周秀娟，華 清

（長(zhǎng)春理工大學(xué) 法學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130022）

一、問(wèn)題的提出

保險(xiǎn)業(yè)作為我國(guó)金融業(yè)的重要組成部分，改革開放以來(lái)取得了巨大的成就，其快速發(fā)展在促進(jìn)我國(guó)改革發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定、改善民生方面發(fā)揮著積極的作用。但隨之而來(lái)的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象也愈演愈烈，保險(xiǎn)業(yè)面臨著新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)在2018年2月發(fā)布的《反保險(xiǎn)欺詐指引》的規(guī)定，保險(xiǎn)欺詐是指通過(guò)保險(xiǎn)名義來(lái)簽訂虛假商業(yè)保險(xiǎn)合同以求謀取非法利益的行為。保險(xiǎn)欺詐的方式主要有：詐騙保險(xiǎn)金行為、非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)行為以及保險(xiǎn)合同詐騙行為等。由此可見(jiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)欺詐幾乎涵蓋了所有商業(yè)保險(xiǎn)法律關(guān)系主體進(jìn)行的虛假表示謀取利益的行為。當(dāng)前，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象及危害呈現(xiàn)出以下幾個(gè)變化趨勢(shì)：一是欺詐主體多元化。保險(xiǎn)欺詐行為的主體有投保人、受益人、被保險(xiǎn)人還有保險(xiǎn)代理人。并且這些欺詐行為的主體不僅僅包括自然人，還包括法人，綜合分析近幾年我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐案件，可以發(fā)現(xiàn)，其中涉及標(biāo)的額巨大的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐案件大部分是由法人參與實(shí)施的。二是欺詐金額逐年遞增，我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐導(dǎo)致的賠付支出從上世紀(jì)90年代的10%上升到2017年的25%左右，甚至我國(guó)部分險(xiǎn)種的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐導(dǎo)致的賠付支出最高可達(dá)50%[1]，這是一個(gè)相當(dāng)高的比例，如果一個(gè)保險(xiǎn)公司全年因商業(yè)保險(xiǎn)欺詐導(dǎo)致的理賠支出占到這個(gè)比例，那么該保險(xiǎn)公司將面臨破產(chǎn)的困境。而對(duì)于公眾和全社會(huì)而言，巨額的保險(xiǎn)欺詐金額，是對(duì)普通保險(xiǎn)人和社會(huì)公眾利益的巨大侵占，其危害不言而喻。三是欺詐手段隱蔽。欺詐者通常利用保險(xiǎn)合同這個(gè)合法手段來(lái)掩蓋其非法的目的。另外，商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及的合同主、客體復(fù)雜，對(duì)其預(yù)防和法律監(jiān)管十分困難，不論是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部還是政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)都很難對(duì)其進(jìn)行全面的防控。如何在紛繁復(fù)雜的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐亂象中總結(jié)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的本質(zhì)特征，并對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)管，減少因商業(yè)保險(xiǎn)欺詐帶來(lái)的對(duì)全體投保人及公共利益的損害，成為我們研究的重要課題。

二、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管的現(xiàn)狀

中華人民共和國(guó)成立后，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)呈迅猛的發(fā)展趨勢(shì)，而保險(xiǎn)業(yè)的治理模式也從1995年頒布的《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)法）這一單一的統(tǒng)籌性法律，逐漸構(gòu)建為以保險(xiǎn)法為基礎(chǔ)的，以保險(xiǎn)主體、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)監(jiān)管為分支的全方位的保險(xiǎn)法律體系（如表1所示）。特別是2018年2月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《反保險(xiǎn)欺詐指引》，該《指引》是我國(guó)對(duì)改革開放40年來(lái)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行的全面的法律總結(jié)，對(duì)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)欺詐行為的監(jiān)管具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。到目前為止，可以說(shuō)，我國(guó)的保險(xiǎn)欺詐法律法規(guī)、規(guī)章的建設(shè)取得了積極的成效，對(duì)我國(guó)的保險(xiǎn)欺詐的防范起到了監(jiān)管作用，功不可沒(méi)。而與此同時(shí)，我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管仍然有待改進(jìn)。

