車銀富 杜洪亮 陶峰 于濤 薛剛 何等旗

含牙囊腫(DC)、牙源性角化囊性瘤(KOTC)、成釉細胞瘤是常見的頜骨牙源性囊性病變。通常囊腔隨著頜骨的吸收無痛性增大并且造成周圍組織的腫脹，隨著囊腫的增大,一些重要的結(jié)構(gòu)如下牙槽神經(jīng)血管束、上頜竇等可能受到損傷并且導致面部不對稱、牙齒移位和病理性骨折[1-2]。開窗減壓術(shù)作為一種保守的治療方式已經(jīng)被廣泛的用于頜骨牙源性囊性病變的治療，與造袋術(shù)相比是在囊腫表面開一個更小的窗口，串通囊腔并把囊腫塞固定于窗口周圍。這個裝置可以釋放囊腔內(nèi)的壓力,促進新骨的形成,并比摘出術(shù),刮除術(shù)出現(xiàn)更少的并發(fā)癥[3-4]。其中，成釉細胞瘤在世界衛(wèi)生組織分類中被定義為一種良性、局部擴散的牙源性上皮腫瘤，單囊型成釉細胞瘤(UAB)是4 個獨立的臨床病理亞型中的一種[5],據(jù)報道這種亞型比其他亞型有較小的侵襲性和較低的復發(fā)率[6]。

本研究評估了開窗減壓術(shù)在含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細胞瘤病變中的療效和影響囊腫愈合的因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014-04～2017-02蘭州大學第一醫(yī)院口腔頜面外科收治30 名頜骨囊腫患者，其中男性18 名，女性12 名，平均年齡為36.73 歲，最小12 歲，最大68 歲，術(shù)后病理診斷含牙囊腫5 例，牙源性角化囊性瘤13 例，單囊型成釉細胞瘤12 例(表1)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對于大小超過3 cm2的囊腫，均行開窗減壓術(shù)。術(shù)中對囊腫囊壁進行切取活檢，開窗口的直徑為0.8～1.5 cm。制作囊腫塞便于每天沖洗囊腔。必要時，根據(jù)囊腫的大小用0.9 mm不銹鋼卡環(huán)固定于鄰牙牙冠(圖 1)。隨后進行術(shù)后觀察，術(shù)前、術(shù)后均拍CBCT，并且隨著囊腔骨的形成調(diào)整囊腫塞的大小。

表 1 病歷資料

注： * 數(shù)據(jù)表示均值(標準差)

圖 1 個體定制熱塑樹脂囊腫塞

1.2.2 囊腔測量 術(shù)前、術(shù)后囊腫的大小通過2 名放射科醫(yī)師拍攝的CBCT測得。一個標準的病變區(qū)域定義:最大垂直長度(cm)×最大水平長度(cm)(圖 2)。囊腫囊腔的絕對縮小速度和相對縮小速度計算方法如下:絕對縮小速度(cm2/月)=絕對縮小面積(cm2)/減壓周期(月)；相對縮小速度(%/月)=相對縮小面積(%)/減壓周期(月)。

1.3 統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件通過t檢驗及Pearson相關性分析對數(shù)據(jù)進行處理，P<0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細胞瘤的原始囊腔大小分別是15.98 cm2(SD, 8.48), 26.37 cm2(SD, 8.82), 和26.22 cm2(SD, 11.46)；開窗減壓術(shù)后平均觀察周期在含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細胞瘤分別為7.20 月(SD,4.32), 13.54 月(SD,3.78), 和12.00 月(SD,4.65)。3 種類型的頜骨囊性病變囊腔的相對縮小面積隨時間的延長呈線性增長(DC:r=0.124，P=0.843;KTOC:r=0.634，P=0.002;UAB:r=0.726，P=0.008)(圖 3)。

圖 2 手術(shù)前后囊腫囊腔

開窗減壓術(shù)后，含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細胞瘤的平均相對縮小速度分別是10.77%/月(5.57)，5.59%/月(1.19)，5.52%/月(1.53)。 在3 種頜骨囊性病變中含牙囊腫與牙源性角化囊性瘤的相對縮小速度相比有顯著性差異(P<0.05)；含牙囊腫與單囊型成釉細胞瘤的相對縮小速度比較差異有顯著性(P<0.05)；而牙源性角化囊性瘤與單囊型成釉細胞瘤的相對縮小速度比較差異無顯著性(P>0.05)。

研究發(fā)現(xiàn)一些因素對囊腫的愈合速度有影響。單囊型成釉細胞瘤組病變中囊腔相對縮小速度隨患者年齡的增大而減小(UABsr=-0.629,P=0.028)(圖 4)。牙源性角化囊性瘤組和單囊型成釉細胞瘤組中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前囊性病變的主透射區(qū)大小和術(shù)后囊腔絕對縮小速度之間存在線性關系(圖 5)(KTOC:r=0.787，P=0.001;UAB:r=0.766，P=0.004)。

