馮永勝

摘 要 醫(yī)療記錄，它客觀、真實、完整和連續(xù)記錄醫(yī)生對病人疾病診斷、治療，護(hù)理人員對病人的病情的觀察、護(hù)理和醫(yī)技部門的檢驗結(jié)果。它對于患者、醫(yī)院、醫(yī)療保險對有著至關(guān)重要的作用。醫(yī)療記錄管理實現(xiàn)信息化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息普及率將逐步提高。這是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平和實施管理效率的重要措施，同時將減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生幾率，使醫(yī)生、病人的合法權(quán)益都將得到保障。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療記錄 管理 信息化

1 醫(yī)院醫(yī)療記錄管理信息化的必要性

過去，檔案室紙質(zhì)管理是醫(yī)院病歷管理的檔案管理模式，但是這種管理模式不僅是取用繁瑣，很容易損壞、損失，而且存儲空間太大等等情況，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展的需要，所以，我們迫切需要引進(jìn)先進(jìn)的電子設(shè)備，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。就檔案管理而言，醫(yī)院可以建立電子病歷數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)庫可以實現(xiàn)大范圍的醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)療記錄信息交流的共享，及時獲得所需要的醫(yī)療信息。醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療記錄管理的現(xiàn)代化和社會化，必須利用計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立醫(yī)療記錄信息的交換平臺，給醫(yī)務(wù)人員的信息交流提供機(jī)會。醫(yī)療記錄信息的共享，會充分發(fā)揮醫(yī)療記錄的作用，實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間，病人和醫(yī)院資源的整合，充分發(fā)揮分布式服務(wù)， 數(shù)據(jù)集中和各醫(yī)院分散建庫相結(jié)合的優(yōu)勢。

而計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的背景下的集中管理信息資源為此提供了切實可行的條件。計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的背景下的集中管理信息資源是使用計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)這兩種技術(shù)將醫(yī)療記錄信息資源有效地實現(xiàn)集中管理，對信息、技術(shù)和資源進(jìn)行深入分析總結(jié)，提高整合信息資源的能力。計算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，使傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)療檔案管理在未來轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬v管理成為可能，并成為醫(yī)院醫(yī)療檔案管理發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，負(fù)責(zé)信息收集、整理和上傳，通過信息的傳播形成信息交流和學(xué)習(xí)的管理系統(tǒng)。

醫(yī)療記錄管理信息化，可以使醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)，人力資源管理、經(jīng)濟(jì)效益等一系列的數(shù)據(jù)更直觀地顯示在醫(yī)院管理者面前，便于更為有效地為制定醫(yī)院的發(fā)展策略，同時使醫(yī)院的整體業(yè)務(wù)工作的開展更具時效性。醫(yī)療檔案管理已逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最重要的一項管理工作，提高醫(yī)院醫(yī)療檔案管理的整體水平無疑是有效促進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展的重要措施。

當(dāng)然，醫(yī)療記錄管理信息化需要建立一個高層次、多層次的電子醫(yī)療管理團(tuán)隊。醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療機(jī)制不斷發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療檔案管理人員也需不斷發(fā)展，以跟上醫(yī)院現(xiàn)代化的步伐，不斷提高他們的專業(yè)素養(yǎng)，豐富他們的專業(yè)知識，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)的有效運作。醫(yī)院只有通過專業(yè)的病例管理人員才能實現(xiàn)醫(yī)院病例信息管理的有效發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療檔案管理人員必須不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理的信息化，充分認(rèn)識醫(yī)療記錄在醫(yī)療活動中的重要作用，以及醫(yī)療檔案管理的重要性和必要性。醫(yī)院病案管理人員不僅要了解更多專業(yè)的醫(yī)療記錄管理，而且還要學(xué)習(xí)計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)。醫(yī)療記錄的信息管理，不僅需要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的知識，也要了解統(tǒng)計、手術(shù)、疾病等知識的分類方法，成為全面發(fā)展的人才。