（一）商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管的法律法規(guī)體系不完善

保險(xiǎn)法和《中華人民共和刑法》（以下簡(jiǎn)稱刑法）在商業(yè)保險(xiǎn)欺詐方面有所涉及，在保險(xiǎn)法中對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的民事賠償及行政處罰進(jìn)行了規(guī)定，但沒(méi)有具體的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管機(jī)構(gòu)、監(jiān)管手段、監(jiān)管方式的規(guī)定，因此，在防止商業(yè)保險(xiǎn)欺詐方面起到的作用并不明顯。保險(xiǎn)法雖然對(duì)保險(xiǎn)欺詐相關(guān)內(nèi)容做出規(guī)范，但對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管立法只是附帶性立法，沒(méi)有統(tǒng)一的專門的反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管法，如機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，均沒(méi)有針對(duì)性反欺詐監(jiān)管立法，所以發(fā)生任何保險(xiǎn)欺詐都只能按照保險(xiǎn)法、刑法中保險(xiǎn)欺詐或者詐騙罪來(lái)進(jìn)行處置。這種不論險(xiǎn)種而統(tǒng)一監(jiān)管的方式，沒(méi)有結(jié)合不同險(xiǎn)種保險(xiǎn)欺詐的不同特征，不利于對(duì)不同種類商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的預(yù)防和監(jiān)管。2018年初銀保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了我國(guó)首部專門性反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的規(guī)范性文件——《反保險(xiǎn)欺詐指引》，該《指引》全文只有47條，由總則、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理、反欺詐監(jiān)督管理與行業(yè)協(xié)作、附則四章構(gòu)成，其制定的目的是確定我國(guó)保險(xiǎn)反欺詐工作體系。該《指引》雖然專門針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐，但是法律層級(jí)不高，尤其是該《指引》缺少懲戒性條款，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，實(shí)踐中的實(shí)用性不強(qiáng)。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管的主體職責(zé)模糊

我國(guó)目前的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管主要由中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱銀保監(jiān)會(huì)）和行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行，縱觀銀保監(jiān)會(huì)與行業(yè)協(xié)會(huì)的職能部門設(shè)置，銀保監(jiān)會(huì)15個(gè)職能部門，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)7個(gè)職能部門中均未設(shè)置專門進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管的部門，僅銀保監(jiān)會(huì)的部門之一——稽查局里有一個(gè)打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪行為辦公室。銀保監(jiān)會(huì)作為一個(gè)重要的欺詐保險(xiǎn)監(jiān)管組織，其在全國(guó)各個(gè)省、自治區(qū)、直轄市設(shè)立了地方銀保監(jiān)局，這些地方派出機(jī)構(gòu)在所在轄區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行行政監(jiān)管。但我國(guó)國(guó)情特殊，各個(gè)地區(qū)的人口數(shù)量、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不盡相同，有些地方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)涉及鄉(xiāng)、鎮(zhèn)地區(qū)，可相關(guān)法律監(jiān)管機(jī)構(gòu)卻無(wú)法相應(yīng)的涉及。同時(shí)，行業(yè)協(xié)會(huì)的法律監(jiān)管職能不能有效發(fā)揮。雖然我國(guó)有中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)這樣的民間社會(huì)組織，作為一個(gè)自律組織，該組織設(shè)立的目的是為維護(hù)保險(xiǎn)業(yè)的積極發(fā)展，各地的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也都是該協(xié)會(huì)的會(huì)員，但我國(guó)法律并沒(méi)有明確賦予這樣的民間組織在保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管方面具體的監(jiān)管權(quán)力，作為一個(gè)最適合作為保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管主體的行業(yè)協(xié)會(huì)，在行業(yè)內(nèi)部缺乏法律監(jiān)管管理權(quán)威和信譽(yù)。我國(guó)現(xiàn)在還沒(méi)有專門的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)和反保險(xiǎn)欺詐的社會(huì)組織。

