鄧日強 彭峰 楊印樓

【摘要】 目的：分析研討激素抵抗型哮喘（SRA）患者對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性與其外周靜脈血肌動蛋白解聚因子（ADF）表達(dá)水平的相關(guān)性。方法：隨機從本院2015年8月-2017年8月收治的支氣管哮喘患者中抽取85例作為研究對象，回顧分析其病歷資料，患者FEV1%≤75%，其中包含49例激素敏感型哮喘（SSA）患者（SSA組），36例SRA（SRA組），患者均口服潑尼松龍藥物治療。治療前后測定其外周血ADF和肺功能指標(biāo)，以及中性粒細(xì)胞計數(shù)百分比（S-NEU%）、誘導(dǎo)痰嗜酸性細(xì)胞（S-EOS%）、中性粒細(xì)胞計數(shù)百分比（B-NEU%）、嗜酸性粒細(xì)胞（B-EOS%），統(tǒng)計整理患者各項指標(biāo)，如年齡、體重、糖尿病史、家族疾病史等，分析其相關(guān)性。結(jié)果：治療前后，SRA組ADF均高于SSA組（P<0.05）；SSA組治療后低于治療前（P<0.05），SRA組治療后雖低于治療前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，SRA組S-NEU%、S-EOS%、B-EOS%、B-NEU%均高于SSA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后ADF指標(biāo)與FEV1%呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與PEF%、S-NEU%均呈正相關(guān)（P<0.05）；治療后，ADF與S-EOS%、B-NEU%、B-EOS%均無明顯關(guān)系（P>0.05）。Logistic回歸分析，影響哮喘患者發(fā)生激素抵抗因素包含高血脂、糖尿病史、高血壓史、激素使用時間、激素抵抗型家族史。結(jié)論：臨床可用ADF指標(biāo)預(yù)測SRA患者對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)性，此兩者之間存在一定關(guān)聯(lián)，且高血脂、糖尿病史、高血壓史、激素使用時間、激素抵抗型家族史為影響哮喘患者發(fā)生激素抵抗型的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素； 激素抵抗型哮喘； 外周靜脈血； 肌動蛋白解聚因子； 反應(yīng)性

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the correlation between treatment response and expression level of actin depolymerization factor（ADF） in peripheral venous blood of glucocorticoid hormone in patients with steroid resistant asthma（SRA）.Method：85 patients with bronchial asthma and who treated in our hospital from August 2015 to August 2017 were selected as the research objects，and the medical records of patients with FEV1% less than or equal to 75% were retrospective analyzed，including 49 patients with steroid-sensitive asthma（SSA，SSA group），and 36 cases of SRA（SRA group），they were treated with Prednisolone.Then，the peripheral blood ADF and lung function indexes before and after treatment，the percentage of neutrophil counts（S-NEU%），induced phlegm eosinophilic cells（S-EOS%），neutrophil count percentage（B-NEU%），eosinophil（B-EOS%），the patientss indexes， such as age， weight， history of diabetes， family history of disease， were analyzed.Result：Before and after treatment，the ADF in SRA group was higher than that in the SSA group（P<0.05）.In the SRA group，after treatment was lower than before treatment（P<0.05）.After treatment，the SRA group was lower than that before treatment，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.After treatment，S-NEU%，S-EOS%，B-EOS% and B-NEU% in SRA group were higher than those in SSA group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，ADF was negatively correlated with FEV1%（P<0.05），and were positively correlated with PEF% and S-NEU% （P<0.05）.After treatment，there were no significant correlations between ADF and S-EOS%， B-NEU% and B-EOS%（P>0.05）.After Logistic regression analysis，the factors affecting the hormone resistance in asthmatic patients include hyperlipidemia，diabetes history， hypertension history，hormone use time，and family history of hormone resistance.Conclusion：The clinical use of ADF indicators predicts the responsiveness of SRA patients to glucocorticoid therapy，which is associated with high blood lipid，history of diabetes，history of hypertension ， time of hormone use，hormone resistance family history as an independent risk factor that affects the hormone resistant type of asthma patients.

