胡祎 羅瑜 周微塵 黃麗瓊 馮夢娟 馬曉娟

超聲檢查能動態(tài)觀察胎兒各時期結(jié)構(gòu)發(fā)育情況，目前，膽道系統(tǒng)的發(fā)育尚未納入胎兒產(chǎn)前超聲篩查標(biāo)準(zhǔn)評估內(nèi)容，而且國內(nèi)外胎兒膽道系統(tǒng)超聲檢測的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究通過觀察分析孕13～40周胎兒膽囊顯示率、孕15～40周胎兒膽囊二維測值、容積測值，建立膽囊二維測值與相應(yīng)孕周的相關(guān)方程、正常參考值范圍，容積測值的相關(guān)曲線方程，為胎兒膽系發(fā)育評估及膽系先天性疾病診斷提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年12月—2017年8月于本院行常規(guī)產(chǎn)前篩查的556例13～40周的胎兒，孕婦年齡18～35歲，平均年齡(26.5±0.3)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn) ：(1)孕婦孕前月經(jīng)規(guī)則，自然受孕；(2)孕婦無全身性相關(guān)疾病，如甲狀腺功能減退、糖尿病、高血壓等；(3)單胎，產(chǎn)前篩查未見明顯畸形；(4)胎兒生物學(xué)測值與孕周相符。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)試管嬰兒；(2)孕婦全身性相關(guān)疾病，如甲狀腺功能減退、糖尿病、高血壓等；(3)多胎妊娠、產(chǎn)前篩查胎兒重大結(jié)構(gòu)畸形；(4)功能生長受限、巨大兒。

二、方法

1.儀器：采用三星麥迪遜V20、V30彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。孕婦仰臥位，掃查胎兒上腹部橫切面,圖像清晰，脊柱位于3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘方向，臍靜脈呈U型包繞膽囊，胎兒膽囊顯示最大矢狀切面，放大膽囊，占據(jù)圖像的1/5左右，測量縱徑、前后徑(圖1)，每例測量3次，取其平均值為最終測值。

A. Standard measurement method of longitudinal diameter of fetal gallbladder; B. Standard measurement method of anterior and posterior diameter of fetalgallbladder; C. Fetal gallbladder blood flow chart
圖1 胎兒膽囊標(biāo)準(zhǔn)測量方法
Figure 1 Standard fetal gallbladder measurements

2.測量方法：利用XI-VOCAL容積測量技術(shù)計(jì)算260例胎兒膽囊容積。啟動 XI-VOCAL容積計(jì)算軟件，將膽囊圖像放大至圖像質(zhì)量最佳，使膽囊二維切面位于最大矢狀面，將2個游標(biāo)放置在最長徑邊緣外側(cè)，利用XI-VOCAL軟件將膽囊均分為5層、10層、15層、20層，描記膽囊輪廓，描記過程結(jié)束后啟動容積計(jì)算程序，估算出胎兒膽囊容積并重建出胎兒膽囊三維圖像(圖2)，每例膽囊測量3次，取其平均值為最終測值。

A.Fetal gallbladder volume collection; B. Reconstruction of fetal gallbladder volume by XI-VOCAL
圖2 胎兒膽囊容積測量方法
Figure 2 Measurement of fetal gallbladder volume

結(jié) 果

一、不同孕周胎兒膽囊的顯示率

本研究最早可在13周顯示出胎兒膽囊，顯示率極低,僅為6.25%；孕14周的胎兒膽囊顯示率為36.36%；孕15周的胎兒膽囊顯示率為50.00%；16～40周胎兒的膽囊顯示率達(dá)90.00%以上。隨著孕周增長，中孕期胎兒膽囊顯示率達(dá)到高峰，至晚孕期，因各種因素干擾，胎兒膽囊顯示率反而下降(圖3)。見表1。