表1 保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管法律法規(guī)框架

（三）商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管的手段單一

首先，在反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的宣傳上，銀保監(jiān)會(huì)關(guān)注的不多，銀保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站的主要功能表現(xiàn)為保險(xiǎn)知識(shí)的介紹，其宣傳幾乎不涉及到保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)內(nèi)容；保險(xiǎn)公司內(nèi)部對(duì)于反欺詐工作局限性很強(qiáng)，工作人員對(duì)于反欺詐工作的專業(yè)知識(shí)較為缺乏。其次，從反保險(xiǎn)欺詐的技術(shù)和信息平臺(tái)看，目前我國(guó)關(guān)于反欺詐技術(shù)己經(jīng)有一些探索，將國(guó)際上的一些反欺詐技術(shù)引入到我國(guó)，已經(jīng)開始嘗試運(yùn)用一些科技手段，但欺詐監(jiān)管技術(shù)仍不夠成熟，最顯著的問(wèn)題是沒(méi)有形成全國(guó)統(tǒng)一的保險(xiǎn)欺詐信息數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容上，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)范圍過(guò)于狹小，相關(guān)的數(shù)據(jù)處理能力有限，這些都制約了反保險(xiǎn)欺詐技術(shù)的使用。最后，從保險(xiǎn)公司內(nèi)部反欺詐的應(yīng)對(duì)手段上看，保險(xiǎn)公司出于防范保險(xiǎn)欺詐事件發(fā)生的目的，均在公司內(nèi)部設(shè)立了反保險(xiǎn)欺詐職能部門并對(duì)反保險(xiǎn)欺詐工作設(shè)立專職崗位。在人員任用上，選擇一些反保險(xiǎn)欺詐意識(shí)強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員專門負(fù)責(zé)反保險(xiǎn)欺詐工作，但保險(xiǎn)公司內(nèi)部的保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范工作機(jī)制還沒(méi)有真正建立起來(lái)。

三、美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)考察

美國(guó)作為世界保險(xiǎn)市場(chǎng)占有率最高的國(guó)家，商業(yè)保險(xiǎn)欺詐曾一度猖獗。從上世紀(jì)90年代始，美國(guó)創(chuàng)制了獨(dú)特的對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的法律防控模式，并在實(shí)踐中取得了反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的實(shí)效，有效降低了美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐比率。雖然美國(guó)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)是與其自身的政治經(jīng)濟(jì)文化背景緊密聯(lián)系的，但某些技術(shù)性措施仍然可以為我國(guó)提供參考，有助于構(gòu)建我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管的全新模式。

（一）建立了全方位的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的法律監(jiān)管體系

美國(guó)作為世界保險(xiǎn)市場(chǎng)占有率最高的國(guó)家，上世紀(jì)90年代起，就制定了相對(duì)完善的反保險(xiǎn)欺詐法律體系。在聯(lián)邦層面，1995年3月美國(guó)反保險(xiǎn)欺詐同盟制定了并通過(guò)了《保險(xiǎn)反欺詐法》，這是全美范圍內(nèi)的法律效力、法律位階最高的反保險(xiǎn)欺詐法律。[2]（P484）該法于1995年9月修訂后被美國(guó)大多數(shù)州所采納，并以此為基礎(chǔ)，構(gòu)建了全美范圍內(nèi)的以聯(lián)邦立法為核心的、州立法為輔助的反保險(xiǎn)欺詐法律體系。美國(guó)出臺(tái)了《保險(xiǎn)反欺詐法》之后，又陸續(xù)頒布了《保險(xiǎn)欺詐調(diào)查法》《車險(xiǎn)承保前檢查法》《汽車?yán)碣r信息儲(chǔ)存法》《1996年健康保險(xiǎn)簡(jiǎn)要釋疑法案》《2010年健康保險(xiǎn)簡(jiǎn)要釋疑法案》以及各個(gè)州陸續(xù)頒布了《保費(fèi)欺詐法》《豁免權(quán)法》等一系列法案，正是因?yàn)檫@些法律法案快速地頒布與實(shí)施，美國(guó)得以在短時(shí)間內(nèi)將反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管納入法制化軌道。

