黃春昀 彭紅 陳斌華

【摘要】 目的：分析糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于大葉性肺炎的臨床治療，對(duì)患者免疫功能、血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：選擇2016年5月-2017年5月醫(yī)院接診的117例大葉性肺炎患者，按照用藥方式不同，隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組。對(duì)照組57例，采用阿奇霉素治療，試驗(yàn)組60例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加糖皮質(zhì)激素治療。比較兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)、免疫功能與肺功能的變化，記錄用藥期間不良反應(yīng)。結(jié)果：用藥后，試驗(yàn)組免疫指標(biāo)CD4+/CD8+（2.22±0.20）、CD3+（63.04±6.05）%、CD4+（55.12±3.72）%均顯著高于對(duì)照組，IgG（6.96±2.47）g/L、IgA（1.03±0.26）g/L、IgM（1.02±0.38）g/L、CD8+（24.88±1.37）%顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。用藥后，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、CVP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組RI（0.62±0.14）、EVLWI（4.19±1.62）mL/kg、PI（0.50±0.26）均顯著低于對(duì)照組，S/D（3.11±1.62）、CI（3.18±0.58）、MAP（94.08±3.56）mm Hg均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。用藥后，試驗(yàn)組肺功能指標(biāo)FEV1.0（4.58±1.26）L、VC（3.18±0.58）L、FEV1.0/FVC%（1.42±0.26）、PEFam（326.18±13.55）L/min、PEFR（4.11±1.02）L/s、FVC（3.23±0.75）L、PEFpm（339.12±13.74）L/min均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組的不良反應(yīng)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在阿奇霉素治療大葉性肺炎基礎(chǔ)上，增加糖皮質(zhì)激素治療，能夠有效改善患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)，調(diào)節(jié)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素； 大葉性肺炎； 血流動(dòng)力學(xué)； 免疫功能

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of glucocorticoid on immune function，hemodynamics and related indexes in patients with lobar pneumonia.Method：From May 2016 to May 2017，117 patients with lobar pneumonia were selected，and they were randomly divided into the experimental group and control group.The control group （n=57）was treated with azithromycin and the experimental group （n=60） was based on the control group and treated with glucocorticoid.The changes of hemodynamics， immune function and lung function were compared before and after treatment， and adverse reactions were recorded.Result：After treatment，the immunological indexes CD4+/CD8+（2.22±0.20），CD3+（63.04±6.05）%，CD4+（55.12±3.72）% in the experimental group were significantly higher than those in the control group.IgG（6.96±2.47）g/L，IgA（1.03±0.26）g/L，IgM（1.02±0.38）g/L，CD8+（24.88±1.37）% in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.After treatment，there were no significant differences in HR and CVP between the two groups（P>0.05）.The RI（0.62±0.14），EVLWI（4.19±1.62）mL/kg，PI（0.50±0.26） in experimental group were significantly lower than those in the control group.S/D（3.11±1.62），CI（3.18±0.58），MAP（94.08±3.56）mm Hg in experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.After treatment，F(xiàn)EV1.0（4.58±1.26）L，VC（3.18±0.58）L，F(xiàn)EV1.0/FVC%（1.42±0.26），PEFam（326.18±13.55）L/min，PEFR（4.11±1.02）L/s，F(xiàn)VC（3.23±0.75）L，PEFpm（339.12±13.74）L/min in experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.The adverse reaction rate in experimental group and control group were 15.00%，21.05% respectively，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion：On the basis of azithromycin for the treatment of lobar pneumonia，glucocorticoid therapy can effectively improve the immune function of patients，regulate the hemodynamics of patients，and promote the recovery of pulmonary function.

【Key words】 Glucocorticoid； Lobar pneumonia； Hemodynamics； Immune function

First-authors address：The Tuberculosis Control Institute of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.002

