劉育明　何遠超　孟祥軍

【摘要】 目的：探討CT血管成像在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：選取2013年6月-2017年6月本院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者60例為研究對象，按住院先后順序分為對照組（2013年6月-2015年5月）與觀察組（2015年6月-2017年6月），每組30例。兩組均行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)前常規(guī)行B超、靜脈泌尿系造影及CT平掃檢查，觀察組在此基礎(chǔ)上加行CT腎血管成像。比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量、輸血率、腎通道數(shù)目、住院時間、一次穿刺成功率、結(jié)石取凈率及并發(fā)癥發(fā)生率情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、手術(shù)失血量、輸血率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組腎通道數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組住院時間短于對照組，一次穿刺成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組結(jié)石取凈率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能有效縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)失血量及輸血率，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT； 血管成像； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 結(jié)石

Value of CT Angiography in Percutaneous Nephrolithotomy/LIU Yuming，HE Yuanchao，MENG Xiangjun.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：-142

【Abstract】 Objective：To evaluate the value of CT angiography in percutaneous nephrolithotomy.Method：A total of 60 cases underwent percutaneous nephrolithotomy in our hospital from June 2013 to June 2017 were randomly divided into control group（from June 2013 to May 2015） and observation group（from June 2015 to June 2017），30 cases in each group.All were treated by percutaneous nephrolithotomy，preoperative routine ultrasonography，intravenous urography and CT scan examination，the observation group was treated by CT renal angiography on the basis of above.The operative time，operative blood loss，blood transfusion rate，number of renal channels，hospitalization time，success rate of puncture，calculi clearance rate and incidence of complications were compared between the two groups.Result：The operation time，blood loss，blood transfusion rate of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant in the number of renal channel of the two groups（P>0.05）.The hospitalization time of the observation group was shorter than that the control group，the success rate of puncture was higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant in the stone clearance rate and complication rate of the two groups（P>0.05）.Conclusion：The percutaneous nephrolithotomy can effectively shorten operation time，reduce the intraoperative blood loss and blood transfusion rate for patients with postoperative recovery.

【Key words】 Spiral CT； Angiography； Percutaneous nephrolithotomy； Stone

First-authors address：Daojiao Hospital of Dongguan City，Dongguan 523170，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.042

泌尿系結(jié)石可稱為全球性疾病，其可繼發(fā)感染和梗阻，導(dǎo)致腎功能喪失，嚴重危害人類健康[1-3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有效果好、創(chuàng)傷小、出血小及恢復(fù)快等優(yōu)點，在上尿路結(jié)石的治療上已逐漸被廣泛應(yīng)用[4-6]。但由于該手術(shù)方容易造成出血及周圍臟器損傷等并發(fā)癥，導(dǎo)致其應(yīng)用的局限性[7-8]。近年來，隨著螺旋CT技術(shù)的成熟，多層面螺旋CT血管成像通過簡便、快捷的CT viewer軟件進行后處理等技術(shù)結(jié)合，能將血管的起源、形態(tài)、走行及分布清晰的顯示出來，助于術(shù)者選擇最佳穿刺部位，避免術(shù)中損傷腎血管，減少手術(shù)失血量，提高手術(shù)效果[9-10]。本研究在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用CT血管成像技術(shù)，現(xiàn)將成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2017年6月本院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者60例為研究對象，按住院先后順序分為對照組（2013年6月-2015年5月）與觀察組（2015年6月-2017年6月），每組30例。納入標準：（1）經(jīng)B超、IVU或CT證實為上尿路結(jié)石患者，需要經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療解除梗阻，年齡>18歲；（2）均有同一組醫(yī)師完成手術(shù)；（3）患者均在知情下參與本研究。排除標準：（1）合并糖尿病、高血壓、腎功能不全等可能影響手術(shù)效果疾??；（2）血肌酐異常者；脊柱畸形、極度肥胖者，或正進行抗凝治療者。本研究通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均完善各項實驗室檢查，確保無相關(guān)手術(shù)禁忌證，采用B超初步評估結(jié)石的大小、部位、腎積水情況，采用靜脈泌尿系造影，進行常規(guī)CT平掃，以明確結(jié)石大小和部位。觀察組加行CT腎血管成像檢查。

