董艷菊，張淑芳，繆紹疆

有關(guān)創(chuàng)傷的研究在近年來得到廣泛關(guān)注，創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）在不同國家的終生患病率為0.3%～9.2%，平均數(shù)為3.21%[1]?！对\斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》-V（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-V）將“創(chuàng)傷相關(guān)障礙”從焦慮障礙中單列出來，其診斷標準中的A1標準被保留，直接暴露或目睹創(chuàng)傷事件、知道親戚或朋友暴露于此類、相關(guān)工作人員反復暴露于創(chuàng)傷性事件均符合標準；A2標準被刪除。PTSD的診斷標準變?yōu)?因素：侵入癥狀；長時間回避；認知和情緒改變；高度警覺和反應癥狀[2]。指南推薦的創(chuàng)傷一線治療方法主要是延長暴露治療和認知加工治療。但依從率和治療反應率不高，治療脫落率在一些研究中超過了50%，脫落原因除了人群類型、人格特質(zhì)、治療關(guān)系等以外，還包括創(chuàng)傷癥狀本身的特質(zhì)[3]。創(chuàng)傷是一種侵入，會導致身體的異己感和破碎感。在創(chuàng)傷的核心癥狀中，高激惹對焦慮和健康整體有較多影響[4]，這種高激惹可能是創(chuàng)傷治療脫落的重要原因。因此，在認知行為治療模塊中加上針對焦慮的方法，如呼吸訓練、身體掃描等，有利于重新發(fā)展出對身體的掌控[5]。創(chuàng)傷會導致自我調(diào)節(jié)功能受損。研究發(fā)現(xiàn)，正念冥想（對此時此刻的非判斷性注意）有助于情感調(diào)節(jié)，但非結(jié)構(gòu)化的冥想對創(chuàng)傷個體可能難以忍受[6]，較為結(jié)構(gòu)化的瑜伽更容易被接受。

運動可以改善情緒，運動療法可能對輕度認知障礙患者注意力有改善作用[7]。瑜伽是一種身心結(jié)合的運動，通過呼吸和體勢，給練習者提供掌控感，冥想練習者能更好的洞察到自己此刻的情緒，并調(diào)節(jié)負性情緒。專門設(shè)計的瑜伽課程可顯著提改善帕金森病患者的身體表現(xiàn)[8]，治療及預防心血管疾病[9]。瑜伽可作為多種醫(yī)學病癥（包括哮喘、心臟病和高血壓、糖尿病、慢性疼痛、關(guān)節(jié)炎和失眠）的有效輔助治療[10,11]。瑜伽對練習者的心理健康也有積極作用，可治療心理疾病，提高自信度[12,13]。

很多國外研究者將瑜伽用于治療PTSD，但較高質(zhì)量的研究并不多。本研究通過搜集國外相關(guān)文獻，以國外PTSD患者為樣本，搜集（或計算）瑜伽干預后的效應量d值，進行d值的Meta分析，以獲得客觀的結(jié)果，為瑜伽在我國用于創(chuàng)傷的輔助治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

文獻主要是探討瑜伽和創(chuàng)傷的關(guān)系，或是討論將瑜伽作為一種對創(chuàng)傷的輔助治療；文獻中有相關(guān)量表測量瑜伽干預后的治療效應量（effect size）值d，或有瑜伽干預前后測量創(chuàng)傷的完整數(shù)據(jù)，可計算d值；文獻中重要的測量數(shù)據(jù)完整；樣本量大小明確。

1.2 檢索策略

以“瑜伽（yoga）”和“創(chuàng)傷（trauma or PTSD，injuries or wounds）”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，以及Pubmed、Psycoinfo、Embase數(shù)據(jù)庫檢索中英文文獻。

1.3 療效評價標準

瑜伽干預為實驗組，無瑜伽干預為對照組，用PTSD臨床管理量表（clinician administered PTSD scale，CAPS）或PTSD自評量表（PTSD Checklist，PCL）測量被試干預前后的數(shù)值，并計算出相關(guān)d值。

1.4 統(tǒng)計學處理

閱讀文獻，按Meta分析的要求進行數(shù)據(jù)搜集，主要是效應量的數(shù)據(jù)。采用CMA 2.0專業(yè)版軟件進行數(shù)據(jù)分析。對入選的文獻作異質(zhì)性檢驗，若各研究結(jié)果間一致性較好，則采用固定模型分析，否則采用隨機效應模型分析，計算效應量值95%的可信區(qū)間。通過漏斗圖和線性回歸法（Egger’s regression method）對文獻的偏倚性進行檢驗。