大葉性肺炎多是由肺炎支原體感染所致，好發(fā)于學(xué)齡兒童及青少年，起病急、病情重，以劇烈咳嗽、發(fā)熱、久延不愈等為主要表現(xiàn)，對(duì)兒童及青少年成長(zhǎng)有一定不良影響，如何治療大葉性肺炎是兒科醫(yī)師所關(guān)注的重要課題之一[1-2]。目前臨床上以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為本病的常用治療方式，但由于濫用抗生素現(xiàn)象的普遍，致使大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥情況不斷上升，而輔助用藥能夠改善治療過(guò)程中的耐藥情況[3]。糖皮質(zhì)激素即為大葉性肺炎的輔助治療措施之一，本研究通過(guò)分析糖皮質(zhì)激素配合阿奇霉素對(duì)大葉性肺炎免疫功能、肺功能、血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)作用，旨在找到治療大葉性肺炎的較好方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2017年5月于本院入院治療的大葉性肺炎患者117例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《大葉性肺炎診治分析》中關(guān)于大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，影像學(xué)診斷顯示肺葉受累及胸腔積液，生化指標(biāo)顯示白細(xì)胞數(shù)量增加，確診為大葉性肺炎；患者家屬簽署知情同意書；患者1周內(nèi)無(wú)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或激素類治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在肺部病毒感染者；排除心、肝、腎等重要器官異常者；排除對(duì)研究用藥過(guò)敏或退出試驗(yàn)者。按照不同治療方案將其分為對(duì)照組（使用阿奇霉素治療）57例和試驗(yàn)組（使用糖皮質(zhì)激素+阿奇霉素治療）60例。

1.2 方法 兩組均予以退熱、霧化吸入、止咳、祛痰等綜合治療。對(duì)照組使用阿奇霉素（生產(chǎn)廠家：瑞陽(yáng)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066472）：初期治療采取靜脈滴注的方式，劑量是按體重10 mg/kg，加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中，連續(xù)治療5 d，改成口服治療，使用阿奇霉素干混懸劑（生產(chǎn)廠家：江西紅星藥業(yè)公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20064805）：劑量為按體重10 mg/kg，持續(xù)治療21 d。試驗(yàn)組基于對(duì)照組，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)廠家：重慶華邦制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153195）：按體重2 mg/kg給藥，靜脈推注，持續(xù)治療5 d，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前1 d和治療1個(gè)月后檢測(cè)兩組免疫功能、血流動(dòng)力學(xué)與肺功能的變化，并記錄治療1個(gè)月內(nèi)的不良反應(yīng)。

1.3.1 免疫功能的檢測(cè) 抽取3 mL空腹靜脈血，置于干凈試管內(nèi)，離心、提取血清后用投射比濁法分析免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）含量，用流式細(xì)胞儀（杭州赫貝科技公司，型號(hào)：BD Accuri C6）分析T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè) 使用多功能監(jiān)護(hù)儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號(hào)：MP5）測(cè)定患者中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、心臟排血指數(shù)（cardiac index，CI）、心率（heart rate，HR）、收縮期/舒張末期比值（systolic/diastolic，S/D）、血管外肺水指數(shù)（extra vascular lung water index，EVLWI）、阻力指數(shù)（resistive index，RI）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.3 肺功能的檢測(cè) 應(yīng)用人體體積描記儀（美國(guó)森迪斯公司，型號(hào)：6200）檢測(cè)患者一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1.0）、晚間呼氣峰流量（peak expiratory flow post meridiem，PEFpm）、肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV1.0/FVC%、呼氣高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR）、晨間呼氣峰流量（peak expiratory flow ante meridiem，PEFam）。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 阿奇霉素注射液常見(jiàn)不良反應(yīng)有腹瀉、注射部位疼痛、腹痛、皮疹、厭食、惡心等，阿奇霉素干混懸劑常見(jiàn)不良反應(yīng)有腹痛、皮疹、發(fā)熱、腹瀉、頭暈、關(guān)節(jié)痛、惡心等，甲潑尼龍琥珀酸鈉常見(jiàn)不良反應(yīng)有失眠、鈉潴留、眩暈、高血壓等，計(jì)算兩組1個(gè)月內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用2014年版的統(tǒng)計(jì)學(xué)CHISS軟件作為本研究數(shù)據(jù)處理工具，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)照組男34例，女23例，年齡3～11歲，平均（5.88±1.43）歲，病程2～7 d，平均（3.75±1.26）d；試驗(yàn)組男40例，女30例，年齡2～14歲，平均（6.47±1.18）歲，病程3～9 d，平均（4.53±1.39）d。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)的變化情況比較 用藥前，兩組免疫功能指標(biāo)表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥后，兩組IgG、IgA、IgM、CD8+均顯著下降，CD4+/CD8+、CD3+、CD4+均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均顯著高于對(duì)照組，CD8+、IgG、IgA、IgM均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況比較 用藥前，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥后，兩組HR與用藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組EVLWI、RI、CVP、PI、CI、S/D、MAP與用藥前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組CVP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組CI、S/D、MAP均顯著高于對(duì)照組，EVLWI、RI、PI均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組肺功能指標(biāo)的變化情況比較 用藥前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)與用藥前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組FEV1.0、PEFam、PEFR、VC、FEV1.0/FVC%、FVC、PEFpm均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的對(duì)比 試驗(yàn)組不良反應(yīng)率為15.00%，對(duì)照組為21.05%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.727，P=0.394），見(jiàn)表4。

