劉明 陳璟莉 任凌云 李聲華 黃娟娟 楊仕杰 萬晶 嚴虹

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰椎麻醉后低血壓(spinal anesthesia-induced hypotension,SAIH)并不罕見，發(fā)生率高達50%～80%[1,2]。升壓藥因其快速升壓作用而成為治療SAIH的一線藥物，其中甲氧明是較為常用的一種。但甲氧明能反射性引起心率減慢，造成產(chǎn)婦心輸出量降低。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎麻醉前使用昂丹司瓊可以改善腰椎麻醉后的低血壓，并減少升壓藥的用量[3]。昂丹司瓊能抑制Bezold-Jarisch反射，通過阻滯左心室的5-羥色胺3受體，從而提高血壓和增加心率[4]。然而，腰椎麻醉前使用昂丹司瓊是否能降低剖宮產(chǎn)SAIH時的甲氧明的使用量，以及昂丹司瓊與甲氧明之間是否存在交互作用均未見報道。本文擬觀察預防性使用昂丹司瓊對剖宮產(chǎn)SAIH發(fā)生率和甲氧明用量的影響，并評估藥物不良反應。

資料與方法

1.一般資料：選取2017年1月—12月?lián)衿谛醒德樽硐缕蕦m產(chǎn)手術(shù)患者100例，患者平均年齡(27.6±4.7)歲，平均孕周(39.2±1.3)周。納入標準為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級、年齡18～40歲、體重50～70 kg、孕38～40周。排除標準為妊娠<37周、妊娠高血壓病史、低血壓病史、合并嚴重肝腎疾病、已知對昂丹司瓊過敏史或高敏史、酒精或藥物濫用史、腰椎麻醉禁忌者和腰椎麻醉平面低于T5者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為昂丹司瓊組(昂丹司瓊預注)和生理鹽水組(無昂丹司瓊預注)。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

2.麻醉方法：所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食6～10 h，術(shù)前2 h禁清亮液體，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)面罩吸氧5 L/min，開放肘部靜脈，接飛利浦IntelliVue MP40麻醉監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度。昂丹司瓊組產(chǎn)婦于麻醉前30 min 靜脈輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(德國費森尤斯公司，規(guī)格：500 ml)500 ml，麻醉前5 min給予鹽酸昂丹司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，規(guī)格：4 ml:8 毫克/支)2 ml，緩慢靜脈推注。生理鹽水組產(chǎn)婦于麻醉前30 min 靜脈輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml，麻醉前5min 給予0.9%氯化鈉注射液2 ml 緩慢靜脈推注。兩組產(chǎn)婦術(shù)中均給予乳酸鈉林格氏液常規(guī)維持。所有產(chǎn)婦取側(cè)臥位，經(jīng)L3～L4或L4～L5間隙行腰椎穿刺，硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因2 ml，拔除內(nèi)針后向頭端置入硬膜外導管3 cm。完成麻醉后產(chǎn)婦左側(cè)傾斜30°，體位15 min，平臥后消毒。術(shù)中若出現(xiàn)低血壓(收縮壓低于基礎(chǔ)值80%)則靜脈注射甲氧明1 mg，2 min后根據(jù)血壓情況再酌情重復用藥；若出現(xiàn)心動過緩(心率<60次/分)則靜脈注射阿托品0.5 mg；若出現(xiàn)惡心、嘔吐則靜脈注射甲氧氯普胺10 mg。

3.觀察指標：腰椎麻醉鞘內(nèi)注藥2 min前開始直至手術(shù)結(jié)束，每隔2 min測一次收縮壓(systolic pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)和心率(heart rate，HR)，并計算三者的最大下降幅度(Δ值=麻醉前基礎(chǔ)值-術(shù)中的最低值)。鞘內(nèi)注藥后每隔5 min，用針刺法評估麻醉阻滯平面。記錄新生兒Apgar 評分。記錄甲氧明的平均用量，以及不良反應發(fā)生情況，包括低血壓(產(chǎn)婦自發(fā)的)、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐和心動過緩。

結(jié)果

兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況和麻醉情況的比較

昂丹司瓊組產(chǎn)婦術(shù)中SBP、DBP和HR最大下降幅度明顯小于生理鹽水組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義。兩組的新生兒1 min和5 min的Apgar評分等差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中血壓和心率變化幅度以及新生兒Apgar評分的比較

注：與生理鹽水組比較，*P<0.05

昂丹司瓊組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率及甲氧明用量均明顯低于生理鹽水組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義。昂丹司瓊組產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)4例心動過緩，而生理鹽水組出現(xiàn)心動過緩13例，差異有統(tǒng)計學意義。另外，昂丹司瓊組產(chǎn)婦術(shù)中惡心和嘔吐的發(fā)生率均低于生理鹽水組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應的比較及甲氧明用量

