陳今 余毅 何明恩 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 血液凈化科 （福建 福州 350025）

內(nèi)容提要： 目的：探討不同抗凝方式在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療膿毒癥時(shí)對(duì)患者的影響。方法：選擇CVVH治療的膿毒癥患者96例，根據(jù)治療方法差異分為觀察組（n=48）與對(duì)照組（n=48）。其中觀察組給予枸櫞酸鈉抗凝，對(duì)照組給予低分子肝素鈉抗凝。比較兩組患者治療前后、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平、降鈣素原（PCT）水平和濾器使用時(shí)間、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分，同時(shí)比較兩組患者CVVH治療后出血事件的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者濾器使用時(shí)間明顯高于對(duì)照組；治療72h后，觀察組APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，CRP及PCT水平顯著低于對(duì)照組；觀察組出血事件的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（0 vs 16.67%），差異均顯著（P＜0.05）。結(jié)論：膿毒癥患者CVVH治療時(shí)采用枸櫞酸鈉具有良好的抗凝作用，能夠延長(zhǎng)管路及濾器使用壽命，改善患者的炎癥狀態(tài)，且應(yīng)用安全。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量臨床研究顯示連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）在清除體內(nèi)毒素及其他有害物質(zhì)，減輕膿毒癥病情方面有顯著效果[1]，但治療過(guò)程中需要借助體外循環(huán)裝置，其組織相容性相對(duì)較差，易引起凝血反應(yīng)而影響治療效果，為實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)必須使用抗凝藥物。目前，臨床中應(yīng)用于CVVH的抗凝藥物主要是枸櫞酸鈉與低分子肝素，兩種藥物均具有較好的效果，為此，本研究收集選擇CVVH治療的膿毒癥患者進(jìn)行對(duì)比研究，以期為臨床合理選擇抗凝藥物提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月～2017年12月本院收治的96例膿毒癥患者，所有患者均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合CVVH治療適應(yīng)癥[2]；排除臨床資料不完整、合并惡性腫瘤、肝功能衰竭、不能糾正的持續(xù)低氧血癥。

根據(jù)治療方法差異，將納入觀察的96例患者分為觀察組（n=48）與對(duì)照組（n=48）。其中觀察組男29例，女19例；平均年齡（55.31±11.92）歲；包括重癥肺炎28例，膽系感染8例，泌尿系感染4例，外傷術(shù)后感染8例。對(duì)照組男30例，女18例；平均年齡（55.52±12.37）歲；包括重癥肺炎30例，膽系感染6例，泌尿系感染3例，外傷術(shù)后感染9例。兩組臨床基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均給予積極對(duì)癥治療，同期兩組患者均給予CVVH治療。觀察組：CVVH治療期間給予4%枸櫞酸鈉（成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045612）體外抗凝，速度185mL/h在濾器前導(dǎo)管動(dòng)脈端輸入，同時(shí)選擇5%葡萄糖酸鈣（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021759）速度3.0～4.0mmol/h于濾器后導(dǎo)管靜脈端輸入，治療開始前及治療后2h，以及之后每12h定時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄑ排鄆-STAT300血?dú)夥治鰞x）、血清總鈣水平檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整枸櫞酸和葡萄糖酸鈣輸入速度。

對(duì)照組：CVVH治療期間給予低分子肝素鈉（常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088）抗凝，以60IU/kg為首次負(fù)荷劑量，然后改為維持劑量靜脈輸注速度控制在7IU/(kg ·h)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者濾器使用時(shí)間，治療前及治療72h后急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分及C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平，同時(shí)比較兩組患者CVVH治療后出血事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者濾器使用時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分比較

觀察組患者濾器使用時(shí)間明顯高于對(duì)照組[（40.37±6.82）h vs （30.62±5.73）h]，差異顯著（P＜0.05）。治療前，觀察組與對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分比較[（26.13±2.62）分vs（26.44±2.85）分]，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療72h后，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分均明顯降低，且觀察組APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組[（16.75±2.72）分vs（18.92±2.66）分]，差異顯著（P＜0.05）。

2.2 兩組患者CRP及PCT水平比較

治療前，兩組患者CRP及PCT水平比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組患者CRP及PCT水平較治療前顯著下降，且觀察組CRP及PCT水平顯著低于對(duì)照組，差異均顯著（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者CVVH治療出血事件發(fā)生率比較