其中，比較突出的立法方式是美國(guó)針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的各個(gè)領(lǐng)域出臺(tái)不同的法案。具體表現(xiàn)為：關(guān)于健康保險(xiǎn)，美國(guó)國(guó)會(huì)于1996年表決通過(guò)了《1996年健康保險(xiǎn)簡(jiǎn)要釋疑法案》，該法案規(guī)定，在美國(guó)進(jìn)行健康保險(xiǎn)欺詐的行為應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為犯罪，該法案內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的商業(yè)欺詐，并仔細(xì)說(shuō)明了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的情形及相關(guān)處罰措施。同時(shí)，美國(guó)國(guó)會(huì)在2010年又通過(guò)了《2010年健康保險(xiǎn)簡(jiǎn)要釋疑法案》，該法案相較于之前的法案，對(duì)健康保險(xiǎn)欺詐的解釋更為詳細(xì)，對(duì)相關(guān)保險(xiǎn)欺詐主體的主觀動(dòng)機(jī)進(jìn)行了具體的規(guī)定[3]；可見(jiàn)，美國(guó)能夠做到針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)涉及的每一個(gè)保險(xiǎn)種類，都有一系列的反保險(xiǎn)欺詐法律的監(jiān)管，立法細(xì)致程度可見(jiàn)一斑。同時(shí)，美國(guó)各個(gè)州積極鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司獨(dú)立進(jìn)行反欺詐行為，為此所有的州都適用《豁免權(quán)法》。

（二）形成了多元立體的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管體系

在具體的反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管上，美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管主體包括以下幾類：

一是保險(xiǎn)反欺詐局（Insurance Fraud Bureau IFB）。美國(guó)絕大多數(shù)州政府設(shè)立了保險(xiǎn)反欺詐局，保險(xiǎn)反欺詐局的職責(zé)主要包括接收商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行資料上的歸納，在分析商業(yè)保險(xiǎn)欺詐涉及的財(cái)產(chǎn)數(shù)額后決定是否起訴。在反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的過(guò)程中各個(gè)州的保險(xiǎn)反欺詐局與保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)攜手合作，近五年的時(shí)間里利用訴訟的方式為利益受損方共追回欺詐款3億美元[4]（P953-962），由此可見(jiàn)，保險(xiǎn)反欺詐局作為官方監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管上的影響力。

二是國(guó)家保險(xiǎn)犯罪局（National Insurance Crime Bureau NICB）。美國(guó)在1992年成立了國(guó)家保險(xiǎn)犯罪局，這是一個(gè)全國(guó)性的、最有影響力的非盈利性的社會(huì)組織，其起源是全美汽車盜竊局和保險(xiǎn)犯罪防治協(xié)會(huì)，兩家機(jī)構(gòu)合并重整，該機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)是：將預(yù)防、查詢和制止商業(yè)保險(xiǎn)犯罪所需要的信息合并，并且在機(jī)構(gòu)內(nèi)共享，該組織通過(guò)自身的發(fā)展為美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)反欺詐貢獻(xiàn)了自己獨(dú)特的力量。

三是全美保險(xiǎn)反欺詐風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)盟（Coalition Against Insurance Fraud CAIF）。該組織成立于1993年，是一個(gè)綜合性較強(qiáng)的組織。組織成員主要由政府相關(guān)部門、保險(xiǎn)公司及協(xié)會(huì)、消費(fèi)者協(xié)會(huì)、學(xué)術(shù)單位等多方的人員組成，該組織團(tuán)結(jié)社會(huì)各界力量與商業(yè)保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行對(duì)抗，以保護(hù)投保人、保險(xiǎn)人、政府有關(guān)部門與商業(yè)組織的利益為宗旨。該組織在議會(huì)立法的過(guò)程中，一直致力于促使議會(huì)設(shè)立更為完善的商業(yè)保險(xiǎn)反欺詐的法律法規(guī)。

（三）構(gòu)建了多樣化的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管手段

無(wú)論是反保險(xiǎn)欺詐科技手段的利用，還是反保險(xiǎn)欺詐的法制宣傳，亦或是反保險(xiǎn)欺詐的保險(xiǎn)公司的內(nèi)部機(jī)制的構(gòu)建，美國(guó)的反保險(xiǎn)欺詐工作進(jìn)行得都極為細(xì)致、全面。

一是持續(xù)關(guān)注對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的法律風(fēng)險(xiǎn)的宣傳力度。投保人對(duì)于反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的法律意識(shí)的強(qiáng)弱，直接影響到商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生率。因此，美國(guó)在這方面非常重視對(duì)普通民眾進(jìn)行反保險(xiǎn)欺詐的宣傳。比如，打開全美保險(xiǎn)反欺詐風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)盟網(wǎng)站的首頁(yè)，會(huì)發(fā)現(xiàn)有醒目的內(nèi)容提示：“別因保險(xiǎn)欺詐而付款”。而且在許多網(wǎng)站上都有關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的介紹，其目的就是警示普通民眾了解商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的危害性，告知民眾怎樣可以識(shí)別商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的騙術(shù)。出于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐危害性的宣傳目的，還會(huì)將最近發(fā)生的保險(xiǎn)欺詐案例刊登在最有影響力的報(bào)紙和期刊上，同時(shí)美國(guó)電視臺(tái)還會(huì)對(duì)典型商業(yè)保險(xiǎn)欺詐案例進(jìn)行深度的報(bào)道。甚至還通過(guò)拍攝公益廣告、舉辦研討會(huì)并將相關(guān)內(nèi)容增加到小學(xué)課本中等方式對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行預(yù)防。[5]