A. Fetal gallbladder at 24+3 weeks； B. Ultrasonographic view of the fetal gallbladder at 37 weeks, no gallbladder is shown； C. A two-dimensional diagram of the fetal gallbladder one hour later, showing contraction of the gallbladder, which is filled with slightly stronger echoes of spot-like detail, with a maximum diameter of 3.5mm； D. The result of the patient's review a week later was the same as that of 3C
圖3 胎兒膽囊隨孕周顯示率下降
Figure 3 The fetal gallbladder rate decreased with gestational week

二、胎兒膽囊二維徑線與孕周的相關(guān)性

本研究納入556例胎兒，以孕周為自變量(X)，膽囊縱徑及前后徑為因變量(Y)行曲線擬合。結(jié)果顯示，胎兒膽囊縱徑及前后徑與孕周呈線性正相關(guān)，胎兒膽囊二維測值隨孕周增加呈不同程度的增加，其中縱徑較前后徑明顯，得出相應(yīng)孕周二維測值正常參考值范圍(見表2)及胎兒膽囊孕周與二維測值的相關(guān)方程：(X=孕周，Y=膽囊縱徑)

縱徑：Y=0.347X+12.481，P<0.01，R2=0.092(圖4)；

前后徑：Y=0.056X+3.222，P<0.01，R2=0.043(圖5)

表1孕13～40周胎兒膽囊顯示率

Table1Fetal gallbladder display rate among 13～40 gestational weeks

Gestational weekNumber(N)Display Rate(%)1316.2514436.3615550.00163100.0017492.60185100.0019693.75206100.00216100.00229100.00235598.182410698.492538100.002639100.002725100.002819100.00299100.00307597.30311994.73329100.00333100.0034492.8535894.40362996.60373093.30381190.90392195.23401291.70

圖4 胎兒膽囊縱徑與孕周相關(guān)曲線Figure 4 Correlation of the longitudinal diameter of the fetal gallbladder and gestational weeks

圖5 胎兒膽囊前后徑與孕周相關(guān)曲線Figure 5 Correlation of anteroposterior diameter of fetal gallbladder and gestational weeks

Table2The normal reference range of two-dimensional fetal gallbladder measurements at 15～40 gestational weeks

GestationalweekNumber(N)Longitudinal diameter(mm) Anteroposterior diameter(mm)1555.50±0.851.90±0.141637.30±1.372.01±0.2317414.32±4.374.37±0.7918517.42±5.723.90±0.9119615.23±6.035.40±4.3420620.63±5.234.36±1.0421620.73±6.354.78±2.0722921.02±5.274.83±2.55235520.89±5.89 4.20±1.122410621.55±5.314.45±1.0125 3821.67±4.404.65±1.34263922.31±5.244.85±1.42272522.47±7.034.52±1.3228 1923.27±6.454.83±1.1429 923.90±4.974.76±1.89307523.63±5.935.42±1.53311924.53±6.695.56±1.5532 924.81±5.425.00±0.8733 324.03±5.075.26±1.0634425.52±3.515.82±1.0835825.60±3.996.58±1.2036 2925.48±8.244.77±1.60373025.12±6.604.69±1.9238 1125.60±7.345.12±1.56392125.85±8.145.74±1.98401226.79±6.604.87±1.97

三、胎兒膽囊容積與孕周的相關(guān)性

本研究納入260例胎兒膽囊容積測值，以孕周為自變量(X)，膽囊容積因變量(Y)行曲線擬合。結(jié)果顯示，胎兒膽囊容積值隨孕周增加呈不同程度增加，胎兒膽囊容積與孕周呈正相關(guān)，曲線呈“S”型，并得出相關(guān)方程：

X=孕周，Y=膽囊容積，將膽囊容積平均切割為5、10、15和20層。

5層：Y=46.61+5.39X+0.57X2，P<0.01，R2=0.625；

10層：Y=43.32+5.02X+0.53X2，P<0.01，R2=0.846；

15層：Y=44.22+4.78X+0.69X2，P<0.01，R2=0.833；

20層：Y=45.44+5.28X+0.57X2，P<0.01，R2=0.848。

四、膽囊二維測值與容積測值的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊二維測值、容積測值均隨孕周增加而增加，二者與孕周呈正相關(guān)，R>0 。其中，二維測值縱徑較前后徑準(zhǔn)確(R縱徑>R前后徑)，容積成像測值較二維測值更準(zhǔn)確(R3D>R2D)。見圖6。

