朱瑩 張坤 韓勁松 李莉

臨床資料

患者 女，37歲，已婚，主訴為“經(jīng)量增多伴痛經(jīng)加重”就診。既往輕微痛經(jīng)，VAS評(píng)分為2分，逐步加重，VAS評(píng)分8分。2年前因“子宮腺肌癥？”于外院行“宮腔鏡下子宮病損電切術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)子宮左后壁可見(jiàn)一突起占位，超聲下內(nèi)突約30%，呈無(wú)回聲液性暗區(qū)。切開(kāi)左后壁肌瘤，可見(jiàn)大量巧克力樣陳舊性液體流出，切除腺肌瘤囊腔囊壁，修整宮腔，術(shù)后病理結(jié)合臨床符合子宮腺肌癥。術(shù)后痛經(jīng)癥狀緩解，近3個(gè)月痛經(jīng)又進(jìn)行性加重，VAS評(píng)分8分。婦科檢查：宮頸光，子宮如孕9周大小，前位、質(zhì)硬、不活動(dòng)、壓痛；婦科超聲：子宮體6.6 cm×7.6 cm×5.9 cm，內(nèi)膜顯示不清，宮腔內(nèi)探及不均質(zhì)中等回聲5.0 cm×3.9 cm，其內(nèi)探及邊界清無(wú)回聲3.1 cm×2.5 cm，內(nèi)可探及密集點(diǎn)狀回聲，內(nèi)可探及少許血流信號(hào),見(jiàn)圖1。

圖1 子宮囊性腺肌瘤超聲影像

MRI檢查：子宮底部左側(cè)肌層內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀短T1信號(hào)，T2WI見(jiàn)長(zhǎng)、短信號(hào)平面影，邊界尚清，見(jiàn)薄壁包膜影，周?chē)鸀榄h(huán)狀等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，與宮腔間見(jiàn)低信號(hào)分隔、分界尚清，范圍約4.4 cm×3.4 cm×4.8 cm，余子宮肌層T2信號(hào)不均勻。見(jiàn)圖2。

婚育史：G2P1，4年前曾因臀位行擇期剖宮產(chǎn)。術(shù)前診斷考慮為囊性腺疾病復(fù)發(fā)，在全麻下行宮腹腔鏡檢查及子宮囊腺瘤病灶切除術(shù)，宮腔鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜光滑，子宮腔內(nèi)左后壁可見(jiàn)略凸向?qū)m腔；腹腔鏡見(jiàn)子宮增大如孕9周，子宮左后壁略向外凸出，雙附件未見(jiàn)明顯異常。在子宮左后壁略凸處，Y型切開(kāi)子宮肌層，近囊性腺肌瘤病灶，見(jiàn)病灶為囊性，囊壁較厚，張力不高，分離病灶與周?chē)訉m肌層，逐步完整切除腺肌瘤病灶，子宮創(chuàng)面與宮腔相通，粘膜缺損約3 cm，分別縫合子宮粘膜層及瘤腔，取物袋將腺肌瘤碎塊取出體外，取出時(shí)瘤腔內(nèi)流出巧克力樣液體，見(jiàn)圖3。

手術(shù)困難但過(guò)程順利，術(shù)后剖探標(biāo)本：子宮囊性腺肌瘤病灶5 cm×6 cm，囊性，壁厚3 mm，內(nèi)壁光滑，其內(nèi)可見(jiàn)有巧克力囊液，見(jiàn)圖4。

術(shù)后2 d，患者傷口II/甲愈合，痊愈出院，建議嚴(yán)格避孕1～2年。術(shù)后病理診斷：子宮腺肌癥，增殖期子宮內(nèi)膜，部分腺體明顯囊性擴(kuò)張甚至囊腔形成，局灶間質(zhì)明顯水腫，見(jiàn)圖5。

術(shù)后2個(gè)月患者復(fù)查，訴痛經(jīng)癥狀明顯緩解，現(xiàn)VAS評(píng)2分，復(fù)查婦科超聲提示：子宮體5.0 cm×4.4 cm×3.9 cm，子宮后壁探及邊界清的低回聲0.9 cm×0.9 cm，超聲診斷子宮小肌瘤。囑定期復(fù)查。

注：圖a、b、c分別為MRI冠狀位、橫斷面、矢狀位圖2 子宮囊性腺肌瘤MRI影像

圖3 子宮囊腺瘤病灶切除術(shù)術(shù)中圖片

注：術(shù)后標(biāo)本 灰白囊壁，大小約7 cm×5 cm，內(nèi)壁附少許咖啡渣樣物，壁厚0.2～0.3 cm圖4 子宮囊性腺肌瘤術(shù)后標(biāo)本