二是構(gòu)建了完善的反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的技術(shù)和信息平臺(tái)。早在1994年美國(guó)的幾家保險(xiǎn)業(yè)巨頭就聯(lián)合建立了“美國(guó)保險(xiǎn)欺詐防御網(wǎng)絡(luò)”，該網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)信息一直是現(xiàn)代美國(guó)對(duì)保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行防范的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。以“美國(guó)保險(xiǎn)欺詐防御網(wǎng)絡(luò)”為基礎(chǔ)，美國(guó)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立起來(lái)一個(gè)全國(guó)的保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，配套實(shí)施先進(jìn)的數(shù)據(jù)采集技術(shù)，使其可以為反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐提供快速數(shù)據(jù)查詢和相關(guān)數(shù)據(jù)分析的服務(wù)。這些數(shù)據(jù)的分析結(jié)果會(huì)提供給各個(gè)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)使用，這樣一來(lái)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)就可以預(yù)防、查詢和遏制保險(xiǎn)欺詐。另外，針對(duì)保險(xiǎn)欺詐，美國(guó)還研究出了一些特殊的識(shí)別方法和技術(shù)模型，使得美國(guó)擁有先進(jìn)有效的保險(xiǎn)反欺詐技術(shù)體系，在該技術(shù)體系的運(yùn)用下，極大提高了反保險(xiǎn)欺詐的工作效率。

三是在保險(xiǎn)公司內(nèi)部設(shè)立特別調(diào)查機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的組成人員來(lái)源廣泛，大多由保險(xiǎn)從業(yè)人員、退休警察、醫(yī)生、偵探等人員組成。該機(jī)構(gòu)一旦得知疑似商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的案件，會(huì)在第一時(shí)間組織人員調(diào)查案件的事實(shí)。除進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐案件的調(diào)查外，該機(jī)構(gòu)還負(fù)責(zé)對(duì)公司內(nèi)部工作人員的反保險(xiǎn)欺詐業(yè)務(wù)能力提供培訓(xùn)，從而不斷提高工作人員的業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。當(dāng)然，也有部分保險(xiǎn)公司為減輕自身壓力，與其他相關(guān)的調(diào)查機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，把調(diào)查任務(wù)以分包的方式轉(zhuǎn)讓給專業(yè)調(diào)查機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)。從目前的狀況來(lái)看，保險(xiǎn)公司設(shè)立的特別調(diào)查機(jī)構(gòu)取得很好的效果，已經(jīng)成為了美國(guó)反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的一道重要防線。

四、完善我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管的對(duì)策思路

相對(duì)于我國(guó)而言，美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的起步較早，對(duì)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管法律的設(shè)置有諸多的成果和經(jīng)驗(yàn)。這些成功經(jīng)驗(yàn)是美國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化各個(gè)領(lǐng)域成果在商業(yè)保險(xiǎn)立法上的體現(xiàn)，因此，具有很強(qiáng)的國(guó)家特色、政治特色、文化特色和民族特色。而對(duì)于我國(guó)而言，批判性地吸收和借鑒美國(guó)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管制度中的積極經(jīng)驗(yàn)，有助于我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管體系的完善。

（一）加快商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管的專門立法

第一，制定專門的《反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法》。美國(guó)早就推出如《反保險(xiǎn)欺詐法》《保險(xiǎn)欺詐局法》等專門應(yīng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的法律，這給反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐提供了法律的支持。我國(guó)應(yīng)制定專門的《反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法》，并將其作為反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的基礎(chǔ)性法律，對(duì)反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的基本原則、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、監(jiān)管方案、處罰方式等作出統(tǒng)一規(guī)定，改變我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管法律缺失的現(xiàn)狀。[6]同時(shí)，以此法律為基礎(chǔ)構(gòu)建我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管的整個(gè)法律法規(guī)體系。

