莫秋 吳桂芳 葉麗娟

【摘要】 目的：分析欣母沛聯(lián)合球囊填塞治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床效果。方法：回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年1月-2017年12月住院的60例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血≥500 mL的產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各30例。對(duì)照組給予欣母沛治療，觀(guān)察組給予欣母沛聯(lián)合球囊填塞治療。觀(guān)察兩組產(chǎn)婦術(shù)中和術(shù)后2、24 h出血量和手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，比較其臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀(guān)察組產(chǎn)婦的術(shù)中和術(shù)后2、24 h出血量均明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.07、5.89、9.09、7.21、8.03，P<0.01）。觀(guān)察組的總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.94，P<0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后過(guò)程均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，未經(jīng)治療癥狀均自行消失。結(jié)論：欣母沛聯(lián)合球囊填塞治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果顯著，安全性高，可有效減少產(chǎn)后出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，提高治療總有效率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 前置胎盤(pán)； 剖宮產(chǎn)； 產(chǎn)后出血； 欣母沛； 球囊填塞

【Abstract】 Objective：To analyse the clinical effect of Hemabate combined with balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage of placenta praevia cesarean section.Method：The clinical data of

60 parturients with placenta previa cesarean section postpartum hemorrhage more than 500 mL hospitalized from January 2015 to December 2017 in the Department of Obstetrics and Gynecology of Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University were retrospectively analyzed.According to different treatment methods，they were divided into control group and observation group，30 cases in each group.The control group was treated with Hemabate treatment，the observation group was treated with Hemabate combined with balloon tamponade treatment.The intraoperative， postoperative 2，24 h bleeding volume，operation time and hospital stay time were observed and the clinical efficacy and adverse reactions were compared between two groups.Result：The intraoperative，postoperative 2，24 h bleeding volume of the observation group were significantly less than those of the control group，operation time and hospital stay time were significantly shorter than those of the control group，the differences were statistically significant（t=4.07，5.89，9.09，7.21， 8.03，P<0.01）.The total effective rate of the observation group was 93.33%， which was significantly higher than 73.33% of the control group，the difference was statistically significant （字2=5.94，P<0.05）.There were no serious adverse reactions in the two groups of parturients during and after the operation，and the symptoms disappeared spontaneously without treatment.Conclusion：The combination of Hemabate and balloon tamponade has significant effect in the treatment of placenta previa cesarean section postpartum hemorrhage with high safety，it can effectively reduce the amount of postpartum hemorrhage，shorten the operation time and hospitalization time，improve the total effective rate，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Placenta praevia； Cesarean section； Postpartum hemorrhage； Hemabate； Balloon tamponade

