馬翔 柳忠豪

種植體周圍炎為種植體達(dá)到骨結(jié)合后，由于病原微生物的侵襲導(dǎo)致的種植體周圍組織的炎癥反應(yīng)性疾病[1]。有研究發(fā)現(xiàn)79%～90%的患者，平均50%發(fā)生種植體黏膜炎，而28%～56%的患者中有12%～43%會(huì)發(fā)生種植體周圍炎[2]。種植體周圍炎的病因繁多，主要分為3 類，即菌斑、宿主因素和醫(yī)源性因素，菌斑是引發(fā)種植體周圍炎的初始因素。本研究通過對(duì)3 557 例種植患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，討論種植體周圍炎發(fā)病率及其相關(guān)性因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2009-01～2014-12于煙臺(tái)市口腔醫(yī)院種植科行種植修復(fù)的患者，篩選后共3 557 人，共植入6 223 顆種植體，查閱患者病歷并登記其基本信息、種植手術(shù)信息、修復(fù)信息及并發(fā)癥情況。

1.2 病歷篩選排除標(biāo)準(zhǔn)

篩除不符合標(biāo)準(zhǔn)病歷：無定期回訪記錄(修復(fù)完成后每年至少1 次復(fù)診)或失訪；復(fù)診病歷未記錄種植體周圍軟組織情況；無復(fù)查X線片記錄；所需登記資料不全。篩除不合格病歷后共記錄3 557 位患者資料，共計(jì)6 223 顆種植體。

1.3 種植體周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

種植體達(dá)骨結(jié)合后，<5 年功能時(shí)間，BOP(+)或溢濃伴進(jìn)行性骨吸收；≥5 年功能時(shí)間，BOP(+)或溢濃伴骨喪失>2 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)描述采用率或構(gòu)成比表示，不同組間的率的比較采用卡方檢驗(yàn)，兩兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)后Bonferroni校正。

2 結(jié) 果

2.1 種植體周圍炎發(fā)病率及不同系統(tǒng)發(fā)病率

種植體周圍炎發(fā)病率如表 1。2009-01～2011-12功能時(shí)間為≥5 年，共計(jì)1 557 例種植修復(fù)患者，178 例出現(xiàn)種植體周圍炎，發(fā)病率為11.3%。

不同種植系統(tǒng)發(fā)病率情況及差異性如表 2。

表 1 種植體周圍炎發(fā)病率

表 2 不同種植系統(tǒng)種植體周圍炎的發(fā)生率差異和校正Bonferroni結(jié)果

注： 相同字母表示比例彼此間無顯著差異

表 3 不同種植牙位的種植體周圍炎發(fā)生率差異和校正Bonferroni分析結(jié)果

注： 相同字母表示比例彼此間無顯著差異

2.2 不同牙位種植體周圍炎發(fā)生情況

不同牙位種植體周圍炎發(fā)生情況級(jí)差異性(表 3)。上前牙區(qū)周圍炎發(fā)生率為9.3%，相比其他種植牙位，發(fā)生率最高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 愈合時(shí)間

1 個(gè)月為間隔，不同愈合時(shí)間下，種植體周圍炎發(fā)生情況如圖 1，由于種植體數(shù)量的差異，以月為單位檢測差異性誤差較大，因此將愈合時(shí)間分為3～6 月、6～9 月、9～12 月，種植體周圍炎發(fā)生率及差異性如表 4所示。

隨愈合時(shí)間增加，周圍炎發(fā)生率總體呈下降趨勢；愈合時(shí)間3～6 月的種植體周圍炎發(fā)生率高于其余兩組，并且相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖 1 不同愈合時(shí)間下種植體周圍炎發(fā)生率趨勢

表 4 不同愈合時(shí)間的周圍炎發(fā)生率的差異和校正Bonferroni分析結(jié)果

注： 相同字母表示比例彼此間無顯著差異

2.4 附加手術(shù)

不同附加手術(shù)及發(fā)生種植體周圍炎情況如表 5，χ2=13.088，P=0.070>0.05，說明不同附加手術(shù)的種植體周圍炎發(fā)生率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 其他相關(guān)并發(fā)癥