第二，針對(duì)不同保險(xiǎn)類型制定專門的反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法規(guī)體系。可以借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)不同的保險(xiǎn)種類設(shè)立不同的監(jiān)管法律法規(guī)，如《車輛保險(xiǎn)反欺詐指引》《健康保險(xiǎn)反欺詐指引》等，有的放矢地實(shí)現(xiàn)反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的立法目的，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管實(shí)效。

第三，完善現(xiàn)有的《反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐指引》，可以將其進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和完善，加入懲戒性條款，增強(qiáng)其可操作性，以適應(yīng)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管的法制需要。出臺(tái)《反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐豁免法》或在《反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法》中設(shè)置豁免制度條款?；砻庵贫仁巧虡I(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管中的重要法律舉措，豁免制度的設(shè)置，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)舉報(bào)保險(xiǎn)欺詐案件人或單位賦予豁免權(quán)；同時(shí)設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)制度，成立一個(gè)專門的舉報(bào)信息中心，加大對(duì)欺詐者的懲罰力度，從而構(gòu)建一個(gè)良好的反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的法治氛圍。[7]

（二）明確商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管主體和監(jiān)管職責(zé)

第一，明確銀保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管主體地位及職責(zé)。我國(guó)銀保監(jiān)會(huì)的職能分工明確，負(fù)責(zé)對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的全面統(tǒng)籌管理。但其職責(zé)范圍過(guò)于抽象，如何實(shí)現(xiàn)其監(jiān)管職責(zé)，特別是如何在各個(gè)職能部門之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，如何在中央與地方職能之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，還需進(jìn)一步規(guī)范。美國(guó)的全美保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)建立了保險(xiǎn)監(jiān)管信息預(yù)警系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)研究保險(xiǎn)公司年度財(cái)務(wù)報(bào)告提供的信息，形成財(cái)務(wù)指標(biāo)和其他報(bào)告。對(duì)這些信息進(jìn)行審核后如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，保險(xiǎn)公司會(huì)受到嚴(yán)格的審查。我國(guó)銀保監(jiān)會(huì)應(yīng)當(dāng)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立一個(gè)成熟的保險(xiǎn)監(jiān)管信息系統(tǒng)，使各部門、中央和地方加強(qiáng)監(jiān)管信息的交流，提高行政監(jiān)管效率。該系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)以銀保監(jiān)會(huì)為核心，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)為補(bǔ)充并與國(guó)家司法、公安部門合作，構(gòu)建起一個(gè)全方位的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，在該網(wǎng)絡(luò)中各部門可以相互溝通交流，在有需要的情況下可以跨部門合作處理相關(guān)行政監(jiān)管，做到信息共享，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管職責(zé)。

第二，明確行業(yè)協(xié)會(huì)的輔助監(jiān)管地位及職責(zé)。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)作為我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)重要的社會(huì)組織，應(yīng)當(dāng)明確賦予其監(jiān)管權(quán)力，最大限度發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的力量。要授予保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)在反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐方面的立法建議權(quán)。使其根據(jù)行業(yè)協(xié)會(huì)內(nèi)部了解到的保險(xiǎn)欺詐情況，對(duì)反保險(xiǎn)欺詐立法的內(nèi)容及手段等提出具體的立法建議，從而提高我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管立法的實(shí)效。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加大反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐知識(shí)的宣傳。對(duì)保險(xiǎn)公司員工和社會(huì)群眾進(jìn)行反保險(xiǎn)欺詐知識(shí)的宣傳，可以提高保險(xiǎn)公司員工和民眾的反欺詐能力。同時(shí)，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)可以與保險(xiǎn)公司深度合作，建立信息共享平臺(tái)以實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司之間反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的溝通。要建立一套黑名單制度，把不良投保人、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)代理人作為黑名單制度的主體范圍，從各保險(xiǎn)公司的反欺詐案件中獲得相關(guān)信息，共同建立、共同享用該黑名單制度。對(duì)于黑名單人員要在保險(xiǎn)條件和產(chǎn)品價(jià)格方面上進(jìn)行特別規(guī)定，防止保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。

