劉曉琳 沙正布 周 莉

(徐州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇 徐州 221003)

食管瘺是晚期食管癌及食管胃手術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，難以自行修復。食管覆膜支架置入術(shù)是治療食管瘺的一種有效術(shù)式，對食管瘺口可起到封堵作用，隔絕胸腔、氣管及縱膈感染源，以免被食管內(nèi)容物污染，并使得飲食開放提前，提高患者機體營養(yǎng)水平，加快瘺口愈合[1]。但是，該術(shù)式的臨床護理極為重要，若護理不周，易使得支架置入失敗，并引起并發(fā)癥，從而影響患者療效及預后。為此，我院選入近期診治的40例食管瘺患者設定為研究對象，觀察護理干預的效果，現(xiàn)作以如下報告。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床資料采集我院2014年1月—2018年1月實施胃鏡下食管覆膜支架置入食管瘺封堵術(shù)治療的40例食管瘺患者，其中男30例，女10例，年齡48～78歲,平均年齡65.8歲。食管癌術(shù)后吻合口瘺22例，食管癌食管氣管瘺13例(食管癌放療后食管氣管瘺5例，食管癌術(shù)后食管氣管瘺5例，食管癌探查術(shù)后狹窄伴梗阻并食管氣管瘺3例)。食管縱隔瘺3例，食管癌破裂食管胸膜瘺1例，賁門癌術(shù)后食管胃吻合口瘺1例。選入標準：①臨床采取內(nèi)鏡、胸腹CT、病理活檢檢查證實患有食管癌；②均與封堵術(shù)指征相符；③術(shù)前未接受任何輔助治療；④自愿參加本項研究，并簽訂術(shù)前同意書。排除標準：①伴發(fā)免疫等病癥；②術(shù)前近期激素類、免疫類藥物使用：情況；③需要開胸治療或中途開腹治療；④分期術(shù)前評估>Ⅲc；⑤肝腎系統(tǒng)功能障礙等。根據(jù)圍術(shù)期護理方式不同，分成2組，觀察組20例患者，男∶女=15∶5，年齡45～76歲，平均(65.01±0.11)歲，病程6個月～4年，平均(2.09±0.21)年；對照組20例患者，男∶女=12∶8，年齡44～73歲，平均(64.03±0.32)歲，病程4個月～3年，平均(2.08±0.12)年。對比兩組一般資料未顯示統(tǒng)計差異(P>0.05)，且院內(nèi)倫理委員會準許該研究。