1.2.1 CT腎血管成像檢查 觀察組行CT平掃后行多期動態(tài)增強掃描，以高壓注射器（3.5 mL/s）靜脈注射造影劑，劑量1.5 mL/kg，注射后分別在25、55、85 s時采集動脈期像、靜脈期像和腎實質(zhì)期像。隨后將重建數(shù)據(jù)傳送至三維重建工作站，由有經(jīng)驗技術(shù)人員進行三維重建，而獲得掃范圍內(nèi)腎臟和血管的立體解剖圖像。

1.2.2 手術(shù)方法 對照組根據(jù)B超、靜脈泌尿系造影及CT平掃圖像結(jié)果，觀察腎結(jié)石位置、大小、腎臟集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)而選擇合適的穿刺部位。觀察組根據(jù)B超、靜脈泌尿系造影、CT平掃及CT腎血管成像圖像，觀察結(jié)果大小、分布、腎集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、腎血管數(shù)量、分布、走行，而選擇最佳的穿刺部位、穿刺角度及深度。兩組患者均采用C-臂X線機監(jiān)視下定位進行穿刺，穿刺成功后，在腎鏡直視下采用氣壓彈道碎石器進行碎石，并用灌注泵沖洗出結(jié)石碎片，觀察無結(jié)石殘留后，留置相應(yīng)的雙J輸尿管和造瘺管。術(shù)后第1天檢查了解結(jié)石清楚情況，若取石效果理想后，時機適合后拔除造瘺管和雙J輸尿管。

1.3 觀察指標 于手術(shù)前后1 d抽患者空腹靜脈血檢查其血紅蛋白水平，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降值為手術(shù)失血量。觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、輸血、腎通道數(shù)目、一次穿刺成功、結(jié)石取凈、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男16例，女14例；年齡20～68歲，平均（42.63±12.42）歲；右側(cè)12例，左側(cè)18例；體重指數(shù)18～25 kg/m2，平均（22.45±1.46）kg/m2；結(jié)石直徑1.9～6.5 cm，平均（3.45±0.46）cm。對照組男17例，女13例；年齡22～70歲，平均（43.24±12.98）歲；右側(cè)14例，左側(cè)16例；體重指數(shù)18～24 kg/m2，平均（22.10±1.51）kg/m2；結(jié)石直徑1.8～6.6 cm，平均（3.75±0.51）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標水平比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組，手術(shù)失血量少于對照組，輸血率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組腎通道數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)效果比較 觀察組住院時間短于對照組，一次穿刺成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組結(jié)石取凈率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎輸尿管上段結(jié)石容易并發(fā)出血。原因可能有：穿刺針或筋膜擴張器直接損傷動靜脈；筋膜擴張器進入過深使腎盂對側(cè)或腎黏膜下血管損傷；穿刺角度擺動過大損傷腎實質(zhì)；穿刺點不合適，直接損傷血管等[11-16]。目前臨床上對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血采取的措施都是在出血發(fā)生后，而導(dǎo)致手術(shù)不能順利完成、增加患者住院費用、增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生危險等，因此對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用有效的措施，減少手術(shù)失血量，提高手術(shù)成功率是非常必要的[17]。