存在種植體周圍炎的479 顆種植體中，有336 顆在種植體周圍炎發(fā)生前出現(xiàn)了其他類型并發(fā)癥，占比為70.1%。不同并發(fā)癥后發(fā)生種植體周圍炎的發(fā)生率差異，結(jié)果詳見表 6。

2.6 種植體周圍炎致失敗情況

發(fā)生種植體周圍炎的479 顆種植體中，最終有26 顆(5.4%)種植體因周圍炎而導(dǎo)致失敗，453 顆(94.8%)種植體經(jīng)過臨床的各種治療干預(yù)手段，種植體周圍炎得到控制，并未繼續(xù)發(fā)展。

表 5 不同附加手術(shù)的種植體周圍炎發(fā)生率的差異

表 6 不同并發(fā)癥后種植體周圍炎發(fā)生率的差異和校正Bonferroni分析結(jié)果

注： 相同字母表示比例彼此間無顯著差異

3 討 論

周圍炎發(fā)病率,文獻(xiàn)中范圍從1.8%～56%均有報(bào)道,Jepsen等[3]發(fā)現(xiàn)種植體周圍炎的發(fā)病率為22%。Fransson等[4]對(duì)662 例患者的5～23 年回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，27.8%存在種植體周圍炎。對(duì)1 070 顆種植體的回顧研究發(fā)現(xiàn)，40%的種植體存在種植體周圍炎而導(dǎo)致了骨吸收[5]。系統(tǒng)回顧性評(píng)價(jià)顯示，種植后5～10 年的種植體周圍炎發(fā)病率，患者水平達(dá)20%，種植體水平為10%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在平均8 年的回訪中，種植體周圍炎的發(fā)病率達(dá)到47.1%[6]。在Buser等[7]的研究中，嚴(yán)格的良好的牙周維護(hù)控制，種植體周圍炎10 年的患病率只有1.8%～10%。Derks等[8]報(bào)道種植體周圍黏膜炎的發(fā)病率為43%(19%～65%)，而種植體周圍炎的發(fā)病率為22%(1%～47%)。Konstantinidis等[9]報(bào)道發(fā)病率為12.9%，Rokn等[10]報(bào)道的為20%，Dalago等[11]報(bào)道的為16.4%。發(fā)病率的差異性可能來自研究方法不同、樣本量不同、研究方法缺陷、不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)、不同功能時(shí)間以及由于較多的種植體周圍炎影響因素[8]?，F(xiàn)今更加強(qiáng)調(diào)功能時(shí)間前提下，功能時(shí)間≥5年的種植體周圍炎發(fā)病率，能更好的說明種植體周圍炎的發(fā)病及流行情況。在無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)前，不同的標(biāo)準(zhǔn)制定，不同的研究方法對(duì)種植體周圍炎的發(fā)病率存在一定影響。本研究中不同種植系統(tǒng)種周圍炎發(fā)生率，Straumann系統(tǒng)最低為3%；Osstem系統(tǒng)最高為13.3%，其次為3i系統(tǒng)，發(fā)生率為12.5%。種植系統(tǒng)之間發(fā)病率的差異可能同種植體表面處理、種植體基臺(tái)界面設(shè)計(jì)以及上部結(jié)構(gòu)修復(fù)設(shè)計(jì)相關(guān)。

上前牙區(qū)有著特殊的解剖結(jié)構(gòu)和種植需求，如牙槽突唇傾，唇側(cè)根方凹陷。缺牙后，吸收速度明顯高于其他區(qū)域，骨板間松質(zhì)骨缺乏等。上前牙區(qū)種植時(shí)，如獲好的效果效果，往往需行同期骨增量，復(fù)雜的手術(shù)及解剖特點(diǎn)也增大了感染風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)今更重視美學(xué)效果的理念下，達(dá)到上前牙區(qū)較好的美學(xué)效果也增加了手術(shù)難度，有學(xué)者的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究中，絕大多數(shù)的病例并未達(dá)到理想的美學(xué)效果，而出現(xiàn)了各項(xiàng)美學(xué)并發(fā)癥[12]。 上前牙區(qū)，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、高的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師更應(yīng)謹(jǐn)慎制定合理的種植修復(fù)方案，也更應(yīng)注重患者的復(fù)診檢查，縮小復(fù)診間隔預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和及時(shí)治療。