對(duì)照組CVVH治療后發(fā)生出血8例，發(fā)生率為16.67%（8/48），減少抗凝藥物劑量并對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；觀察組未發(fā)生出血病例。觀察組出血事件的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（0vs 16.67%），差異顯著（P＜0.05）。

3.討論

近年來(lái)CVVH技術(shù)開始應(yīng)用于膿毒癥的治療，其可在短時(shí)間內(nèi)清除體內(nèi)蓄積的肝腎毒素及炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，達(dá)到及時(shí)緩解臨床癥狀，減輕器官功能損害的效果[3]。但是長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)選擇合理的抗凝藥物對(duì)保證CVVH治療效果至關(guān)重要，甚至是影響CVVH治療成敗的關(guān)鍵。作為目前最常用的抗凝方式，低分子肝素有加重出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有出血傾向的危重癥患者，枸櫞酸是近年來(lái)開始應(yīng)用的一種新的體外抗凝劑，具有適應(yīng)范圍廣、對(duì)凝血功能影響小的優(yōu)勢(shì)。枸櫞酸鈉主要通過(guò)枸櫞酸螯合經(jīng)過(guò)血路和濾器血液中的離子鈣，生成難解離的可溶性枸櫞酸鈣，降低血清中的鈣離子，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝的作用。

表1. 兩組患者治療前、治療72h后CRP及PCT水平比較(±s,n=48)

表1. 兩組患者治療前、治療72h后CRP及PCT水平比較(±s,n=48)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；組間治療后比較，bP＜0.05

CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 3.41±0.85 2.64±0.41ab 161.37±51.62 112.35±10.84ab對(duì)照組 3.29±0.81 2.81±0.42a 167.11±52.73 131.16±11.37a組別 PCT(ng/mL)

膿毒癥患者因在致病因素誘導(dǎo)下觸發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)患者的嚴(yán)重程度可與血漿中相關(guān)促炎介質(zhì)的濃度存在一定相關(guān)性。PCT屬于炎癥反應(yīng)標(biāo)志物之一，其水平在膿毒血癥患者中顯著升高[4]。CRP為急性時(shí)相蛋白，在患者感染發(fā)生后5h左右即開始升高[5]。本研究對(duì)比觀察了枸櫞酸鈉與低分子肝素在膿毒血癥患者CVVH治療中應(yīng)用效果，結(jié)果也顯示，接受枸櫞酸鈉體外抗凝患者的CVVH治療患者濾器使用時(shí)間顯著延長(zhǎng)，同時(shí)APACHEⅡ評(píng)分較使用低分子肝素抗凝治療的對(duì)照組下降更明顯，同時(shí)患者CRP及PCT水平下降也優(yōu)于使用低分子肝素抗凝治療的對(duì)照組，提示枸櫞酸鈉體外抗凝方案對(duì)改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度有一定幫助，這可能是由于枸櫞酸抗凝時(shí)濾器內(nèi)血鈣濃度下降可減輕濾器膜介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減少補(bǔ)體激活，減少粒細(xì)胞釋放轉(zhuǎn)鐵蛋白和彈力酶等，從而減少炎癥的釋放；此外，枸櫞酸可通過(guò)抑制炎性介質(zhì)和氧自由基的釋放、抑制補(bǔ)體系統(tǒng)激活及凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)等，從而可能同時(shí)減輕了全身炎癥反應(yīng)。同時(shí)在應(yīng)用安全性方面，接受枸櫞酸鈉體外抗凝患者在CVVH治療后未發(fā)生發(fā)生出血事件，這可能是因?yàn)殍蹤此岣M(jìn)入患者體內(nèi)后會(huì)進(jìn)入三羧酸循環(huán)代謝為碳酸氫根，體內(nèi)無(wú)顯著遺留效應(yīng)；此外枸櫞酸也可以通過(guò)血液濾過(guò)清除，這些在一定程度都上避免了枸櫞酸蓄積。

綜上所述，應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療膿毒癥時(shí)能顯著改善患者炎癥狀態(tài)，有良好的抗凝作用，能夠延長(zhǎng)管路及濾器使用時(shí)間，且臨床應(yīng)用安全。