3 討論

目前有研究指出，大葉性肺炎的發(fā)病機(jī)制可能是受到過(guò)度勞累、傷寒等影響，使人體免疫能力降低，呼吸防御功能遭到破壞，細(xì)菌入侵，肺泡內(nèi)的纖維素與漿液從毛細(xì)血管中流出，增加了細(xì)菌增殖，之后從呼吸支氣管向全部肺部組織蔓延，加重病情[6-8]。因而，大葉性肺炎疾病產(chǎn)生與呼吸系統(tǒng)上皮細(xì)胞吸附作用、免疫損傷等可能有一定相關(guān)性[9]。

當(dāng)機(jī)體受到大葉性肺炎致病菌感染后，體內(nèi)IgA、CD3+、CD4+、IgG、IgM等補(bǔ)體大量上升，相關(guān)組織自身抗體協(xié)同作用，共同形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生破壞性病變，加重及延長(zhǎng)疾病病程，容易形成胸腔積液、肺部實(shí)質(zhì)變重、肺不張等多種并發(fā)癥。文獻(xiàn)[10-12]研究顯示，大葉性肺炎患者易產(chǎn)生細(xì)胞免疫受限、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、血流減少、免疫功能紊亂等現(xiàn)象，因而，臨床上通常采取抗感染和免疫治療[13-15]。既往對(duì)于癥狀較輕的患者，由于其病程往往具有自限性，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療。但隨著抗生素濫用現(xiàn)象加劇，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療具有一定局限性，難以發(fā)揮顯著療效[16-18]。此時(shí)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療具有重要價(jià)值。本研究通過(guò)分析大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中的阿奇霉素和糖皮質(zhì)激素中的甲潑尼龍琥珀酸鈉，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合用藥能夠有效調(diào)節(jié)患者免疫功能，降低CD8+、IgG、IgA、IgM含量，促進(jìn)CD4+、CD3+、CD4+/CD8+上升（P<0.05），使機(jī)體免疫功能趨于平衡。這可能與阿奇霉素有較強(qiáng)抗炎作用，能夠抑制呼吸系統(tǒng)感染后的炎癥反應(yīng)有關(guān)，而糖皮質(zhì)激素是免疫抑制劑之一，具有良好的抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能作用有關(guān)。

甲潑尼龍琥珀酸鈉作為呼吸內(nèi)科臨床上較為常用的糖皮質(zhì)激素，其以琥珀酸甲潑尼龍為主要成分，具有抑制多價(jià)不飽和脂肪酸、降低細(xì)胞膜釋放花生四烯酸生成的作用，并以此形成對(duì)抗氧自由基的損害，具有減輕呼吸系統(tǒng)充血癥狀，穩(wěn)定溶酶體膜，調(diào)節(jié)血管通透性的功能[19]，因而在降低血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)EVLWI、RI、PI，提高CI、S/D、MAP方面有顯著效果（P<0.05）。

本研究通過(guò)分析肺功能指標(biāo)FEV1.0、VC、FVC、PEFpm、FEV1.0/FVC%、PEFR、PEFam，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在用藥后，各個(gè)肺功能指標(biāo)均顯著上升（P<0.05），其能夠有效促進(jìn)患者肺功能修復(fù)，這與文獻(xiàn)[20-22]研究報(bào)道的結(jié)果相一致，證實(shí)甲潑尼龍琥珀酸鈉對(duì)大葉性肺炎具有良好治療意義。通過(guò)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩種治療方案具有大致相當(dāng)?shù)牟涣挤磻?yīng)率（P>0.05），但試驗(yàn)組略低于對(duì)照組，可能與糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏效果較好有關(guān)，也可能是樣本數(shù)量有一定局限性。

綜上所述，大葉性肺炎在采取阿奇霉素治療的基礎(chǔ)上，使用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍琥珀酸鈉能夠有效改善患者免疫功能、 指標(biāo)，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，藥物安全性良好。

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（收稿日期：2018-05-04） （本文編輯：張爽）