【Key words】 Glucocorticoid； Steroid resistant asthma； Peripheral venous blood； Actin depolymerization factor； Reactivity

First-authors address：Shantou University Medical College Affiliated Yuebei Peoples Hospital，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.001

現(xiàn)臨床治療支氣管哮喘疾病的主要藥物為糖皮質(zhì)激素[1-2]，大部分支氣管哮喘患者接受糖皮質(zhì)激素藥物治療后均可獲得顯著療效，但仍有少部分患者治療無效。此類患者長時間大劑量使用糖皮質(zhì)激素類藥物后，不僅肺功能和疾病癥狀無改善，反而會引發(fā)嚴(yán)重副作用，其敏感性較低，臨床將其稱為激素抵抗型哮喘（SRA）[3-4]。雖SRA發(fā)病率低，但治療前不明確疾病類型，則治療中浪費醫(yī)療資源。近幾年來，臨床逐步廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘疾病，SRA發(fā)病率也有所增高，醫(yī)學(xué)界對此重視度也有所加大。明確SRA預(yù)測因子，對醫(yī)生及時、準(zhǔn)確、快速的區(qū)分激素敏感型哮喘（SSA）和SRA患者有利，把握其治療最佳時機。為此，本研究回顧性分析2015年8月-2017年8月收治的支氣管哮喘85例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月-2017年8月本院收治的85例支氣管哮喘患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均滿足《中國支氣管哮喘防治指南》中支氣管哮喘疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）SRA組患者滿足美國胸科協(xié)會2014年所制定的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）FEV1%≤75%；（4）患者和其家屬均知曉此次診治方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法足量、正確、規(guī)律的服用藥物者；（2）生活中常常接觸到致敏物或刺激性變應(yīng)原者；（3）合并胃食管反流、消化性潰瘍、肺部其他疾病者；（4）重癥哮喘者；（5）口服非甾體抗炎藥、β受體阻滯劑藥物者。按照患者治療狀況分為49例SSA（SSA組），36例SRA（SRA組）。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)后實施。

1.2 方法 回顧性分析患者病歷記錄資料，統(tǒng)計整理其基本資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、哮喘病程、使用激素情況、體重、身高、BMI指數(shù)、血脂、高血壓病史、糖尿病史等?；颊呔诜娔崴升埰ㄉa(chǎn)廠家：江西國藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H36020638）治療，5 mg/次，2次/d，1個療程為4 d，持續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后測定中性粒細(xì)胞計數(shù)百分比（S-NEU%）、誘導(dǎo)痰嗜酸性細(xì)胞（S-EOS%）、中性粒細(xì)胞計數(shù)百分比（B-NEU%）、嗜酸性粒細(xì)胞（B-EOS%），測定治療前后其外周血肌動蛋白解聚因子（ADF）和肺功能指標(biāo)。（1）ADF測定：抽取患者外周靜脈血2 mL，放置在EDTA抗凝管內(nèi)，保存在-24 ℃環(huán)境中，用酶聯(lián)免疫吸附法測定其ADF指標(biāo)。（2）肺功能檢查：患者坐位，用MedGraphics PF/DX肺功能儀（美國麥加菲公司生產(chǎn)）測定其肺功能指標(biāo)（PEF、FEV）。（3）S-NEU%、S-EOS%檢查：清水漱口，霧化吸入高滲鹽水15 min，咳痰到培養(yǎng)皿內(nèi)。2 h內(nèi)處理痰標(biāo)本。稱重后，加入DTT混合，37 ℃水溫中震蕩20 min做過濾處理。離心處理細(xì)胞混懸液5 min，轉(zhuǎn)速為2 000 r/min，分離上清液，并放置在-80 ℃環(huán)境中備用。將PBS緩沖液加入離心沉渣內(nèi)，非鱗狀上皮細(xì)胞200個，涂片染色后，計算S-EOS%、S-NEU%。（4）B-NEU%、B-EOS%檢查：抽取患者外周靜脈血2 mL，放置在EDTA抗凝管內(nèi)，用血細(xì)胞分析儀測定血常規(guī)治療，記錄B-EOS%、B-NEU%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；相關(guān)性采用Pearson分析，多因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 SSA組：男25例，女24例，年齡23～69歲，平均（42.6±5.2）歲，病程1～6.5年，平均（4.3±0.5）年；SRA組：男19例，女17例，年齡23～70歲，平均（42.5±5.1）歲，病程1～6.8年，平均（4.4±0.3）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后S-NEU%、S-EOS%、B-EOS%、B-NEU%比較 治療前，SRA組的B-EOS%、S-NEU%均高于SSA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者B-NEU%、S-EOS%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，SRA組S-NEU%、S-EOS%、B-EOS%、B-NEU%均高于SSA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后肺功能比較 治療前，兩組患者FEV1%、PEF%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，SRA組FEV1%、PEF%均低于SSA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后ADF比較 治療前后，SRA組ADF均高于SSA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；SSA組治療后ADF低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），SRA組治療后ADF雖低于治療前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 ADF與FEV1%、PEF%、S-NEU%S-EOS%、B-NEU%、B-EOS%相關(guān)性分析 治療后ADF指標(biāo)與FEV1%呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與PEF%、S-NEU%均呈正相關(guān)（P<0.05）；治療后，ADF與S-EOS%、B-NEU%、B-EOS%均無明顯關(guān)系（P>0.05），見表4。

