， ，， ，，宇浩

卒中是目前威脅人類健康的最嚴(yán)重疾病之一，更是導(dǎo)致成人殘疾的第一疾病。Portegies等[1]在一項以荷蘭鹿特丹人口為基礎(chǔ)的研究中發(fā)現(xiàn)首次腦卒中病死率為74.3%，其中缺血性腦卒中占腦卒中發(fā)生率的第1位。2015年，中國卒中協(xié)會首次發(fā)布的中國卒中流行報告顯示[2]，目前我國每年新發(fā)腦血管病病人約270萬，每年死于腦血管病的病人約130萬，每12 s就有一人發(fā)生腦卒中。腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升[3]。腦卒中不但發(fā)病率高、致死率高和復(fù)發(fā)率高，其臨床預(yù)后也較差，醫(yī)生在發(fā)病初期往往很難較好地把握病人的病情轉(zhuǎn)歸情況，更無法很好地針對與臨床預(yù)后相關(guān)的因素進行干預(yù)，進而失去了改善預(yù)后和降低致殘率的機會。因此，必須重視急性缺血性卒中臨床預(yù)后預(yù)測方面的研究。急性缺血性卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇。本研究旨在探討急性缺血性卒中臨床預(yù)后與中醫(yī)證型的相關(guān)性，了解中醫(yī)證型在該病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的作用，為臨床預(yù)測急性缺血性卒中病情發(fā)展和臨床預(yù)后提供幫助，希望探索出一種科學(xué)的、準(zhǔn)確的、無創(chuàng)的、容易掌握及應(yīng)用的急性缺血性卒中臨床預(yù)后預(yù)測方法。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷；經(jīng)頭顱CT或頭顱核磁共振(MRI)確診為腦梗死；發(fā)病在72 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作； 腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；因血液病、腫瘤等原因所致的腦卒中；精神障礙或嚴(yán)重癡呆；發(fā)病超過72 h；有明顯的中風(fēng)后遺癥。

1.1.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)專家委員會制定的《中醫(yī)藥治療急性缺血性腦卒中專家推薦意見》診斷標(biāo)準(zhǔn)，因風(fēng)中臟腑-陰閉證型非常少見，故將中醫(yī)證型診斷分為4型。急性缺血性腦卒中-風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然起?。挥猩窠?jīng)功能缺損癥狀或體征；CT或MRI檢查提示顱內(nèi)有新發(fā)缺血責(zé)任病灶；意識清晰；舌質(zhì)不紅絳。急性缺血性腦卒中-風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然起??；有神經(jīng)功能缺損癥狀或體征；CT或MRI檢查提示顱內(nèi)有新發(fā)缺血責(zé)任病灶；意識清晰；舌質(zhì)紅絳。急性缺血性腦卒中-風(fēng)中臟腑-陽閉證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然起病；有神經(jīng)功能缺損癥狀或體征；CT或MRI檢查提示顱內(nèi)有新發(fā)缺血責(zé)任病灶；意識障礙；血壓改變不符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性缺血性腦卒中-風(fēng)中臟腑-脫證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然起?。挥猩窠?jīng)功能缺損癥狀或體征；CT或MRI檢查提示顱內(nèi)有新發(fā)缺血責(zé)任病灶；意識障礙；血壓改變符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共200例，男139 例，女61例；年齡31歲～89歲(65.83歲±10.62歲)。入院時采用中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)進行中醫(yī)證型分型，風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型41例(20.5%)；風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型66例(33.0%)；風(fēng)中臟腑-陽閉癥型79例(39.5%)；風(fēng)中臟腑-脫證型14例(7.0%)。

1.3 研究方法 分別由兩位主治醫(yī)師以上的中醫(yī)?？漆t(yī)生根據(jù)入組病人具體征象進行中醫(yī)證型診斷，如果兩者診斷不統(tǒng)一，則請副主任醫(yī)師及以上的中醫(yī)?？漆t(yī)生做出最終中醫(yī)證型診斷。

對不同中醫(yī)證型病人由專人分別采用現(xiàn)場或電話隨訪方式進行不同時間點(發(fā)病當(dāng)天、發(fā)病后14 d、發(fā)病后30 d及發(fā)病后90 d)的改良Rankin量表(modified Rankin Scale， mRS)評定。

mRS量表分別從日常工作和生活、獨立行走及二便控制等3方面進行評分，評分范圍為0～5分，分值越高表示殘疾程度越重；0～2分表示預(yù)后良好，3分～5分表示預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型mRS評分 14 d較0 d、30 d較14d及90 d較30d比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見圖1。

圖1 風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型不同時間點mRS評分比較

2.2 風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型mRS評分 14 d較0 d及30 d較14 d比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，90 d較30 d 無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見圖2。

圖2 風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型不同時間點mRS評分比較

2.3 風(fēng)中臟腑-陽閉型mRS評分 14 d較0 d、30 d較14 d及90 d較30 d比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見圖3。

圖3 風(fēng)中臟腑-陽閉癥型不同時間點mRS評分比較

2.4 風(fēng)中臟腑-脫證型mRS評分 14 d較0 d、30 d較14 d及90 d較30 d比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見圖4。