First-authors address：Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.033

前置胎盤(pán)作為妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是造成妊娠晚期出血的主要原因之一[1]。目前剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤(pán)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩的主要方式，而產(chǎn)后極易出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，若得不到及時(shí)有效的治療，極易誘發(fā)感染、休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命。因此，如何預(yù)防或減少前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血具有重要的臨床意義。研究表明，前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的主要原因是由于子宮收縮乏力，開(kāi)放的血竇無(wú)法閉合[2]。欣母沛（卡前列素氨丁三醇）作為天然的前列腺素，具有持久促進(jìn)子宮收縮和增加子宮平滑肌張力的作用，對(duì)于產(chǎn)后出血具有較好的治療效果[3]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，宮腔球囊填塞被逐漸應(yīng)用于臨床，操作簡(jiǎn)單方便，可全面壓迫子宮內(nèi)壁，止血效果顯著[4]。因此，回顧性分析本院婦產(chǎn)科2015年1月-2017年12月住院的60例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血≥500 mL的產(chǎn)婦的臨床資料，進(jìn)一步研究欣母沛聯(lián)合球囊填塞的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年1月-2017年12月住院的60例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血≥500 mL的產(chǎn)婦的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷、妊娠超聲等檢查后均確診為前置胎盤(pán)；（2）均采用剖宮產(chǎn)術(shù)；（3）均產(chǎn)后出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重子宮下段撕裂傷致產(chǎn)后出血；（2）凝血功能障礙；（3）肺、肝、腎功能異常。根據(jù)其治療方法的不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各30例。該研究已經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均接受剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩，胎兒分娩后給予縮宮素治療（20 U宮肌注射和20 U持續(xù)靜脈滴注）。胎盤(pán)剝離后，對(duì)照組給予欣母沛250 ?g（生產(chǎn)廠(chǎng)家：美國(guó)法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20120388）子宮肌層注射。在此基礎(chǔ)上，觀(guān)察組聯(lián)合宮腔球囊填塞治療，具體操作為將Bakri子宮填塞球囊從陰道置入宮腔并到達(dá)宮底，快速縫合子宮切口。根據(jù)宮腔大小和張力決定球囊內(nèi)注入的0.9%氯化鈉注射液的體積，當(dāng)子宮變硬、注射阻力較大即可，體積約為300～500 mL。放置后于陰道填塞無(wú)菌紗布3塊防止球囊滑脫。術(shù)畢觀(guān)察引流袋出血量，將球囊末端固定于大腿內(nèi)側(cè)，根據(jù)患者具體情況選擇宮腔球囊留置時(shí)間，常規(guī)留置時(shí)間24～28 h。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀(guān)察兩組產(chǎn)婦的出血量：手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束、術(shù)后2、24 h出血量，主要采用稱(chēng)重法和容積法計(jì)算[5]。（2）記錄兩組產(chǎn)婦的手術(shù)及住院時(shí)間。（3）觀(guān)察不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、腹瀉、體溫升高和面部潮紅等。（4）觀(guān)察兩組臨床療效，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為治療后出血量明顯減少，觀(guān)察不到活動(dòng)性出血；有效為治療后出血量有所降低，有活動(dòng)性出血出現(xiàn)；無(wú)效為治療后出血量無(wú)減少[6]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀(guān)察組：年齡21～40歲，平均（29.43±4.16）歲；孕周37～41周，平均（38.52±0.74）周；經(jīng)產(chǎn)婦13例，初產(chǎn)婦17例；完全性前置胎盤(pán)15例，部分性前置胎盤(pán)10例，邊緣性前置胎盤(pán)5例。對(duì)照組：年齡20～38歲，平均（30.84±4.08）歲；孕周36～41周，平均（38.29±1.14）周；經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦16例；完全性前置胎盤(pán)16例，部分性前置胎盤(pán)10例，邊緣性前置胎盤(pán)4例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后出血量比較 觀(guān)察組產(chǎn)婦的術(shù)中和術(shù)后2、24 h出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.07、5.89、9.09，P<0.01），見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療效果比較 觀(guān)察組總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.94，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)及住院時(shí)間比較 觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.21、8.03，P<0.01），見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后過(guò)程均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其中對(duì)照組出現(xiàn)4例惡心嘔吐，2例腹瀉，1例面色潮紅；觀(guān)察組出現(xiàn)2例惡心嘔吐，2例輕度腹脹。兩組未經(jīng)治療癥狀均自行消失，觀(guān)察組子宮填塞球囊導(dǎo)管取出后腹脹自行緩解。