2.6 單因素分析影響因素 單因素分析影響哮喘患者發(fā)生激素抵抗因素的因素包含吸煙史、飲酒史、激素抵抗型哮喘家族史、激素使用時間>6個月、高血壓史、糖尿病史、高血脂，見表5。Logistic回歸分析后，影響哮喘患者發(fā)生激素抵抗因素包含高血脂、糖尿病史、高血壓史、激素使用時間、激素抵抗型家族史，見表6。

3 討論

SRA為哮喘疾病的特殊類型之一，目前診斷SRA類型則依據(jù)美國胸科協(xié)會所制定的標(biāo)準(zhǔn)，確保治療依從性的狀況下，若按量、按療程口服糖皮質(zhì)激素類藥物后，F(xiàn)EV1%未在≤75%基礎(chǔ)上增高15%，則判定為SRA[7-9]。即使如此，臨床認(rèn)為此診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然存在誤診率高、不良反應(yīng)大、確診時間長的缺陷。雖SRA發(fā)病率低，但其確診過程需浪費醫(yī)療資源，且無法確保疾病預(yù)后狀況。所以，臨床分析SRA發(fā)病特征、發(fā)病機制已得到各醫(yī)生的重視和關(guān)注。均一致認(rèn)為，治療SRA疾病的關(guān)鍵則為是否可及時準(zhǔn)確確診，明確區(qū)分SSA、SRA患者，降低濫用激素和誤診率[10-12]，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

ADF大量存在于成熟組織和胚胎期，在各細(xì)胞運動中均有重要地位，包含細(xì)胞膜形成和分裂，ADF均有較大作用[13-14]。HeLa細(xì)胞受激素抵抗，ADF會干擾到GR亞型分布，GRα活性和核轉(zhuǎn)移被抑制，c-JUN上調(diào)后，糖皮質(zhì)類藥物功效被降低[15-16]，表明ADF在激素抵抗過程中發(fā)揮著一定作用，筆者推測SRA發(fā)生可能與ADF存在密切關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，SSA組患者S-NEU%低于SRA組，而B-EOS%、B-NEU%則差異不明顯，表明痰細(xì)胞計數(shù)可將氣道炎癥狀況準(zhǔn)確反映出，特別是中性粒細(xì)胞[17-18]。外周血ADF指標(biāo)與S-NEU%呈正相關(guān)，與S-EOS%、B-NEU%、B-EOS%均無關(guān)聯(lián)性，表明ADF對中性粒細(xì)胞浸潤有促進(jìn)作用，從ERK2、ERK1途徑降低糖皮質(zhì)激素治療敏感性[19-20]。Logistic回歸分析后，影響哮喘患者發(fā)生激素抵抗因素包含高血脂、糖尿病史、高血壓史、激素使用時間、激素抵抗型家族史。因此，筆者建議，臨床在診治哮喘患者前需明確把握各患者狀況，盡量降低SRA發(fā)生率。SRA患者接受治療后，治療前后ADF指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示SRA患者ADF高指標(biāo)可能降低糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性，反之則反映了SSA患者對糖皮質(zhì)激素的高敏感性，所以，ADF指標(biāo)可為SRA患者治療預(yù)測因子。

綜上所述，臨床可用ADF指標(biāo)預(yù)測SRA患者對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)性，此兩者之間存在一定關(guān)聯(lián)，且高血脂、糖尿病史、高血壓史、激素使用時間、激素抵抗型家族史為影響哮喘患者發(fā)生激素抵抗型的獨立危險因素。

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（收稿日期：2018-04-23） （本文編輯：張爽）