注：與生理鹽水組比較，*P<0.05，ΔP<0.001

討論

剖宮產(chǎn)患者由于手術(shù)及生理的特殊性，在腰椎麻醉后低血壓的發(fā)生率明顯高于非妊娠者。腰椎麻醉后低血壓發(fā)生的主要機制是交感神經(jīng)阻滯，阻滯平面以下的動靜脈擴張，回心血量下降。升壓藥作為一線治療藥物，因其快速升壓作用，故常用于治療SAIH。苯腎上腺素和麻黃堿是過去常用的升壓藥。Stewart等[1]評估了三種不同注射速率(25 μg/min、 50 μg/min和100 μg/min)下的苯腎上腺素對母體血流動力學的影響。該研究發(fā)現(xiàn)苯腎上腺素具有增加后負荷，降低母體心率和心輸出量的潛在風險。麻黃堿能糾正腰椎麻醉后低血壓，但由于能通過胎盤屏障并可能引起胎兒酸血癥[5]。目前，常用的甲氧明也能治療SAIH，但相比于苯腎上腺素，它能放射性引起心率減慢，造成產(chǎn)婦心輸出量降低。

此外，腰椎麻醉后低血壓的發(fā)生還與副交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，具體表現(xiàn)為Bezold-Jarisch反射激活，回心血量的降低刺激位于心臟化學感受器，從而增強了副交感神經(jīng)的活性，但也降低了交感活性，從而進一步導致低血壓[6]。藥理和動物研究均表明5-羥色胺可能是介導Bezold-Jarisch反射的重要因素，這一反射可以被5-羥色胺受體拮抗劑所阻滯[7]。作為5-羥色胺3受體拮抗劑的代表藥，昂丹司瓊除被廣泛應用于預防和治療惡心嘔吐[8]，也被報道用于降低剖宮產(chǎn)腰椎麻醉患者SAIH的發(fā)生率。

目前，大部分研究認為預防性使用昂丹司瓊可以有效預防產(chǎn)婦腰椎麻醉后低血壓。Wang等[9]在一項關(guān)于昂丹司瓊預防剖宮產(chǎn)腰椎麻醉后低血壓的劑量性研究中表明，4 mg昂丹司瓊組較生理鹽水組能明顯增加臍靜脈血中的pH值，并降低PCO2值；而在6 mg和8 mg昂丹司瓊治療的受試者中，其PCO2、碳酸氫鹽(HCO3-)值顯著降低，但pH變化不大。此外，根據(jù)堿剩余的減少，6 mg和8 mg組可能引起胎兒乳酸性酸中毒。綜合考慮到低血壓、惡心，去氧腎上腺素的消耗及新生兒預后的影響，Wang等[9]認為4 mg 昂丹司瓊是預防產(chǎn)婦低血壓的最佳劑量。本研究組在腰椎麻醉前5 min給予4 mg昂丹司瓊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予了昂丹司瓊預注射的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)腰椎麻醉后的SAIH發(fā)生率有明顯地降低，這與Wang等的研究結(jié)果一致。而且甲氧明的用量在昂丹司瓊組是顯著降低的，因此，昂丹司瓊組術(shù)中發(fā)生心動過緩的發(fā)生率也明顯低于生理鹽水組。

有研究表明，短期內(nèi)應用昂丹司瓊可以有效防治孕婦的惡心、嘔吐，而且對母體及胎兒都是安全的[10]。本研究發(fā)現(xiàn)昂丹司瓊組的惡心嘔吐發(fā)生率明顯減低。另外，寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉后常見的并發(fā)癥，其中以腰椎麻醉后剖宮產(chǎn)更為常見。寒戰(zhàn)使機體耗氧量和CO2生成增加，有可能導致低氧血癥、乳酸酸中毒等。昂丹司瓊發(fā)揮其特異性5-HT3型受體拮抗劑作用，可以抑制下丘腦前部區(qū)域?qū)?-HT的吸收，從而抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生[4]，因此，昂丹司瓊組的寒戰(zhàn)發(fā)生率也明顯低于生理鹽水組。

綜上所述，剖宮產(chǎn)腰椎麻醉前預防性應用昂丹司瓊可以減少產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的發(fā)生，并減少甲氧明的用量。因此，剖宮產(chǎn)腰椎麻醉前預注昂丹司瓊可以作為一項預防剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦低血壓的措施，可供臨床選擇應用。