第三，設(shè)置專門的商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管機(jī)構(gòu)。隨著保險(xiǎn)業(yè)的飛速發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象在我國(guó)呈現(xiàn)泛濫趨勢(shì)，保險(xiǎn)欺詐也越來(lái)越隱蔽和專業(yè)化，因此我們需要成立專門從事商業(yè)保險(xiǎn)反欺詐的機(jī)構(gòu)?？梢钥紤]首先在銀保監(jiān)會(huì)的15個(gè)職能部門中增加一個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管部門，充分利用銀保監(jiān)會(huì)在全國(guó)的覆蓋優(yōu)勢(shì)，在其網(wǎng)站公布保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)信息，對(duì)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管工作進(jìn)行統(tǒng)一垂直管理，使得保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管工作可以高效運(yùn)行。

（三）改革完善商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管手段

第一，加強(qiáng)反欺詐的法制宣傳與培訓(xùn)的實(shí)效。在宣傳的方式上，可以借鑒美國(guó)的宣傳經(jīng)驗(yàn)，在銀保監(jiān)會(huì)、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司的網(wǎng)站上設(shè)立一個(gè)專門的區(qū)域?qū)ΡｋU(xiǎn)欺詐進(jìn)行介紹，該區(qū)域應(yīng)該有保險(xiǎn)欺詐基本知識(shí)、保險(xiǎn)欺詐法規(guī)政策、保險(xiǎn)欺詐案件等板塊，讓群眾全方位了解商業(yè)保險(xiǎn)欺詐。[8]還可以通過(guò)媒體節(jié)目、發(fā)放宣傳手冊(cè)、專業(yè)講座等多形式進(jìn)行反保險(xiǎn)欺詐知識(shí)的宣傳。通過(guò)這些方法讓大家耳濡目染，更多了解商業(yè)保險(xiǎn)欺詐的危害后果，自然而然地提高反保險(xiǎn)欺詐意識(shí)。

第二，廣泛利用反欺詐的技術(shù)和信息平臺(tái)。我國(guó)目前各個(gè)保險(xiǎn)公司把彼此視為商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的對(duì)手，出于保護(hù)商業(yè)秘密的考慮，各個(gè)保險(xiǎn)公司均不愿意把客戶的信息資源進(jìn)行共享。所以，建立統(tǒng)一的、各方共同協(xié)作而形成的保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)較為困難。這就需要銀保監(jiān)會(huì)發(fā)揮居中作用，將各個(gè)保險(xiǎn)公司組織起來(lái)進(jìn)行信息匯總，在保護(hù)商業(yè)秘密的情況下盡可能地推動(dòng)保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)共享平臺(tái)的建立。[9]保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)作為輔助部門也要積極協(xié)助銀保監(jiān)會(huì)的各項(xiàng)政策落實(shí)，在各個(gè)部門合作的基礎(chǔ)上建立起一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)，以實(shí)現(xiàn)在我國(guó)反商業(yè)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管工作中的歷史性突破。

第三，完善保險(xiǎn)公司內(nèi)部的防控機(jī)制。借鑒美國(guó)在保險(xiǎn)公司內(nèi)部設(shè)立防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的特別調(diào)查機(jī)構(gòu)的做法，在保險(xiǎn)公司內(nèi)部成立一個(gè)專門針對(duì)保險(xiǎn)欺詐防控的部門，爭(zhēng)取將保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)在保險(xiǎn)公司內(nèi)部消化。要有效利用保險(xiǎn)公司內(nèi)部規(guī)章制度。在理賠、核實(shí)、出款等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)管控，嚴(yán)格按照公司規(guī)章程序進(jìn)行操作，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐在保險(xiǎn)公司內(nèi)部的有效防控。要提高保險(xiǎn)公司員工素質(zhì)。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)公司員工進(jìn)行全面的反保險(xiǎn)欺詐能力培訓(xùn)，可以通過(guò)法治宣傳、知識(shí)講座、案例分析報(bào)告等形式來(lái)提高員工反欺詐意識(shí)。另外，可以建立一套公司內(nèi)部的考核制度，將員工的反欺詐意識(shí)及能力納入考核范圍，這樣可以提高工作人員對(duì)反欺詐知識(shí)學(xué)習(xí)的積極性，有利于反欺詐工作在保險(xiǎn)公司內(nèi)部的全面開展。