3 討論

產(chǎn)后出血是胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量>500 mL，是分娩期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成孕婦死亡的四大原因之一[7]。前置胎盤(pán)是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率逐年升高，具體病因尚不完全明確，與高齡、刮宮次數(shù)、多胎妊娠、子宮內(nèi)膜炎等因素有關(guān)，是妊娠晚期出血最常見(jiàn)的原因，嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全[8]。剖宮產(chǎn)可在較短的時(shí)間內(nèi)分娩出胎兒，安全性相對(duì)較高，是前置胎盤(pán)產(chǎn)婦行適時(shí)妊娠分娩的主要手段。前置胎盤(pán)產(chǎn)婦胎盤(pán)位置低，子宮下段肌層薄弱，子宮收縮乏力，且易出現(xiàn)胎盤(pán)粘連或植入，胎盤(pán)剝離時(shí)子宮肌層甚至肌層內(nèi)血管受到損傷，胎盤(pán)剝離面血竇開(kāi)放難以及時(shí)關(guān)閉，從而造成產(chǎn)后出血過(guò)多，誘發(fā)感染、休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注[9]。因此，對(duì)于前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，采取合理有效的治療措施及時(shí)預(yù)防或減少產(chǎn)后出血具有重要的臨床意義。目前臨床上主要采用按摩子宮、藥物治療、宮腔紗條填塞、宮腔球囊止血、B-Lynch縫合、動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、介入手術(shù)等措施預(yù)防或治療產(chǎn)后止血，均治療無(wú)效者需切除子宮，使得患者失去生育功能，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[10]?？s宮素與欣母沛是臨床上常用的預(yù)防或治療產(chǎn)后出血的藥物，縮宮素僅通過(guò)刺激子宮上段而發(fā)揮止血作用，易分解，難以長(zhǎng)時(shí)間維持治療作用，遠(yuǎn)期療效不佳，且個(gè)體對(duì)藥物的敏感性差異較大，臨床應(yīng)用受到一定的限制[11]。與傳統(tǒng)前列腺素藥物相比，欣母沛具有水溶性好、吸收快、生物活性強(qiáng)和半衰期長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)攜帶著Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，可增加胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮，刺激肌細(xì)胞間縫隙連接形成，促進(jìn)子宮平滑肌收縮，加強(qiáng)子宮血竇閉合，壓迫子宮盤(pán)剝離面血管，從而發(fā)揮較好的產(chǎn)后止血效果[2，12]。但是當(dāng)出血量超過(guò)1 000 mL時(shí)欣母沛的止血作用受到影響，并且術(shù)后2 h以后其止血作用逐漸消退，因此需要增加劑量或聯(lián)合其他止血方法。宮腔紗條填塞是較早應(yīng)用于治療產(chǎn)后出血的一種方法，屬于壓迫性止血法，由于很難填塞緊致易誘發(fā)隱匿性出血，且有可能導(dǎo)致宮內(nèi)感染、子宮損傷等問(wèn)題的出現(xiàn)，現(xiàn)已逐漸被臨床放棄[13]。B-Lynch縫合技術(shù)在治療產(chǎn)后出血時(shí)，促子宮收縮作用較弱，若拉得太緊則會(huì)增大切割或撕裂子宮的風(fēng)險(xiǎn)[14]。動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、介入手術(shù)等措施對(duì)產(chǎn)婦身體的創(chuàng)傷較大，對(duì)臨床醫(yī)師的操作技能要求較高，難以在各基層醫(yī)院推廣。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高，宮腔球囊填塞技術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，所需時(shí)間短，患者疼痛感輕，并通過(guò)引流瓶可直接觀(guān)察到出血效果，臨床應(yīng)用廣泛[15]。秀琴等[16]研究指出，宮腔球囊止血術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后出血優(yōu)于宮腔填塞紗布術(shù)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后陰道出血量，不良反應(yīng)發(fā)生率低。Bakri球囊是依據(jù)女性宮腔結(jié)構(gòu)而設(shè)計(jì)的，具有一定的可塑性，可以根據(jù)宮腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，從而充分填塞宮腔，與子宮內(nèi)膜緊密貼合，受力均勻，廣泛壓迫胎盤(pán)剝離面而發(fā)揮止血作用[17]。不僅如此，子宮體壓力感受器受到球囊壓迫后促進(jìn)子宮收縮，壓迫子宮肌層內(nèi)血管，阻斷出血發(fā)生。經(jīng)球囊填塞進(jìn)行止血治療的產(chǎn)婦，若術(shù)后過(guò)程中陰道再次出血或者子宮底升高，可通過(guò)向球囊注水加壓再次進(jìn)行止血，從而避免子宮切除，為其再次生育創(chuàng)造機(jī)會(huì)。廖曉焰等[18]研究結(jié)果表明，Bakri球囊放置方便，治療產(chǎn)后出血安全有效，尤其在前置胎盤(pán)所致產(chǎn)后出血中有較好的應(yīng)用前景。因此，本院采取欣母沛聯(lián)合球囊填塞進(jìn)行治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，旨在減少產(chǎn)后出血量以及并發(fā)癥的發(fā)生，提高其治療效果。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組單純采取欣母沛治療比較，觀(guān)察組產(chǎn)婦的術(shù)中和術(shù)后2、24 h出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.07、5.89、9.09，P<0.01）?？梢?jiàn)欣母沛聯(lián)合宮腔球囊填塞可更好地促進(jìn)子宮平滑肌收縮，關(guān)閉胎盤(pán)剝離面血竇，止血效果顯著。觀(guān)察組的手術(shù)、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.21、8.03，P<0.01），表明欣母沛聯(lián)合宮腔球囊填塞可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕產(chǎn)婦的痛苦。觀(guān)察組的總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.94，P<0.05），與王穎等[19]研究結(jié)果一致，兩者聯(lián)合止血效果更為理想。兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后過(guò)程均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其中對(duì)照組出現(xiàn)4例惡心嘔吐，2例腹瀉，1例面色潮紅；觀(guān)察組出現(xiàn)2例惡心嘔吐，2例輕度腹脹。兩組未經(jīng)治療癥狀均自行消失，子宮填塞球囊導(dǎo)管取出后腹脹自行緩解，提示欣母沛聯(lián)合球囊填塞治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血安全有效，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。值得注意的是，70%的產(chǎn)后出血都出現(xiàn)在分娩2 h內(nèi)，因此球囊放置后要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止球囊自行脫出，觀(guān)察其陰道引流量及生命體征變化并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

綜上所述，采取欣母沛聯(lián)合球囊填塞治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，操作簡(jiǎn)單方便，安全性高，有效減少產(chǎn)后出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，避免子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，提高其生存質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-04-09） （本文編輯：李瑩瑩）