1.2方法 對照組行常規(guī)護理：護士為患者、家屬解釋疾病成因，說明手術(shù)操作流程、優(yōu)勢及注意事項，術(shù)前給予2%利多卡因咽部粘膜噴霧麻醉，適當予以患者心理疏導，給予飲食建議，說明術(shù)后飲食事項，待病情穩(wěn)定，指導訓練吞咽功能，提醒家屬相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，及時告知醫(yī)護人員。觀察組行圍術(shù)期護理干預，具體如下：(1)術(shù)前護理。①心理護理：護士為患者介紹疾病相關(guān)知識，說明手術(shù)目的、流程、方法及注意事項，并告知同種手術(shù)成功率，耐心解答患者提問，予以患者鼓勵、關(guān)心及心理疏導，增強治愈信心；囑患者術(shù)前充分休息，保持良好精神狀態(tài)。②術(shù)前準備。術(shù)前30 min肌肉注射山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg，咽部表面注2%利多卡因麻醉，按個體狀況選取型號適當?shù)纳蠑U張器、導管、導絲、支架，備好滅菌物品；為患者備好心電監(jiān)護、搶救設備、急救藥品。術(shù)前為患者做好腸外營養(yǎng)支持治療，依藥敏試驗選擇抗菌藥物，并做好常規(guī)檢查，術(shù)前短期禁食。(2)術(shù)中護理。指導并協(xié)助患者上診療床，取左側(cè)臥位，護士講解手術(shù)步驟，并安慰患者。連接并設定心電監(jiān)護設備，監(jiān)測患者生命體征，若異常，及時告知醫(yī)生。吸痰管連接好后，檢查是否可正常運行。連接內(nèi)鏡設備，囑患者取下活動的假牙，裝上咬口墊，插入胃鏡和導絲。胃鏡退出時，固定導絲位置，食管狹窄者根據(jù)需要給予擴張器擴張。置入支架時，護士調(diào)整患者體位，頭部略后仰，固定患者頭部不動，并注意牙墊，以防移位和脫落。術(shù)中密切觀察患者體征、反應，遵醫(yī)囑為患者吸氧、輸液等。(3)術(shù)后護理。①基礎(chǔ)護理。術(shù)后囑患者24 h臥床休養(yǎng)，監(jiān)測體溫、血壓、呼吸變化等，觀察患者是否存在惡心、嘔吐現(xiàn)象，注意嘔吐物性狀，若異常立即告醫(yī)生對癥處理?；颊哌M食時宜取站立位或坐位，夜間睡眠床頭抬高15°～30°，體溫、血壓定時測量，按藥敏試驗給予抗菌藥。每日為患者清潔口腔，鼓勵患者適當運動，指導患者咳嗽、排痰，必要時霧化吸入。飲食護理。術(shù)后1周，飲食以流質(zhì)食物為主，逐漸過渡至半流質(zhì)、軟食，餐后適當活動，睡眠以半臥位為主，適當服用胃動力藥物、胃黏膜保護劑。囑患者少量多餐、細嚼慢咽，禁食用堅硬、粗糙、粘性等食物，餐后定量飲水約100 ml，沖洗支架腔內(nèi)食物殘渣，保持清潔通暢。行腸內(nèi)營養(yǎng)者做好相應護理。③并發(fā)癥護理。胸痛或背痛：遵醫(yī)囑為患者使用鎮(zhèn)痛解痙劑，劇烈疼痛者肌注杜冷?。蝗粞屎碛挟愇锔?，為其解釋原因，不需特殊處理。出血：若少量出血，囑患者勿過度擔心，4～5 d內(nèi)能自愈；術(shù)中支架置入動作輕柔，石蠟油適量涂于推送頭，選擇合理支架、軟頭導絲，操作輕柔；監(jiān)測出血情況，遵醫(yī)囑指導患者服用止血藥。支架移位、脫落：支架的選取根據(jù)病變程度、瘺口情況決定，指導正確咳嗽，適當服用止咳藥；術(shù)后早期勿急于進食。

1.3結(jié)果觀察及判斷標準 兩組心理狀態(tài)依據(jù)Zung焦慮(SAS)/抑郁(SDS)自評量表評估，SAS臨界分為50分，超過，則嚴重焦慮情緒，SDS臨界分53分，超過，則嚴重抑郁情緒[2]。兩組生活質(zhì)量根據(jù)SF-36簡易生活質(zhì)量量表判定，選定5個項目，即軀體功能、情感功能、角色功能、社會關(guān)系、總體健康，各項目100分值，分數(shù)越高，則生活質(zhì)量越佳[3]。

2 結(jié) 果

2.1心態(tài)評估 相較于對照組，觀察組護理干預后的SAS評分及SDS評分均更低(P<0.01)，見表1。

表1 心理狀態(tài)比較分)

注：a表示組間對比，P<0.01。

2.2并發(fā)癥評估 相較于對照組35.00%，觀察組護理干預后的并發(fā)癥幾率10.00%更低(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

注：a表示組間對比，P<0.05。

2.3生活質(zhì)量評估相較于對照組，觀察組護理干預后的生活各項目評分均更高(P<0.01)，見表3。

表3 生活質(zhì)量比較分)

