趙新華，丁炎寶，梅保華

脾功能亢進(jìn)是肝炎后肝硬化的最常見的并發(fā)癥，主要的表現(xiàn)為脾腫大，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板減少。隨著腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡脾臟切除術(shù)（LS）首次報(bào)道于1992年由Dulaitre完成，之后在世界各國(guó)陸續(xù)開展此技術(shù)[1]。1994年國(guó)內(nèi)正式開展了LS。LS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)野廣等優(yōu)勢(shì)。LS已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)是治療脾臟疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但LS的過(guò)程及其復(fù)雜，對(duì)術(shù)者有著較高的要求，要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腹腔鏡和手術(shù)器械非常熟悉。因此，如何簡(jiǎn)化手術(shù)操作且不影響治療是現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外學(xué)者討論的熱點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)脾功能亢進(jìn)的患者實(shí)施LS的報(bào)道比較少，本研究探討本院采用隧道法對(duì)20例脾功能亢進(jìn)患者進(jìn)行腹腔鏡脾切除手術(shù)治療的可行性、有效性和安全性，詳情報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意選取2016年1月～2017年12月期間在本院接受隧道法腹腔鏡下脾切除手術(shù)治療20例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在本院確診為肝炎后肝硬化；②脾功能亢進(jìn)；③門靜脈高壓；④患者及家屬同意，并簽署知情同意書。我們對(duì)20例患者實(shí)施腹腔鏡下隧道法脾切除手術(shù)治療，其中男14例，女6例；年齡29～69歲，平均（44.23±16.87）歲；根據(jù)Child-Push分級(jí)，肝功能A級(jí)18例，B級(jí)2例。門靜脈高壓病因：乙肝肝硬化16例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，血吸蟲病性肝硬化1例，其他原因1例。術(shù)前腹部B超檢查脾臟長(zhǎng)徑11～20 cm，平均17 cm；實(shí)驗(yàn)室生化檢查紅細(xì)胞（2.72～4.65）×1012/L，平均（3.54±1.57）×1012/L；白細(xì)胞（2.34～3.67）×109/L，平均（3.04±1.12）×109/L；血小板（30.25～56.42）×109/L，平均（45.23±12.23）×109/L。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行腹部B超檢查，了解脾臟動(dòng)脈、靜脈與胰尾的關(guān)系。術(shù)前給予留置導(dǎo)尿管及胃腸減壓，加強(qiáng)護(hù)肝及維生素K的補(bǔ)充，手術(shù)可能會(huì)有出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要提前準(zhǔn)備好輸血的血液，血小板低于30×109/L，可輸注血小板，提高凝血功能。術(shù)前做好手術(shù)部位的標(biāo)記。圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防應(yīng)用頭孢曲松鈉（深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10983036）抗感染治療。

1.2.2 麻醉及體位 所有患者均采取靜脈復(fù)合麻醉加吸入麻醉?；颊呷∮覀?cè)斜臥位，左腰背部墊個(gè)墊枕，術(shù)中要手術(shù)需要適當(dāng)調(diào)整體位。術(shù)者和扶鏡者站在患者體位右側(cè)，助手站在左側(cè)。

1.2.3 手術(shù)方法

（1）操作前準(zhǔn)備 于臍下緣腹腔穿刺后注入CO2氣體建立人工氣腹，置入腹腔鏡。在腹腔鏡觀察下，于左鎖骨中線肋緣下和臍水平交點(diǎn)處定位為主操作孔，觀察孔為臍下緣，于劍突下5 cm的腹中線上建立輔助操作孔1位，于左腋前線肋緣下（必須遠(yuǎn)離脾臟）建立輔助操作孔2位。手術(shù)前先檢查腹腔內(nèi)有無(wú)其他臟器病變，觀察脾臟大小以及與周圍器官關(guān)系，有無(wú)副脾。

（2）隧道法操作步驟 ①建立脾蒂下隧道：脾臟下細(xì)小分支及脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶均采用超聲刀切斷，使脾蒂下隧道在脾蒂后方暴露（見圖1）。②建立脾蒂上隧道：胃結(jié)腸韌帶采用超聲刀切斷，在脾蒂上方切斷脾胃韌帶，剔除脾蒂上方的組織，以此暴露出脾蒂上隧道（見圖2）。③切斷脾蒂：給予直角分離鉗輔助，從脾蒂下隧道向上通至脾蒂上隧道，如果是粗大的脾蒂，先把脾動(dòng)脈分離出來(lái)，用可吸收夾進(jìn)行夾閉，選擇合適脾蒂大小的切割閉合器切斷脾蒂。④取出脾臟：脾膈韌帶，脾腎韌帶及胃短血管用超聲刀切斷，整個(gè)脾臟處于游離狀態(tài)，取出完整脾臟裝入標(biāo)本袋后，在脾窩放置一根引流管。