本研究中，兩組患者腎通道數(shù)目、結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組有1例患者嚴重出血，行腎動脈造影檢查診斷為動靜脈瘺，而需要行腎動脈栓塞才控制出血。提示在B超、靜脈造影、CT平掃及C-臂X線機直視下指導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)已經(jīng)較為成熟，臨床效果顯著，但容易并發(fā)手術(shù)大出血。16層螺旋CT機應(yīng)用于臨床以來，螺旋CT血管成像技術(shù)檢查腎血管準確率較高，且創(chuàng)傷小[14，18]。多層面螺旋CT血管成像技術(shù)通過CT viewer軟件進行處理后，能消除骨骼、肌肉及腹腔臟器的影響，以及空間和軟組織分辨率高，結(jié)合原始橫斷面圖像則能將腎血管準確定位，可將血管起源、形態(tài)及走行從不同角度清晰顯示出來，同時其圖像能清晰顯示出結(jié)石的立體形狀及其與腎盞關(guān)系[19]。因此，利用螺旋CT血管成像輔助經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，醫(yī)師于術(shù)前能根據(jù)血管成像了解腎血管的分支、分布、走行情況，指導(dǎo)其制定最佳的手術(shù)方案。本研究中結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率高于對照組，可能因為CT血管成像圖像清晰顯示出腎血管分布、走向及腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石分布、大小，利于選擇最佳的穿刺部位，而利于一次性穿刺成功。觀察組手術(shù)失血量、輸血率、手術(shù)時間、住院時間均少于對照組，則提示螺旋CT血管成像技術(shù)能在術(shù)前讓醫(yī)師確定最佳的穿刺部位、穿刺方向、穿刺深度等，利于減少腎血管損傷及腎實質(zhì)損傷，減少手術(shù)失血量。同時該技術(shù)使得手術(shù)方案更加有針對性、明確性，縮短手術(shù)時間，而進一步利于減少手術(shù)失血量，提高手術(shù)成功率，利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能有效縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)失血量及輸血率，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

參考文獻

[1]高丙鵬，李超，王巖.泌尿系結(jié)石的治療方法及最新進展[J].臨床與病理雜志，2017，37（12）：2726-2731.

[2]葉章群，周輝.泌尿系結(jié)石基礎(chǔ)研究及臨床新進展[J].中華泌尿外科雜志，2017，38（9）：644-649.

[3]劉林偉，張國璽，鄒曉峰.泌尿系結(jié)石形成機制的研究進展[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，37（1）：158-162.

[4]劉松華，劉久敏.微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（2）：78-79.

[5]歐陽唐鋒，鐘少云，袁劍，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡取石術(shù)后泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的原因分析及處理[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，33（1）：26-27.

[6]滕歡章，陳雪軍，韋海宗.CT定位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石臨床觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（20）：112-114.

[7] Beiko D，Samant M，Mcgregor T B.Totally tubeless outpatient percutaneous nephrolithotomy：initial case report[J].Adv Urol，2016，2009（6）：295825.

[8]劉彩靈，夏昕暉，吳煒嘉，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后應(yīng)用尖吻蝮蛇血凝酶止血的安全性評價[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（30）：1-2.

[9]李豪剛，馮豐坔，李興榮，等.64排128層螺旋CT與1.5T MRI在主動脈夾層中的臨床應(yīng)用價值[J].臨床心血管病雜志，2017，33（2）：169-174.

[10]左敏靜，李曉，黃小寧，等.MSCT腎血管成像在腎腫瘤術(shù)前評價中的臨床應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23（18）：2664-2667.

[11]石鑫，李炯明，陳戩.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)腎出血的原因和防治進展[J].臨床泌尿外科雜志，2013，28（10）：790-793.

[12]楊國慧.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的防治[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2014，30（23）：98-100.

[13]李衛(wèi)民.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因分析及防治對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（2）：268-269.

[14]曾曉春，沈思瑤，簡小同.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后出血的原因分析和治療[J].江西醫(yī)藥，2014，49（7）：623-624.

[15]李曉榮，夏中友，全白春，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血影響因素探討[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，30（4）：545-547.

[16]吳繼雄，石安斌，楊秋云，等.探討CT尿路造影及三維重建在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（5）：59-60.

[17]吳久龍，李巧星，鄭紅芳，等.淺析接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的危險因素和防治措施[J].當代醫(yī)藥論叢，2017，15（21）：134-136.

[18]韋華玉，梁建波，劉剛，等.彩色多普勒超聲聯(lián)合CT三維成像定位穿刺在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：891-894.

[19]鐘渠梁，石家齊，吳志平，等.CT三維重建輔助經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的應(yīng)用價值[J].蘭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，41（6）：73-76.

（收稿日期：2018-03-20） （本文編輯：張帥）