圖 3 DC、KTOC和UAB組相對縮小面積和 圖 4 UAB組病變中囊腔相對縮小速度 圖 5 KTOC和UAB組病變中囊腔絕對縮

3 討 論

基于目前的研究，Luo等[7]表明在1 309 名牙源性腫瘤患者中，牙源性角化囊性瘤是最常見的良性腫瘤，隨后是成釉細胞瘤。Gadbail等[8]研究發(fā)現(xiàn)囊腔中所有血凝塊的面積和平均血凝塊的面積在成釉細胞瘤中是最大的，其次是牙源性角化囊性瘤和含牙囊腫，這表明腫瘤的血管再生在成釉細胞瘤和牙源性角化囊性瘤的局部侵襲性生物學行為中起重要作用。此外，在成釉細胞瘤和牙源性角化囊性瘤病變中金屬基質(zhì)蛋白酶-2的免疫表達較高，這表明金屬基質(zhì)蛋白酶-2的超表達與牙源性角化囊性瘤的復發(fā)和成釉細胞瘤的侵襲有關[9]。然而，與多囊性病變相比，單囊型的成釉細胞瘤侵襲性較小并且對保守治療方式效果更好[10]?；谶@些原因，我們選取單囊型頜骨病變行開窗減壓術(shù)并對其療效及其影響因素進行分析。開窗減壓術(shù)最早由美國醫(yī)生Wine 報道，國內(nèi)1990 年廖小宜等[11]首次采用。隨著時間的推移，開窗減壓術(shù)正逐漸成為頜骨囊性病變的常規(guī)治療手段。開窗減壓術(shù)的目的不是直接根除病變，而是使囊腔不斷縮小，最大程度地保存頜骨的形態(tài)及功能。其原理是在病變表面開窗，引流出囊液并釋放囊腔內(nèi)壓力，術(shù)后定期行囊腔沖洗消除骨吸收因子，此外，囊壁上皮在囊腔內(nèi)壓力釋放后呈向心性收縮，可以牽引頜骨生長，在這些聯(lián)合作用下，使囊腔逐漸縮小，頜骨形態(tài)和功能得以保存[12]。本實驗得出含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細胞瘤開窗減壓術(shù)后的囊腔的大小均隨著時間的延長不斷縮小，這表明對3 種頜骨囊性病變行開窗減壓術(shù)進行治療有非常明顯的臨床效果。

開窗減壓術(shù)被認為是縮小牙源性囊性病變囊腔的有效治療方式，然而，不同類型的頜骨囊性病變開窗術(shù)后囊腔的縮小速度不同。目前研究中，Anavi等[13]報道得出開窗減壓術(shù)后含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和根尖囊腫的愈合速度無組間差異，Park等[14]亦有結(jié)論：含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細胞瘤的愈合速度統(tǒng)計學差異無顯著性；然而，Gao等[15]研究發(fā)現(xiàn)開窗加壓術(shù)后根尖囊腫的愈合效果較牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細胞瘤更好，Kim等[16]表明含牙囊腫相較于牙源性角化囊性瘤和根尖囊腫開窗術(shù)后囊腔縮小的更為明顯。本研究顯示含牙囊腫的愈合速度要快于牙源性角化囊和單囊型成釉細胞瘤，差異有統(tǒng)計學意義。

就不同類型頜骨囊性病變愈合速度的影響因素而言，Kubota等[17]得出頜骨囊性病變的相對愈合速度與患者年齡無明顯相關性，Gao等[15]在單囊型成釉細胞瘤病例組中亦得出相同的結(jié)論。然而，Anavi等[13]報道18 歲或者更年輕的患者術(shù)后每月縮小百分比為0.14，而年老患者為0.09(P<0.05)， Kim等[16]同樣發(fā)現(xiàn)當患者年齡較小時相對縮小速度更快，尤其是在含牙囊腫病例中更為明顯。本研究得出單囊型成釉細胞瘤病變囊腔相對縮小速度隨患者年齡的增大而減小。此外，通過圖 2可以直觀的看出在牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細胞瘤病例中，術(shù)前囊性病變的主透射區(qū)大小和術(shù)后囊腔絕對縮小速度之間存在線性關系，差異有顯著性。表明大型頜骨囊性病變比小型頜骨囊性病變的愈合速度要快。這個結(jié)論與Park和Gao等[14-15]的結(jié)果一致。

開窗減壓術(shù)治療頜骨囊性病變有其顯著地優(yōu)勢，即最大程度地保存了頜骨的形態(tài)及功能。但需要患者長期佩戴囊腫塞，局部不適感明顯；而且，術(shù)后需要長期對囊腔進行沖洗，給患者的生活質(zhì)量造成一定的影響，近年來有報道采用開窗減壓術(shù)及二期囊腫切除術(shù)治療較大型頜骨囊性病變，取得了良好的效果[18]。但就開創(chuàng)減壓術(shù)后二期囊腫刮治術(shù)的時間選擇問題上至今未有明確的結(jié)論，需進一步研究證實。