM病兒均未見QRS波時(shí)限改變和QT延長(zhǎng)表現(xiàn)，提示兒童DCM的ECG改變可能與成人不同。fQRS是指兩個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈三相波或多相波，典型者呈RSR＇型，也有各種變異，但并無典型束支傳導(dǎo)阻滯的ECG圖形[25]。近年來國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，fQRS不僅對(duì)冠心病病人預(yù)后有很好的預(yù)警作用，也對(duì)DCM具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[26]。電生理研究認(rèn)為fQRS是心室碎裂電位的反映，是病人發(fā)生心律失常的病理學(xué)基礎(chǔ)，其出現(xiàn)fQRS的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量越多，越容易發(fā)生心律失常[27]。KANG等[28]研究顯示，ECG上特別是下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS與心律失常的發(fā)生有密切關(guān)系，本研究5例出現(xiàn)fQRS，心功能差的病兒出現(xiàn)比例大，其中2例分別在V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS，而另外3例fQRS分別出現(xiàn)在Ⅲ、V3導(dǎo)聯(lián)，但均未見異位搏動(dòng)，與上述研究報(bào)道結(jié)果相近。

近年來，國(guó)外對(duì)兒童DCM預(yù)后的影響因素研究較多，但尚未得出有效的危險(xiǎn)分層方案。有研究表明，起病年齡<6歲，LVEF較高提示預(yù)后較好；如果LVEF在治療6個(gè)月內(nèi)有所好轉(zhuǎn)，提示預(yù)后較好，而LVEF沒有改善則是死亡或心臟移植的預(yù)測(cè)因素[29-30]。本研究結(jié)果顯示2歲以下確診DCM的病兒，經(jīng)積極規(guī)范的治療，預(yù)后較好(占隨訪病兒的52.6%)，與上述報(bào)道相符。

綜上，兒童DCM絕大多數(shù)都有ECG改變，改變類型與成人DCM略有不同。其中fQRS、異常Q波、室性期前收縮、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯提示心肌病變嚴(yán)重，心功能差，但缺乏成人DCM可見的QRS波時(shí)限的改變和QT間期延長(zhǎng)的表現(xiàn)。兒童DCM的特點(diǎn)是起病隱匿，早期可無明顯的臨床癥狀，但心肌超微結(jié)構(gòu)的病變已經(jīng)存在，ECG異?？赡芤呀?jīng)呈現(xiàn)。因此，ECG檢查對(duì)于兒童DCM的發(fā)現(xiàn)、心肌病變的嚴(yán)重程度的判斷有一定的臨床價(jià)值。ECG是否對(duì)兒童DCM預(yù)后評(píng)估具有參考價(jià)值，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。