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瓜蔞皮為葫蘆科植物栝樓(Trichosanthes kirilowii Maxim)及雙邊栝樓(Trichosanthes rosthornii Harm)的干燥成熟果皮，具有清肺化痰、利氣寬胸的功效。瓜蔞皮注射液提取于瓜蔞皮，具有行氣除滿、開胸除痹之功，用于痰濁阻絡之冠心病、穩(wěn)定型心絞痛的治療。臨床上瓜蔞皮注射液(又名新通注射液)不僅用于冠心病心絞痛的治療，在腦梗死、肺源性心臟病、心肌梗死等疾病都有應用。為系統(tǒng)總結瓜蔞皮注射液的適用病癥，現(xiàn)對其臨床應用進行系統(tǒng)評價如下。

1 資料與方法

1.1 資料 計算機檢索Cochrane、PubMed、EMabse、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(Wan fang)、維普醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(VIP)，文獻檢索時限均為建庫至2017年3月，以“新通注射液”“瓜蔞皮注射液”為檢索詞，采用自由詞檢索方式。共檢出文獻207篇。

1.2 納入標準 國內外雜志上公開發(fā)表的文獻，且一般資料齊全；文獻為隨機對照試驗或臨床觀察；語言限定為中文和英文。

1.3 排除標準 一般資料不全；綜述、化學成分分析、動物實驗等非臨床試驗文獻。

1.4 納入、排除標準及文獻質量評價 納入標準：①研究對象為冠心病心絞痛及心肌梗死病人，診斷標準符合國內外冠心病心絞痛及心肌梗死的診斷標準[1-3]，年齡、性別不限；②研究試驗為隨機對照試驗(RCT)，凡在文中提到隨機分組或隨機均視為RCT；③干預措施為常規(guī)治療+新通注射液與常規(guī)治療，治療療程不限；④納入研究有相同的結局指標，且結局指標參照標準一致；⑤排除藥物過敏、用藥不配合及相關資料不完全者。

排除標準：①數(shù)據(jù)不全的文獻；②同一作者發(fā)表的重復文獻；③結局指標不相符合。

文獻質量評價參照Cochrane協(xié)作網偏倚風險評價標準。從隨機化、盲法、失訪、發(fā)表偏倚等方面對納入研究進行質量評價，做出“低偏倚風險(low risk)”“不清楚(unclear risk)”“高偏倚風險(high risk)”的判定。低風險條目越多，偏倚風險越低，研究質量越高。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料采用標準化均方差(SMD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示。采用χ2檢驗進行異質性檢驗，采用P<0.10和I2>50%作為顯著性判斷標準，當P>0.10和I2<50%時，表明納入研究結果間無異質性或異質性較小，采用固定效應模型；當P<0.10和I2>50%時，表明納入研究結果間有統(tǒng)計學異質性，首先分析異質性來源和原因，如無臨床異質性，采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 瓜蔞皮注射液治療疾病種類 通過納入與排除標準篩選出瓜蔞皮注射液臨床治療文獻52篇，主要涉及冠心病心絞痛、心肌梗死、腦梗死、心力衰竭、肺源性心臟病等。詳見表1。

表1 瓜蔞皮注射液治療疾病種類

2.2 納入研究的基本特征 通過閱讀題目、摘要及全文，剔除不符合納入與排除標準的文獻，最終納入8個RCT研究。納入研究的基本特征見表2。

表2 納入研究文獻的基本特征

2.3 納入文獻質量評價 納入的8項研究均為RCT[4-11]， 共計640例病人，納入研究文獻均提及隨機分組，但只有3項使用了正確的產生方法(隨機數(shù)字[6]和抽簽[4， 8])，其中1項研究按照入院順序隨機分組，為假隨機[9]。8項研究均未報道是否采用分配隱藏。所有納入研究均未提到對參與者與研究者采用盲法，試驗組加用瓜蔞皮注射液干預可能會影響結果的判斷。對于研究結局的盲法，所有研究均未提到對數(shù)據(jù)收集者采用盲法。2篇研究報道了失訪和缺失數(shù)據(jù)，組間缺失的人數(shù)未顯示不平衡[4， 8]，其他納入研究信息不全，難以判斷數(shù)據(jù)是否完整。納入研究的質量評價見圖1。

圖1 納入研究的質量評價

2.4 瓜蔞皮注射液治療冠心病心絞痛臨床療效及安全性的Meta分析

2.4.1 臨床療效 5項研究報道了臨床療效。異質性檢驗P=0.86，I2= 0%，各研究間無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，瓜蔞皮注射液治療冠心病心絞痛的臨床療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.77，95%CI(1.62， 4.76)，P= 0.000 2]。詳見圖2。

圖2 瓜蔞皮注射液治療冠心病心絞痛臨床療效的Meta分析森林圖

2.4.2 心電圖療效 3項研究報道了心電圖療效。異質性檢驗P= 0.88，I2= 0%，說明各研究間無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，瓜蔞皮注射液治療冠心病心絞痛的心電圖療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.25，95%CI(1.30， 3.90)，P = 0.004]。詳見圖3。

圖3 瓜蔞皮注射液治療冠心病心絞痛心電圖療效的Meta分析森林圖

2.4.3 中醫(yī)癥候療效 4項研究報道了中醫(yī)癥候療效，但其中一項研究[4]采用中醫(yī)癥候積分表示，無法合并數(shù)據(jù)，最終只納入3項研究。異質性檢驗P=1.00，I2=0%，說明各研究間無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，瓜蔞皮注射液治療冠心病心絞痛的中醫(yī)癥候療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.13，95%CI(1.43， 6.89)，P=0.004]。詳見圖4。