圖6 XI-VOCAL重建胎兒膽囊容積與孕周相關(guān)曲線Figure 6 Correlation curve of fetal gallbladder volume with gestational weeks reconstructed by XI-VOCAL

將胎兒膽囊二維測值徑線及容積測值與孕周行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊二維測量評估胎兒膽系發(fā)育簡便、快捷，準(zhǔn)確率較低。XI-VOCAL容積測量技術(shù)較二維測值能更精確地評價胎兒膽囊大小與孕周的關(guān)系，其中將胎兒膽囊均分為20層估算出的膽囊容積最為準(zhǔn)確(R2=0.848)。

五、胎兒膽囊異常發(fā)現(xiàn)

本研究產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)膽囊異常共計(jì)16例。其中(1)胎兒型膽囊結(jié)石6例。1例產(chǎn)后為新生兒膽囊結(jié)石，余產(chǎn)后嬰兒型結(jié)石消失，6例預(yù)后均良好。(2)膽囊長大7例。2例二維超聲發(fā)現(xiàn)，經(jīng)容積成像排除，產(chǎn)后無異常；5例容積成像提示膽囊長大，產(chǎn)前評估預(yù)后良好，1例產(chǎn)后持續(xù)性黃疸，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝門部“TC”征，肝內(nèi)膽管I級分支擴(kuò)張，膽囊呈塌陷狀，產(chǎn)后診斷為膽道閉鎖，患兒死亡。(3)3例膽囊過小。其中1例為中美混血，羊水篩查為膽囊囊性纖維化，引產(chǎn)，膽囊囊性纖維化歐美人群多見，亞洲人群幾乎不可見；1例合并嬰兒型膽囊結(jié)石，產(chǎn)后為新生兒結(jié)石；1例合并膽總管囊腫，產(chǎn)前經(jīng)容積成像及產(chǎn)后手術(shù)證實(shí)，產(chǎn)后預(yù)后良好。見表3和圖7。

1A. The small gallbladder with fetal gallstone; 1B.Postpartum reexamination ultrasound suggested neonatal gallstone；2. Gallbladder growth (the size is similar to the stomach)；3A. The Small gall bladder combined with common bile duct cyst；3B. XI-VOCAL reconstruction 圖7 胎兒膽囊異常超聲表現(xiàn)Figure 7 Fetal gallbladder abnormalities

GallbladderabnormalNubmer(N)2D 3DUltrasonic FindingsOther testsPrognosisY NPostnatal appearanceThe fetalgallbladder stones6Ultrasound showedof slightly strong echo/strong echo in the fetal gallbladder, with or without bile fill-ingnegative6 0One case was neonatal calcu-lus, and the remaining 5 cases of gallstones disappearedThe gallbladder grew up2 51.The sum of the longitudinal di-ameter and the anterior and poste-rior diameter of the gallbladder was 2 times of the standard deviation. 2.Measurement of volume exceeds 95% confidence intervalnegative7 0A case had persistent jaundice a week after delivery, and the ul-trasonography showed "TC" signs of the hilar, indicating biliary atresia after delivery, and the remaining 6 cases had no abnormalitiesThe smallgallbladder3The gallbladder is cleft, with little or no bile filling1.A case was associated with fetal gallstone;2.A case with common bile duct cyst;3.A case abnormal amni-otic fluid screening2 11.A case with abnormal amni-otic fluid was indicated cystic fibrosis;2.A case combined with com-mon bile duct cyst, which had a good prognosis;3.A case had no abnormality.