圖5 子宮囊性腺肌瘤術(shù)后病理切片

討論

1、囊性子宮腺肌病的臨床特點(diǎn)與發(fā)病因素：子宮腺肌病(簡(jiǎn)稱(chēng)腺肌病)是指子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維 結(jié)締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變， 也可局部形成子宮腺肌瘤病灶[1]。子宮腺肌病是婦科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于30～45歲女性[2]，其特點(diǎn)為異位內(nèi)膜組織侵入子宮肌層形成彌漫性或局灶性病灶，病灶偶可見(jiàn)直徑(d)≤5 mm的微小囊腔，但當(dāng)存在較大的充滿異位內(nèi)膜組織和血性液體的囊腔時(shí)，稱(chēng)為囊性子宮腺肌病(cystic adenomyosis)或子宮腺肌病囊腫(adenomyotic cyst)或囊性子宮腺肌瘤(cystic adenomyoma)，其臨床特點(diǎn)有痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、慢性盆腔痛、子宮增大等，是子宮腺肌病的罕見(jiàn)類(lèi)型，國(guó)內(nèi)外報(bào)道極少。囊性腺肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性囊性子宮腺肌瘤可能是一種先天性疾病，胚胎發(fā)育中殘留的苗勒氏管，在雌激素的作用下，于月經(jīng)初潮不久形成了囊腔[3]；亦有學(xué)者認(rèn)為可能是在炎癥與感染的作用下，子宮基底層內(nèi)膜向肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，形成該病變，繼發(fā)性子宮囊性腺肌瘤多發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術(shù)、宮腔鏡操作及雙輸卵管結(jié)扎術(shù)后[4]。該患者剖宮產(chǎn)術(shù)后，2年前因“子宮腺肌癥？”于外院行“宮腔鏡下子宮病損電切術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)合臨床符合子宮腺肌癥，考慮不除外復(fù)發(fā)可能。

2、囊性子宮腺肌瘤的診斷及鑒別診斷:超聲和 MRI 有助于及時(shí)診斷。超聲見(jiàn)囊性部分為無(wú)回聲區(qū)，MRI為信號(hào)強(qiáng)度增高。鑒別診斷包括(1)子宮肌瘤。由于子宮肌瘤與局限性子宮腺肌病超聲診斷時(shí)較難鑒別，當(dāng)子宮腺肌病囊性變時(shí)(尤其是合并子宮肌瘤者)，與子宮肌瘤囊性病變超聲特征(變性區(qū)域?yàn)榇笮〔坏?、不?guī)則、邊界清楚的不規(guī)則囊腔，CDFI顯示周邊呈環(huán)狀彩色信號(hào))非常相似，極易發(fā)生誤診[3]，后者表現(xiàn)為邊界清楚，而囊性子宮腺肌病邊界不清，周邊彩色血流信號(hào)不明顯或呈星點(diǎn)狀。后者多無(wú)痛經(jīng)、CA125升高等臨床表現(xiàn)。 (2) 先天性子宮囊腫。來(lái)源于中腎管和副中腎管，多發(fā)生在子宮后壁或者子宮底部，為胚胎發(fā)育6 周以后，苗勒管( 副中腎管) 在中腎管的外側(cè)形成，此后前者發(fā)育女性生殖道，后者逐漸退化。在這個(gè)過(guò)程中殘留的組織可以形成囊腫。臨床無(wú)痛經(jīng)等癥狀，超聲表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)邊界清楚、形態(tài)較規(guī)則無(wú)回聲區(qū)[5]。(3)女性梗阻型生殖道畸形。HSG常提示宮腔或輸卵管異常，MRI提示合并有泌尿系統(tǒng)畸形等。

3、治療方案：手術(shù)治療是囊性子宮腺肌病的最常選擇的治療方式，對(duì)于年輕患者或有生育要求的患者，病灶去除術(shù)是首選的治療方式。而病灶的大小、位置以及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧，是選擇手術(shù)途徑的最主要影響因素[6]。病灶去除后，相關(guān)癥狀往往能夠得到緩解，且很少?gòu)?fù)發(fā)。 Takeuchi等[3]報(bào)道的9例、 Kriplani 等[7]報(bào)道的 4 例患者，均行腹腔鏡下病灶去除術(shù)，術(shù)后癥狀均緩解且無(wú)復(fù)發(fā)[8]。育齡期子宮腺肌癥患者，手術(shù)治療后多給予患者 GnRH-a3-6個(gè)月治療，降低并維持較低的雌激素水平，然后可放置曼月樂(lè)、皮下埋植及口服避孕藥維持，降低復(fù)發(fā)率。本例患者可繼續(xù)嚴(yán)密隨訪，觀察手術(shù)效果及復(fù)發(fā)情況。