效應量是不依賴于樣本大小、反映自變量和因變量關(guān)聯(lián)強度的指標。效應量可以概括包含同樣自變量或因變量的一系列實驗的結(jié)果，且通過把許多效應量加以平均來提供某自變量在一系列實驗中綜合的效應量[14]。一般將d=0.2定義為小效應量，d=0.5為中效應量，d＞0.8為大效應量[15]。

若文獻沒有直接提供效應量值，可通過瑜伽干預前后測量的平均值和標準差數(shù)據(jù)，用相關(guān)公式計算科恩D值。若文獻中有測量瑜伽干預后的持續(xù)效果，計算其效應量時選擇干預后的數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 檢索流程及結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫，應用上述標準對文獻進行閱讀篩選，共得到相關(guān)文獻729篇，剔除重復、綜述及不符合標準的文獻后，最終得到符合要求的英文文獻7篇，6篇隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究，1篇RCT的長期追蹤研究。未檢索到中文文獻及關(guān)于國內(nèi)的研究數(shù)據(jù)。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻檢索篩選流程及結(jié)果

參考PED-ro量表對6篇采用RCT研究的文獻進行質(zhì)量評價[16,17]，滿分為10。結(jié)果顯示，6～8分的文獻5篇，＜5分的文獻1篇；其中，納入的第7篇文獻為第3篇文獻的追蹤研究，見表1。

2.2 同質(zhì)性檢驗[25]

同質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，Q值無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結(jié)果是同質(zhì)的；I2=0.000，表明模型幾乎不存在異質(zhì)性（25%、50%、75%分別表示低、中、高異質(zhì)性[26.27]）；因此采用固定效應模型，見表2。

通過固定效應模型估計效應量d值的范圍，結(jié)果顯示，瑜伽對創(chuàng)傷治療的效應量范圍為0.805～1.666（95%CI），效應量＞0.8，即瑜伽對創(chuàng)傷呈大范圍的治療效應，見表3。

2.3 偏倚性估計

漏斗圖顯示，圖上的多數(shù)點集中于頂端，且兩側(cè)分布不均勻，可能存在發(fā)表偏倚，見圖2。進一步采用Egger’s回歸分析結(jié)果顯示，t=1.398，df=5.000，P（單側(cè)）=0.111＞0.05，P（雙側(cè)）=0.221＞0.05，本研究不存在嚴重的發(fā)表偏倚。

3 討論

創(chuàng)傷治療的一個重要問題是依從率和治療反應率不高，而較為結(jié)構(gòu)化的瑜伽有助于改善這些問題，且療效優(yōu)于其它干預。本研究通過搜集文獻，分析瑜伽對創(chuàng)傷的治療效果，為瑜伽在我國用于對創(chuàng)傷的輔助治療提供科學依據(jù)。

本文納入的研究均是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入瑜伽輔助治療。研究表明，PTSD的常規(guī)療法對許多創(chuàng)傷患者并不適用，只有約50%的創(chuàng)傷患者從認知行為干預的療法中受益并顯著改善。此外，治療后的評分表明，在常規(guī)治療后還存在著大量的殘留癥狀[28]。常規(guī)治療對具有兒童創(chuàng)傷史，以及在治療開始時有疼痛、抑郁或焦慮等并發(fā)癥的患者療效不佳[29]。因此，瑜伽可能是一種有效的輔助治療手段。

表1 納入的所有研究一覽表

表2 同質(zhì)性檢驗結(jié)果

表3 固定模型分析結(jié)果

圖2 本研究漏斗圖

本研究搜集了近4年來瑜伽對創(chuàng)傷治療效應的對照研究，分析結(jié)果顯示，瑜伽對創(chuàng)傷呈大范圍的治療效應（95%CI：0.805～1.666），且文獻不存在嚴重的發(fā)表偏倚。

本研究也存在一些不足：納入7篇文獻，文章數(shù)目較少，樣本量較?。凰{入研究中的干預手段是不同種類的瑜伽，且干預時間不同，瑜伽種類及干預時間的長短是否是影響效應量的因素，尚需進一步研究。

多數(shù)瑜伽練習者一般都集中在體勢練習上，但這只是瑜伽的一部分，古老的瑜伽強調(diào)精神練習。體勢練習是為了達到更高意識狀態(tài)的一種手段，瑜伽強調(diào)內(nèi)悉和洞察，故有效的瑜伽干預應該加入呼吸和冥想，并形成一種長時間的練習。呼吸、體勢和冥想結(jié)合進行瑜伽練習對減少焦慮和抑郁情緒的效果好于單獨進行體勢練習，正念和冥想對創(chuàng)傷的治療作用已有研究，但少有文獻研究呼吸、體勢的具體貢獻。未來可研究瑜伽中呼吸及體式的作用。多數(shù)人認為瑜伽是女性練習的一種運動，性別是否是影響治療效果的因素有待研究，未來可對男性和女性的治療效果進行比較。