圖1 建立脾蒂下隧道

圖2 建立脾蒂上隧道

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間（從開始切皮到切口縫合完畢）、住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)食正常，無(wú)發(fā)熱、腹痛，不需要住院治療的并發(fā)癥）、術(shù)中出血量（估計(jì)出血量）、術(shù)后拔管時(shí)間（拔管標(biāo)準(zhǔn)：24 h引流量少于30 ml，性質(zhì)為淡紅色）、術(shù)后并發(fā)癥情況（包括腹腔感染、胰漏、出血及靜脈血栓等）。

2 結(jié)果

19例患者腹腔鏡下實(shí)施隧道法成功將脾臟切除，其中有1例患者為術(shù)中出現(xiàn)大量出血，止血無(wú)效后中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)的平均時(shí)間為（79.26±21.23）min，住院時(shí)間平均為（11.00±1.18）d，術(shù)中平均出血量為（326.14±10.42）ml，術(shù)后拔管平均時(shí)間為（4.47±0.21）d。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)腹腔感染、胰漏、出血及靜脈血栓等并發(fā)癥，均治愈出院。

3 討論

病毒性肝炎是由肝炎引起的一種傳染病，在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家高發(fā)，我國(guó)是此病的高發(fā)國(guó)家。當(dāng)病毒性肝炎的患者受到外界因素的刺激時(shí)易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅到生命安全，主要的危險(xiǎn)因素包括由血吸蟲、酒精等，這些因素會(huì)導(dǎo)致肝炎進(jìn)一步發(fā)展成肝硬化、脾腫大伴脾功能亢進(jìn)及門脈高壓等[3]。脾功能亢進(jìn)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板減少，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的凝血功能下降，極易被感染及出血，上消化道大出血是脾功能亢進(jìn)主要致死的原因。脾切除是治療該病的重要手段，腹腔鏡下脾切除具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)野廣、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和各項(xiàng)技術(shù)設(shè)備的完善，巨脾手術(shù)也可在腹腔鏡下進(jìn)行。

我國(guó)首次開展LS是在1994年，由于剛開始對(duì)此手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不足和器械的不全，加上沒有手術(shù)具體的操作規(guī)則和手術(shù)流程，導(dǎo)致延長(zhǎng)了手術(shù)的時(shí)間和增加手術(shù)中的出血量，最后不得不中途轉(zhuǎn)開腹[5]。LS屬于較復(fù)雜的一種腹腔鏡手術(shù)，對(duì)術(shù)者有著較高的要求，需要有非常豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，和對(duì)手術(shù)器械的熟悉。腹腔鏡巨脾切除術(shù)則是更富有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，術(shù)中視野暴露困難，血管重度曲張，尤其是在脾門部位，我國(guó)早期開展的巨脾切除中因脾門血管出血導(dǎo)致中途轉(zhuǎn)開腹[6]。我們將隧道法應(yīng)用到巨脾切除以后，減少了對(duì)脾臟的血管損傷，提高了LS的完成率，減少了LS圍手術(shù)期的出血量。

本研究顯示，隧道法對(duì)脾功能亢進(jìn)患者進(jìn)行腹腔鏡脾切除時(shí)注意以下幾個(gè)方面縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。①離斷脾蒂。通過(guò)實(shí)施隧道法進(jìn)行脾切除能夠在脾蒂的后方建立隧道，使脾蒂得到充分暴露，有利于完全離斷脾蒂，大大降低了大出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。②脾動(dòng)脈的處理。找到脾動(dòng)脈后，用分離鉗分離動(dòng)脈旁組織，用夾閉器夾閉，不予以切斷[8]。③正確使用超聲刀。超聲刀可分離組織的同時(shí)還可以止血，超聲刀刀尖較細(xì)，分離細(xì)小血管時(shí)較方便。但對(duì)于較粗的血管可以先用分離鉗先使其處于游離狀態(tài)，再用吸收夾夾閉[9]。④脾臟的取出。在處理脾隔韌帶時(shí)可留置部分的脾隔韌帶，取出時(shí)用鉗子夾住脾隔韌帶取出放入標(biāo)本袋中，這樣不易滑落，可縮短手術(shù)時(shí)間。

我國(guó)外科醫(yī)生通過(guò)多年腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的技術(shù)及設(shè)備，開創(chuàng)了隧道法腹腔鏡下脾切除手術(shù)方式。該手術(shù)方式簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，提高了手術(shù)成功率，減少了患者圍手術(shù)期的出血量、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[10]。鑒于腹腔鏡下隧道法脾切除手術(shù)的科學(xué)性與有效性，將手術(shù)的操作及流程形成一套規(guī)范的臨床操作，首先在九江地區(qū)進(jìn)行開展及推廣，讓更多患者受益。同時(shí)，該手術(shù)方式的順利推廣實(shí)施，這大幅度縮短了患者的住院時(shí)間，這對(duì)患者、社會(huì)及醫(yī)院都是有利的，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，緩解了醫(yī)院住院患者床位的壓力，讓更多需要治療的患者及時(shí)得到治療，這讓醫(yī)院得到了顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，脾功能亢進(jìn)行腹腔鏡下隧道法脾切除手術(shù)治療安全有效，縮短了住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間，減少了圍手術(shù)期的出血量，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。