2 醫(yī)院醫(yī)療記錄管理信息化面臨的兩個問題

2.1 歷史案例數(shù)字化處理

歷史的醫(yī)療記錄數(shù)字化管理指的是紙質(zhì)醫(yī)療記錄通過翻拍，掃描為數(shù)字文件，基本過程是：醫(yī)療記錄整理、醫(yī)療記錄翻拍（掃描）病歷目錄，圖像處理，圖像質(zhì)檢，數(shù)據(jù)上傳和醫(yī)療記錄存儲。

醫(yī)療記錄整理：病例是不規(guī)則的，不同年限的紙質(zhì)病例情況不同，部分?jǐn)?shù)據(jù)可能有損傷、紙質(zhì)發(fā)黃等；紙的大小不同，可能有A4、B5、16K等，而且紙的厚度不均勻；文件中有個別字詞模糊，有些需要修補(bǔ)或粘貼。這個過程是歷史案例的數(shù)學(xué)化管理的第一個環(huán)節(jié)。

醫(yī)療記錄翻拍（掃描）：使用專用設(shè)備，專用圖像處理軟件，把整理好的紙質(zhì)理療記錄進(jìn)行翻拍。在翻拍時，需要根據(jù)醫(yī)療記錄的內(nèi)容，根據(jù)醫(yī)療記錄的一般分類原則（例如：醫(yī)療記錄首頁、入院時間、病歷、手術(shù)記錄、醫(yī)院記錄、檢查單、醫(yī)生建議、護(hù)理記錄等）分類編目歸類、規(guī)范病歷儲存、方便后續(xù)檢索。

圖像處理：初步翻拍的醫(yī)療記錄可能出現(xiàn)字跡不清、圖像雜點、圖像深淺不均勻等問題，在上傳之前必須使用專用軟件來處理這些問題，以確保圖像的質(zhì)量。

圖像處理：初步改造成計算機(jī)醫(yī)療記錄的文字可能是通過手寫、間歇性、雜項的圖像、圖像深度不均勻、圖像斜度等，在上載之前必須使用特殊軟件來處理這些問題，以確保圖像的質(zhì)量。

質(zhì)量檢查：當(dāng)軟件處理完成后，需要人工檢查。檢查標(biāo)準(zhǔn)是圖像清晰、不偏斜。每個圖像都有屬性標(biāo)注，可以更改；醫(yī)療記錄的索引與記錄圖像百分百正確。

數(shù)據(jù)上傳：上述環(huán)節(jié)完成后，將數(shù)字化的醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)上傳到服務(wù)器數(shù)據(jù)庫，成為醫(yī)療記錄數(shù)字資源。

紙質(zhì)醫(yī)療記錄的條形碼定位：原始紙質(zhì)醫(yī)療記錄紙盒使用條形碼技術(shù)裝箱保存，并實現(xiàn)條碼定位管理功能。

這樣，歷史病案和信息技術(shù)下的病案就成為了一個統(tǒng)一的信息化病案系統(tǒng)。

2.2 信息化之后病案的使用

醫(yī)療記錄檢索和閱讀：設(shè)置醫(yī)療記錄檢索功能，確保準(zhǔn)確地檢索到符合條件的醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)醫(yī)療記錄閱讀終端。醫(yī)療記錄閱讀應(yīng)該是一個特殊的界面窗口，為用戶提供閱讀功能。遵循保密原則，應(yīng)杜絕醫(yī)療記錄非法復(fù)制。系統(tǒng)可以使用病歷數(shù)據(jù)打印權(quán)限。打印功能只是為患者提供報銷憑證時使用。

研究應(yīng)用：病人住院治療的醫(yī)療記錄與診斷和治療有關(guān)，記錄疾病診斷和治療的過程和效果，這些都是非常重要的科學(xué)研究數(shù)據(jù)。當(dāng)病例數(shù)字化時，研究人員更容易閱讀和提取相關(guān)信息。

在醫(yī)療記錄的數(shù)字化管理過程中，我們看到這一工作很難迅速轉(zhuǎn)化為直接的經(jīng)濟(jì)效益，因此，我們應(yīng)該提高成本意識，重視軟件質(zhì)量和應(yīng)用功能的優(yōu)化。