注：a表示組間對比，P<0.01。

3 討 論

目前，臨床治療晚期食管癌、食管癌開胸術(shù)后、年齡大、不愿意或身體狀況已不適于開胸手術(shù)的食管瘺患者的首選術(shù)式是食管覆膜支架置入術(shù)，該項微創(chuàng)介入術(shù)可取代胃造瘺術(shù)，操作簡便，能有效封堵瘺口，加快瘺口愈合，使生理通道恢復順暢，解決患者嗆咳、進食的問題，且治愈高達90%[4-5]。但是，該項介入術(shù)仍存在較高的醫(yī)療風險，臨床應加強患者圍術(shù)期的臨床護理，以確保患者良好預后。由于臨床針對該項術(shù)式的護理研究較少，故對其展開研究，能為日后食管瘺介入術(shù)患者的臨床護理提供有效指導及幫助，具較高研究價值。

在本次研究中，我院針對接受胃鏡下食管覆膜支架置入食管瘺封堵術(shù)的食管瘺患者展開圍術(shù)期的護理干預，與常規(guī)護理進行比較，結(jié)果顯示：觀察組護理后SAS評分、SDS評分均比對照組優(yōu)；這與呂菁[6]研究結(jié)果相似，提示圍術(shù)期護理干預能幫助食管覆膜支架置入術(shù)患者消除負面情緒，保持積極心理狀態(tài)。原因分析：食管瘺病程較長，且難以自愈，加上患者受到病癥的困擾，無法進食，需承受極大的身體痛苦，故心理易產(chǎn)生不良情緒；同時，患者自身不了解疾病，缺乏手術(shù)認知，故進一步加重心理負擔，面對手術(shù)，術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、恐懼感，不利于手術(shù)順利展開[7]。因此，護士在術(shù)前積極做好患者的心理教育工作，先為其介紹疾病、手術(shù)相關(guān)知識，讓患者對其有正確的理解，糾正錯誤認知，消除內(nèi)心擔憂、顧慮；此外，護士積極給予患者鼓勵、安慰及心理疏導，以緩解其精神壓力，保持良好狀態(tài)配合醫(yī)護人員展開手術(shù)[8-9]。同時，該項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)后并發(fā)癥幾率10.00%相較于對照組35.00%低更低；由此反映出圍術(shù)期展開護理干預可以減小患者術(shù)后并發(fā)癥幾率，促進良好預后。原因分析：胸背痛是支架置入術(shù)常見并發(fā)癥，這與支架機械性壓迫食管壁有關(guān)；因此，護士術(shù)后對癥予以鎮(zhèn)痛解痙劑、杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥物患者使用，以減輕疼痛[10]。術(shù)后出血可能與腫瘤組織脆易于出血及支架置入張力太高，繼而增加膨脹力而壓迫食管所致，故醫(yī)護人員在術(shù)中置入支架時，動作盡量輕柔，選擇軟頭導絲進行操作，以免損害食管[11]。由于支架位置不當、穩(wěn)定性差，故易導致支架移位、脫落，因此護士在選取支架時嚴格按照病變程度、瘺口情況擇取，早期勿急于進食，以免食物沖拉、食管蠕動使得支架在未膨脹完全時發(fā)生移位[12]。支架替代食管壁，使得蠕動減少，缺失賁門功能，食管黏膜受到侵蝕而致食管炎，而食用長纖維或大塊食物可致進食梗阻，故護士囑患者餐后適當活動，睡眠以半臥位為主，適當服用胃動力藥物、胃黏膜保護劑，餐后定量飲水，能有效防止再狹窄、食物嵌頓、胃食管反流。由于醫(yī)護人員不僅重視患者生理干預，還強調(diào)患者的心理干預，對患者身心健康均起到積極作用，且有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，能促進患者良好康復，故而能改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，胃鏡下食管覆膜支架置入食管瘺封堵術(shù)應用護理干預的效果顯著，既能改善患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，又能降低并發(fā)癥風險，值得推廣。