圖4 風(fēng)中臟腑-脫證型不同時間點mRS評分比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要在藥物、手術(shù)、康復(fù)等方面對腦卒中進行治療，遠(yuǎn)期療效仍需進一步觀察[4]?？寡“寰奂幙娠@著降低腦梗死發(fā)作[5]，而推薦作為腦梗死恢復(fù)期的二級預(yù)防用藥。阿司匹林和氯吡格雷是目前臨床應(yīng)用廣泛的抗血小板藥物，但應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷病人中，超過33.3%體外試驗提示存在藥物抵抗[6]。艾地苯醌、鼠神經(jīng)生長因子、胞磷膽堿等營養(yǎng)神經(jīng)藥物逐漸在臨床上應(yīng)用，但其療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實[7]。手術(shù)治療是治療腦卒中常用手段，其中Solitaire AB 支架取栓治療急性缺血性腦卒中是一種較安全有效的治療方法，為提高閉塞血管的再通率及擴大時間窗提供新的解決方案和發(fā)展方向[8]。Brunnstrom技術(shù)、Robath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF等簡易化技術(shù)為主的運動療法[9]，一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)治療腦卒中后偏癱痙攣的主要方法，但其偏重肢體功能恢復(fù)，對其他神經(jīng)功能引起的缺失癥狀作用有限。對于腦卒中的臨床預(yù)后，目前國內(nèi)外文獻報道較多，大多集中于急性期的血脂、血糖、血壓及頭顱MRI表現(xiàn)等對其臨床預(yù)后進行預(yù)測的研究，但大部分研究尚未形成較為一致的結(jié)論，且這些方法由于需要病人反復(fù)抽血、不同醫(yī)院的實驗室檢查水平參差不齊、化驗和檢查費用昂貴，部分醫(yī)院尚未配置核磁共振機器，對一些體內(nèi)置入起搏器及含金屬物質(zhì)的病人禁止做MRI檢查等原因，而無法在臨床中廣泛應(yīng)用，這對急性缺血性卒中臨床預(yù)后預(yù)測帶來困難。

中醫(yī)對于腦卒中的治療有一定的優(yōu)勢，其療效顯著，副作用小，中藥、中成藥、針灸、推拿的有機結(jié)合可有利于臨床療效提高。辛風(fēng)霞[10]對社區(qū)200例中風(fēng)高危人群進行中醫(yī)體質(zhì)辨型后，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合預(yù)防方案進行干預(yù)，結(jié)果顯示，綜合預(yù)防方案在改善病人總膽固醇、低密度脂蛋白、血黏度低切變率、血漿黏度等指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)健康宣教干預(yù)方案治療組。中醫(yī)運用中醫(yī)基礎(chǔ)理論，辨證論治，注重整體觀念，有利于對腦卒中臨床預(yù)后的預(yù)測。本研究通過探討急性缺血性卒中臨床預(yù)后與中醫(yī)證型的相關(guān)性，了解中醫(yī)證型在該病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的作用，充實和發(fā)展中醫(yī)證型的理論，為臨床預(yù)測急性缺血性卒中病情發(fā)展和臨床預(yù)后提供了幫助。

中醫(yī)證型是疾病過程中所處一定階段的病位、病因、病性以及病勢的病理概括[11]。程崢青等[12]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中中經(jīng)絡(luò)病人最常見的中醫(yī)證型依次為氣虛血瘀型、風(fēng)痰阻絡(luò)型、陰虛風(fēng)動型、肝陽暴亢型和痰熱腑實型， 其中氣虛血瘀型和風(fēng)痰阻絡(luò)型例數(shù)是其他證型的數(shù)倍。慕海軍等[13]選用氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動型、風(fēng)痰瘀阻的急性缺血性卒中病人也進行相關(guān)研究。而林心君等[14]分析104例急性腦梗死病人， 發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰阻絡(luò)型和痰熱腑實型多見， 但各型病人例數(shù)接近。本研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的200例病人，其中風(fēng)中腦絡(luò)分型中較為常見的證型為瘀血型和陰虛型，其中瘀血型41例(20.5%)、陰虛型66例(33.0%)，陰虛型較瘀血型多見；同時，納入的病人中符合中臟腑-陽閉癥型79例(39.5%)、脫證型14例(7.0%)。若更全面的了解急性缺血性卒中不同證型的發(fā)病比例，還需進一步擴大樣本量及控制各種干擾因素分析。

本研究對不同中醫(yī)證型病人由專人分別采用現(xiàn)場或電話隨訪方式進行不同時間點(發(fā)病當(dāng)天、發(fā)病后14 d、發(fā)病后30 d及發(fā)病后90 d)mRS量表的評定。分別從日常工作和生活、獨立行走及二便控制等3方面進行評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型病人mRS評分隨著隨訪時間延長明顯好轉(zhuǎn)，提示臨床預(yù)后最好；風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型病人的mRS評分在隨訪初期有明顯好轉(zhuǎn)，但在后期無明顯好轉(zhuǎn)，提示臨床預(yù)后較好；風(fēng)中臟腑-陽閉型病人的mRS評分隨著隨訪時間延長逐漸明顯好轉(zhuǎn)，提示臨床預(yù)后較好；風(fēng)中臟腑-脫證型病人的mRS評分隨著隨訪時間延長均無明顯好轉(zhuǎn)，提示臨床預(yù)后較差。各中醫(yī)證型3個月時恢復(fù)期mRS的改善程度不同。其中風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型、風(fēng)中臟腑-陽閉型預(yù)后較好，而風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型病人的mRS評分在隨訪初期有明顯好轉(zhuǎn)，但在后期無明顯好轉(zhuǎn)；風(fēng)中臟腑-脫證型臨床預(yù)后較差，這可能與陰虛、陽虛的形成是一個長期的過程， 在短期內(nèi)難以改變有關(guān)； 而風(fēng)中經(jīng)絡(luò)瘀血型可以在短時間內(nèi)去除， 因而臨床預(yù)后較好[4]。

中醫(yī)證型診斷有助于對急性缺血性卒中臨床預(yù)后的判斷，但還需進一步擴大樣本量及控制各種干擾因素研究，結(jié)合現(xiàn)代科研手段進行的實驗研究分析報告，以探索出預(yù)測價值更高的檢查方法，從而指導(dǎo)臨床工作。