研究認(rèn)為適當(dāng)延長愈合時(shí)間可降低種植體周圍炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)行了附加手術(shù)病例，相比3～6 月的愈合時(shí)間，選擇6～9 月，更有利于預(yù)防種植體周圍炎的發(fā)生。手術(shù)方式在成熟的外科技術(shù)支持下，不會(huì)對(duì)種植體周圍炎的發(fā)生造成影響。但附加手術(shù)中，上頜竇外提升術(shù)和骨劈開術(shù)，種植體周圍炎發(fā)生率相對(duì)較高，也說明此類手術(shù)難度相對(duì)較高，更應(yīng)注意外科操作及術(shù)后護(hù)理。

后期修復(fù)性因素中，冠邊緣不密合發(fā)生后，周圍炎發(fā)生率最高。冠邊緣不密合通常由于修復(fù)體制作不良導(dǎo)致，基臺(tái)同上部修復(fù)結(jié)構(gòu)的邊緣間隙是種植體是否獲得長期成功和是否發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥的重要因素之一[13]。對(duì)于不密合的冠修復(fù)體，還易導(dǎo)致粘接劑殘留，殘留的粘接劑也可促進(jìn)種植體周圍炎的發(fā)生[14]。螺絲松動(dòng)和螺絲折斷的種植體中，其后發(fā)生種植體周圍炎的比例也較高。在其他并發(fā)癥后發(fā)生種植體周圍炎的各類并發(fā)癥中，更應(yīng)注意避免發(fā)生冠邊緣不密合，螺絲松動(dòng)以及折斷，更精密的修復(fù)體加工技術(shù)，如CAM/CAM，適當(dāng)?shù)募恿Ψ绞?，定期的?fù)查及時(shí)的治療，可以極大程度避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，消除其對(duì)引發(fā)種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)[15]。其它相關(guān)并發(fā)癥中，失粘接，食物嵌塞種植體周圍炎發(fā)生率相對(duì)較低，分別為5.7%和6%，也應(yīng)引起重視；屏障膜的暴露周圍炎發(fā)生率最低為5.2%，一方面其說明在植骨病例中，屏障膜的應(yīng)用不僅為骨再生提供空間也有著抵御外界細(xì)菌侵入的作用，在相對(duì)復(fù)雜的植骨病例中，更應(yīng)使用屏障膜保障新骨形成及提供防御作用。另一方面，屏障膜的暴露也是導(dǎo)致種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量通過傷口的減張封閉避免其發(fā)生，在發(fā)生暴露后，也應(yīng)及時(shí)的處理，減小復(fù)診間隔避免引起種植體周圍組織的感染。

發(fā)生種植體周圍炎的479 顆種植體中，26 顆(5.4%)因周圍炎而導(dǎo)致失敗，其余453 顆(94.8%)種植體經(jīng)過臨床的各種治療干預(yù)手段，種植體周圍炎得到控制，并未繼續(xù)發(fā)展。

4 結(jié) 論

種植體周圍炎的影響因素主要分為菌斑因素，宿主(患者)因素和修復(fù)性因素。菌斑是種植體周圍炎的始動(dòng)因素[16]，種植修復(fù)前應(yīng)完善評(píng)估并注意與種植體周圍炎密切相關(guān)的患者因素如口腔衛(wèi)生習(xí)慣、吸煙、糖尿病史和牙周病史。修復(fù)性因素是應(yīng)引起注意并應(yīng)盡量避免的。良好的術(shù)前患者評(píng)估，選擇長期效果優(yōu)秀的種植系統(tǒng)，制定合適的手術(shù)方案并進(jìn)行精細(xì)完善的種植手術(shù)操作，適當(dāng)?shù)难娱L愈合時(shí)間，制作合適的精密修復(fù)體，根據(jù)患者制定合適的復(fù)診計(jì)劃，良好的長期而完善的整體種植修復(fù)治療規(guī)劃可以降低種植體周圍炎的發(fā)病率，得到更好的種植修復(fù)效果。