圖4 中醫(yī)癥候療效的Meta分析森林圖

2.4.4 不良反應 共5項納入研究中，有4項研究進行了不良反應監(jiān)測，主要包括血尿常規(guī)、肝腎功能檢查[4-6， 8]。3項研究結果顯示試驗組及治療組治療前后未發(fā)現(xiàn)不良反應[4-5， 8]。而劉莉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，試驗組病人局部皮膚出現(xiàn)瘙癢1例，顏面出現(xiàn)潮紅2例，病人均能耐受而未做停藥處理，其間未發(fā)現(xiàn)其他不良反應及并發(fā)癥。賀春暉等[12]報道了3例瓜蔞皮注射液導致的不良反應，病人出現(xiàn)左眼模糊，查體左眼結膜出血；出現(xiàn)胃部不適、全身出汗；過敏性休克。張燕[13]和朱嘉[14]分別報道了1例由瓜蔞皮注射液引起的皮疹和過敏性休克。以上報道中病人在停用該藥后，其余治療措施不變，不良反應未再出現(xiàn)。瓜蔞皮注射液臨床應用是安全的，且不良反應較輕，停藥可以消除。但廣大醫(yī)務工作者應重視瓜蔞皮注射液所致不良反應，加強藥物監(jiān)測，確保臨床用藥安全。

2.5 瓜蔞皮注射液治療急性心肌梗死療效的Meta分析

2.5.1 臨床癥狀有效率 2項研究報道了臨床癥狀有效率。異質性檢驗P= 0.83，I2= 0%，說明各研究無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，瓜蔞薤白半夏湯治療急性心肌梗死的臨床癥狀療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.39，95%CI(1.47，7.82)，P=0.004]。詳見圖5。

圖5 急性心肌梗死臨床癥狀有效率的Meta分析森林圖

2.5.2 急性心肌梗死后心律失常發(fā)生率 2項研究報道了急性心肌梗死后心律失常發(fā)生率。異質性檢驗P= 0.53，I2= 0%，說明各研究間無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，瓜蔞皮注射液治療急性心肌梗死后心律失常發(fā)生率優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.36，95%CI(0.15， 0.87)，P=0.02]。詳見圖6。

圖6 急性心肌梗死后心律失常發(fā)生率的Meta分析森林圖

3 討 論

瓜蔞皮甘寒而潤，既善于潤肺燥，清肺火，滌痰結，用于肺熱咳嗽、痰稠不易咳之證，又長于利氣散結以寬胸，可通胸膈痹塞，用于胸痹、胸膈痞悶或作痛。研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞皮中含有瓜蔞酯堿、菠菜甾醇、揮發(fā)油、有機酸、氨基酸及微量元素等多種化學成分[15]?，F(xiàn)代藥理學研究表明，瓜蔞皮具有抑制內皮素的合成；提高一氧化氮合酶活性，增加一氧化氮的生成，擴張冠、脈血管等作用[16]；并降低凋亡因子Bax和Caspase-3的表達，升高Bcl-2的表達，抑制細胞凋亡及核轉錄因子κB(NF-κB)信號通路的過度表達[17]；抑制缺血心肌脂質過氧化，提高心肌組織抗氧化能力[18]；抗動脈粥樣硬化及冠心病的發(fā)生及發(fā)展；抑制血小板的活化、聚集，減小血栓，降低血液黏稠度，改善血液流變學等[15，19]，可以用于冠心病、心絞痛、心肌梗死等多種心血管疾病的治療。瓜蔞皮提取物中的天門冬氨酸能夠提高細胞免疫，半胱氨酸能使痰液中黏蛋白溶解，有利于痰的咳出[20]。同時也有著很好的抗菌作用，對肺炎球菌、溶血性鏈球菌及白喉桿菌等均有抑制作用，對慢性阻塞性肺疾病、肺心病等肺系疾病有治療作用。

通過計算機檢索收集有關瓜蔞皮注射液的文獻，旨在系統(tǒng)總結瓜蔞皮注射液的臨床適應證，并對瓜蔞皮治療冠心病心絞痛及心肌梗死進行Meta 分析，評價其治療作用的有效性及安全性，為臨床應用提供循證依據(jù)。通過文獻整理發(fā)現(xiàn)，瓜蔞皮注射液可以用于多種臨床疾病的治療，多見于冠心病心絞痛、腦梗死、心力衰竭。瓜蔞皮注射液治療冠心病心絞痛及急性心肌梗死療效的Meta分析結果顯示：試驗組常規(guī)治療加用瓜蔞皮注射液各療效評價指標均高于對照組常規(guī)治療，提示瓜蔞皮注射液治療冠心病心絞痛及急性心機梗死療效肯定。而且治療期間不良反應發(fā)生率低，治療作用的安全性較高。但由于樣本量較小，納入研究隨機方法、分配隱藏不明確，給藥劑量及治療療程不一致，有可能使分析結果發(fā)生偏倚。所以，需要更多大樣本的雙盲隨機對照試驗證據(jù)來支持、驗證瓜蔞皮注射液治療效果的有效性及安全性。

瓜蔞皮注射液治療其他疾病如腦梗死、心力衰竭、肺心病等，各研究試驗組與對照組基線特征不一致，各研究間同質性較差，Meta分析證據(jù)力度較低，需要開展更多高質量隨機對照試驗來明確其治療的有效性及安全性。