3 醫(yī)院醫(yī)療記錄管理信息化的發(fā)展趨勢分析

醫(yī)療檔案管理已逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項重要的管理工作，提高醫(yī)院醫(yī)療檔案管理的整體水平無疑是有效促進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展的重要措施。而且將對醫(yī)院及醫(yī)學(xué)界有著非常重要的作用。

3.1 可以為醫(yī)院管理和醫(yī)療檔案管理服務(wù)提供更多的支持

醫(yī)院管理涉及醫(yī)院的各個方面，做好日常管理工作，以確保醫(yī)院在診斷、治療和護(hù)理工作中取得預(yù)期效果。隨著醫(yī)療記錄管理的信息化發(fā)展，醫(yī)療記錄管理的有效性在醫(yī)院管理中更直接地體現(xiàn)出來。電子病歷管理系統(tǒng)的應(yīng)用，使病人的實時信息保存到數(shù)據(jù)庫中，不同的醫(yī)生能夠及時查到病人的就診信息和診斷、治療情況，從而減少不必要的重復(fù)診療行為，減少病人的開支，同時也節(jié)省了醫(yī)療資源。隨著社會保障體系的不斷完善，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險覆蓋面越來越廣，現(xiàn)有的醫(yī)療制度也面臨著深化改革的客觀要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本逐年上升，醫(yī)療成本的上漲需要政府的資金投入，同時會有一部分轉(zhuǎn)嫁到病人身的。如何控制醫(yī)療費用已成為一個關(guān)鍵問題。醫(yī)療衛(wèi)生改革的改革，目的是建立一個更加合理的醫(yī)療體系發(fā)展框架，控制醫(yī)療費用的過度增長，在一定程度上取決于醫(yī)療記錄管理和其他相關(guān)工作。醫(yī)療記錄管理為醫(yī)院管理分析提供了基礎(chǔ)依據(jù)，使衛(wèi)生資源配置更加合理，提高了資源利用率，使病人能得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 醫(yī)療記錄管理應(yīng)該逐漸納入醫(yī)學(xué)教育體系

醫(yī)療記錄的管理越來越重要，將醫(yī)療記錄管理納入常規(guī)醫(yī)學(xué)教育體系已成為關(guān)鍵。醫(yī)療記錄管理是一個綜合性的學(xué)科，對醫(yī)療記錄管理人員的要求應(yīng)該是很高的。一些醫(yī)學(xué)教育發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療檔案管理已成為一個非常重要的學(xué)科，相關(guān)從業(yè)人員必須通過嚴(yán)格的統(tǒng)一考試，符合醫(yī)療檔案管理能力的實際工作需要，才可以從事相關(guān)工作。在我國醫(yī)療記錄管理人員培養(yǎng)方面，還缺乏有效的系統(tǒng)的教學(xué)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療記錄管理人員的總體水平和素質(zhì)提升都比較慢。目前，醫(yī)療管理教學(xué)已逐漸融入到醫(yī)學(xué)教育中，為全面提高病例管理水平提供了保障。

3.3 醫(yī)療記錄管理實效性更加突出

醫(yī)療記錄管理信息隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展將會更加及時、有效。為維護(hù)患者利益，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，醫(yī)療記錄信息將上傳到第三方服務(wù)器進(jìn)行管理和維護(hù)，醫(yī)院單方面無法更新或刪除操作，只有獲得相關(guān)機(jī)構(gòu)授權(quán)才可以進(jìn)行相關(guān)操作。當(dāng)醫(yī)療檔案管理實現(xiàn)第三方操作，毫無疑問，將減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生幾率，醫(yī)生、病人的合法權(quán)益都將得到保障。

總之，醫(yī)療記錄管理實現(xiàn)信息化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息普及率將逐步提高。這是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平和實施管理效率的重要措施。醫(yī)療記錄管理的信息化發(fā)展是時代的潮流，信息技術(shù)可以保障醫(yī)療記錄管理的準(zhǔn)確性和有效性，對病人的醫(yī)療信息可以有效地保存，便于整體治療；醫(yī)院也將使醫(yī)療記錄管理標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)無紙化檔案管理，從一定程度上提高醫(yī)院的整體服務(wù)效率。

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