討 論

一、二維超聲對胎兒膽囊顯示的觀察

胚胎發(fā)育的第12周起，膽囊開始腔化，肝細(xì)胞分泌膽汁，孕13周時膽汁經(jīng)膽管輸入十二指腸[1]，因此，13周以后超聲便可觀察到胎兒膽囊。Bronshtein等[2]的研究顯示胎兒膽囊異常的發(fā)生率為1.7‰，Chan等[3]的研究顯示正常胎兒超聲檢查均可發(fā)現(xiàn)膽囊。Shen[4]等認(rèn)為孕14周后未顯示膽囊，1～2周后的隨訪復(fù)查中若仍未顯示，應(yīng)診斷胎兒膽囊未顯示。胎兒膽囊未顯示相關(guān)的疾病包括膽囊囊性纖維化、非整倍體、膽囊發(fā)育不良及膽道閉鎖等[5-6]。國外學(xué)者認(rèn)為[7-11]，對胎兒膽囊未顯示的病例建議行羊水穿刺檢測羊水中消化酶，并行膽囊囊性纖維化基因分析，排除膽道閉鎖和先天性膽囊囊性纖維化。

本研究首次檢查膽囊未顯示，可能與孕周過小、骨性結(jié)構(gòu)遮擋，吞食羊水導(dǎo)致膽囊收縮等因素有關(guān)，對于此類病例在隨后觀察中均可顯示。本研究對胎兒膽囊顯示的觀察有重要意義：(1)能對單一膽道發(fā)育異常進(jìn)行產(chǎn)前診斷；(2)對未顯示膽囊者，可認(rèn)為是存在染色體異常的產(chǎn)前診斷的軟指標(biāo)，對排除染色體相關(guān)疾病有輔助作用。因此，對胎兒膽囊未顯示的病例，需進(jìn)一步排除其他系統(tǒng)畸形或累計(jì)觀察存在染色體異?；魏Y查的軟指標(biāo)，來評估胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，對于僅表現(xiàn)為胎兒膽囊未顯示者，可采取短期內(nèi)隨訪。

二、超聲對胎兒膽囊顯示率的觀察

2003年韓國進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本研究[12]，該文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹部超聲檢查孕12～16周的胎兒膽囊顯示率為31.4%，中、晚孕期顯示率>90%。本研究經(jīng)腹超聲探查胎兒膽囊顯示率，結(jié)果與韓國大樣本研究比較，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、超聲隨訪觀察胎兒膽囊的重要性

近年來國內(nèi)外關(guān)于胎兒膽系發(fā)育異常的報(bào)道逐漸增多[13-17]，如妊娠期膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲、雙膽囊、膽囊發(fā)育不全或缺如、先天性膽總管囊腫等。研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，產(chǎn)前超聲提示膽囊過大或過小，胎兒患染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高。

本研究中6例胎兒型膽囊結(jié)石于晚孕后期發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后復(fù)查示：5例膽囊結(jié)石均消失；僅1例24周胎兒膽囊顯示正常，晚孕期超聲發(fā)現(xiàn)嬰兒型膽囊結(jié)石，產(chǎn)后復(fù)查診斷為新生兒結(jié)石。因此，本研究認(rèn)為胎兒發(fā)育為動態(tài)發(fā)展過程，不能僅依靠某次檢查則忽略其后的動態(tài)觀察，如，由代謝引起的疾病、膽汁分泌異常、膽囊結(jié)石、膽囊收縮功能的評估，排除收縮功能異常的相關(guān)性疾病更需隨訪至產(chǎn)后。動態(tài)觀察還對先天性膽道疾病發(fā)展提供新的證據(jù)，對其預(yù)后進(jìn)行評估，尤其是能排除膽系異常所導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局。

