孫紅星，張國來，韓繁龍

痙攣型腦癱肌痙攣的發(fā)生機制目前尚未明確[1]。臨床治療的關(guān)鍵是擴張關(guān)節(jié)活動度和降低肌張力，選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)能解除痙攣狀態(tài)，調(diào)整肌張力[2,3]。如能聯(lián)合使用非手術(shù)治療，有助于改善病情。甲鈷胺作為氨酸合成酶的輔酶，是維生素B12甲基化的活性制劑，其通過甲基轉(zhuǎn)化反應(yīng)促進周圍神經(jīng)病變髓鞘的形成，促進軸突運輸及再生，改善神經(jīng)傳導(dǎo)。本研究將穴位注射甲鈷胺與選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)聯(lián)合使用，探討二者聯(lián)用對痙攣型腦癱患兒智力發(fā)育和粗大運動功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2017年9月我院神經(jīng)外科收治的確診為痙攣型腦癱的患兒50例[4]，無固定性攣縮，伴有雙下肢肌張力增高，認(rèn)知能力較好，既往無下肢矯形手術(shù)史。并排除無法配合治療、癲癇、有神經(jīng)肌肉接頭疾病、合并造血系統(tǒng)、心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患兒。采用隨機數(shù)字表法將全部患兒隨機分為2組。觀察組25例，男14例，女11例；年齡1～13歲，平均（3.59±1.42）歲；運動障礙程度分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級9例，Ⅳ級7例。對照組25例，男15例，女10例；年齡1～13歲，平均（3.64±1.39）歲；運動障礙程度分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。所有患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組均給予水療、運動療法、按摩、電療等常規(guī)康復(fù)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療，手術(shù)操作方法：患兒全身麻醉，俯臥位，棘突上后正中部位作一切口，逐層切開皮膚至棘突，顯露推板，切開硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，按照痙攣型腦癱患兒的物理刺激和解剖關(guān)系對脊神經(jīng)根進行準(zhǔn)確的鑒別，采用德國貝朗MKY1274神經(jīng)刺激儀刺激神經(jīng)后根，按照閾值的高低選擇低反應(yīng)且最靈敏的神經(jīng)根分束，切除后采用冰凍生理鹽水進行沖洗。在對照組基礎(chǔ)上，觀察組增加穴位注射甲鈷胺治療，操作方法：對于出現(xiàn)下肢功能障礙的患兒，選擇絕骨、足三里、承山、委中、殷門、梁丘、承扶及髀關(guān)等穴位；對于出現(xiàn)上肢功能障礙的患兒，選擇曲池、手三里、肩髑、臂孺及合谷等穴位。常規(guī)消毒局部皮膚，迅速把針頭刺進穴位，慢慢上下提插或推進針頭，如果回抽未見血，則可推入藥液，每次0.1 mL，1次/d，共治療3個月。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①智力發(fā)育：使用中國兒童發(fā)展量 表（children’s developmental center of China，CDCC）量表[4]評估患兒智力發(fā)育情況，包括心理運動發(fā)育指數(shù)（psycho-moter development index，PDI）及智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）；得分＜69分表示智力發(fā)育遲緩，70～79分表示邊緣狀態(tài)，80～89分表示智力發(fā)育水平為中下，90～109分表示智力發(fā)育水平為中等，110～119分表示智力發(fā)育水平為中上，120～129分表示智力發(fā)育水平為優(yōu)秀，≥130分表示智力發(fā)育水平為非常優(yōu)秀。②粗大運動功能：使用粗大運動功能測定量表（gross motor function measure，GMFM）[4]評估患兒粗大運動功能情況；E區(qū)（走跑跳）滿分為72分，D區(qū)（站立）滿分為39分，評分值越高，表示粗大運動功能發(fā)育情況越好。③下肢痙攣程度：使用中國卒中量表（Chinese stroke scale，CSS）[4]評估2組患兒治療前后的下肢痙攣程度，得分為13～16分表示下肢重度痙攣，10～12分表示下肢中度痙攣，7～9分表示下肢輕度痙攣，＜7分表示下肢無痙攣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組治療前后CDCC量表測評的PDI及MDI分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。2組治療后的GMFM量表E區(qū)和D區(qū)評分值均明顯高于同組治療前（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。治療前，對照組和觀察組的CSS評分分別為（42.28±7.96）分及（43.17±9.25）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組的CSS評分分別為（57.42±11.69）分及（68.41±12.57）分，均高于同組治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表1 2組CDCC量表評分比較（分,±s）

表1 2組CDCC量表評分比較（分,±s）

組別對照組觀察組例數(shù)25 25 PDI MDI治療前90.69±10.13 89.42±9.75治療后92.28±11.59 93.37±12.64治療前90.39±12.53 90.54±11.32治療后92.52±12.65 93.37±12.41

表2 2組GMFM量表評分比較（分,±s）

表2 2組GMFM量表評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組觀察組例數(shù)25 25 E區(qū)D區(qū)治療前22.51±8.32 23.45±7.93治療后38.49±10.45 47.26±11.38①①②①②治療前22.41±9.64 21.35±10.24治療后28.14±7.25 35.62±8.73①

3 討論

痙攣型腦癱是由于牽張反射過度興奮而引發(fā)的一種運動障礙[5-8]。痙攣型腦癱患兒常常伴有不同程度的肌力降低、認(rèn)知障礙、姿勢異常及關(guān)節(jié)活動度減少等臨床癥狀，運動障礙是影響患兒生活的重要因素。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)通過對脊神經(jīng)后根中一定比例的纖維進行有選擇性的切斷，有助于解除痙攣，使肌張力盡可能恢復(fù)正常[9-11]。甲鈷胺可進入神經(jīng)元細(xì)胞器中，促進軸突再生、髓鞘形成及增強軸突運輸功能，配以穴位注射的給藥方法，在發(fā)揮長時間刺激穴位的同時，能明顯提高神經(jīng)興奮性，修復(fù)受損的神經(jīng)纖維，改善神經(jīng)營養(yǎng)情況，從而改善神經(jīng)傳導(dǎo)[12,13]。2組治療后的GMFM量表E區(qū)和D區(qū)評分值均明顯高于同組治療前（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），表明穴位注射甲鈷胺聯(lián)合選擇性脊神經(jīng)后根切斷可有效改善痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能[13]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，2組治療后的CSS量表評分顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。表明聯(lián)合治療可有效緩解痙攣型腦癱患兒的下肢痙攣。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)能全面且有效地緩解肌群或多個肌肉的痙攣狀態(tài)，且具有較高的選擇性，不會對支配肌肉運動的運動功能和神經(jīng)前根造成影響。穴位注射甲鈷胺能有效調(diào)節(jié)局部神經(jīng)代謝，加速病變組織神經(jīng)纖維功能恢復(fù)。二者聯(lián)合使用可以優(yōu)勢互補，發(fā)揮更佳的治療效果。

本研究結(jié)果還顯示，2組治療前后CDCC量表測評的PDI及MDI分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示穴位注射甲鈷胺聯(lián)合選擇性脊神經(jīng)后根切斷對痙攣型腦癱患兒的智力發(fā)育無改善作用。

綜上所述，穴位注射甲鈷胺聯(lián)合選擇性脊神經(jīng)后根切斷可顯著改善痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能，降低下肢痙攣程度，但對智力發(fā)育無改善作用。