四、二維測量評估胎兒膽囊發(fā)育的可行性

Goldstein等[8]對13周至足月兒的膽囊徑線進(jìn)行測量，計(jì)算出相應(yīng)孕周胎兒膽囊二維徑線的參考值范圍。2003年韓國學(xué)者大樣本研究[12]及國內(nèi)王睿婕等[20]也有類似研究。本研究納入范圍超過以往學(xué)者納入范圍，對胎兒膽囊發(fā)育進(jìn)行量化，當(dāng)其他生物學(xué)測量提示異常時，可將膽囊測值納入評估范疇，為產(chǎn)前檢查提供評估胎兒生長發(fā)育的新指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為[21]，產(chǎn)前超聲提示膽囊異常增大，染色體檢查可表現(xiàn)為13-三體綜合征或母子Rh因子不合。本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊增大2例，行容積測量，提示大小正常，后期隨訪無異常。膽囊過小3例，其中1例晚孕期膽囊小合并嬰兒型膽囊結(jié)石，產(chǎn)后無異常；1例隨訪過程中膽囊呈持續(xù)性扁平狀經(jīng)羊水穿刺提示為膽囊囊性纖維化；1例合并膽總管囊腫，產(chǎn)后膽囊正常、先天性膽總管囊腫。

本研究建立的孕15～40周胎兒膽囊二維測值正常值參考范圍有助于估測不同孕周膽囊二維測值是否偏離正常范圍，二維測值簡單快捷，可一定程度評估胎兒膽囊大小，但其精確度較容積測量偏小，可作為初步評估胎兒膽囊大小的量化標(biāo)準(zhǔn)。

五、容積測量評估胎兒膽囊發(fā)育的優(yōu)勢

膽囊為形態(tài)多變的空腔臟器，二維參數(shù)難以準(zhǔn)確地對其進(jìn)行評估，容積測量更具有說服力。近年來研發(fā)的XI-VOCAL容積測量技術(shù)，適合臨床計(jì)算相關(guān)空腔臟器的容積[22-26]。本研究對以上胎兒膽囊均行容積采集，通過胎兒膽囊容積測量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)進(jìn)一步探索胎兒膽囊在發(fā)育過程中的重要意義。

王冰等[27]對成人膽囊容積的二維及三維測量方法進(jìn)行了對比分析，劉曉英等[28]應(yīng)用三維超聲容積自動測量技術(shù)(VOCAL)評價胎兒膽囊發(fā)育，得出膽囊容積曲線相關(guān)方程，本研究結(jié)果與上述研究相似，但本研究與其計(jì)算得出的曲線方程不同，均呈曲線相關(guān)。

本研究估算胎兒膽囊容積，四種層數(shù)計(jì)算方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過對比，將胎兒膽囊均分為20層計(jì)算容積(R2=0.848)最為精確。本研究在檢查過程中二維超聲發(fā)現(xiàn)膽囊增大2例，將增大膽囊行容積計(jì)算，均在95%可信區(qū)間內(nèi)。因此，胎兒膽囊容積測值較二維測值更準(zhǔn)確，當(dāng)二維超聲發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊過大或過小時，因?qū)ζ溥M(jìn)行容積估測，判斷容積是否異常。本研究有5例容積成像超過95%可信區(qū)間，2例處于臨界值，隨訪中無異常；3例膽囊增大，其中2例產(chǎn)后無異常，1例產(chǎn)后1天超聲未見新生兒膽系明顯異常，產(chǎn)后1周患兒持續(xù)性黃疸就診，超聲發(fā)現(xiàn)膽囊塌陷，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，肝門部“TC”征，診斷為膽道閉鎖。有學(xué)者曾報(bào)道[21]孕15周發(fā)現(xiàn)膽囊增大，尸體解剖發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖，該例發(fā)現(xiàn)時間早，及早阻止不良妊娠結(jié)局。本研究膽囊增大不明顯、檢查醫(yī)師重視度不夠，是導(dǎo)致產(chǎn)前及產(chǎn)后漏診的原因。目前，國內(nèi)外尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道膽囊增大與膽道閉鎖有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，胎兒膽囊大小多與染色體疾病相關(guān)。本研究對膽囊大小發(fā)育情況提供量化指標(biāo)，為胎兒生長發(fā)育提供新指標(biāo)，同時還為妊娠期存在染色體異常可能提供新的證據(jù)。但因孕周樣本量差異明顯，仍待大樣本、多中心研究以進(jìn)一步探索胎兒膽囊在發(fā)育過程中的重要意義。