農(nóng)林 鄧春雷 丘婷丹

【摘要】 目的：觀察鋼絲環(huán)扎聯(lián)合近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療股骨粗隆間粉碎骨折的臨床療效。方法：選取2015年2月-2017年2月本院骨科住院行手術(shù)治療的60例股骨粗隆間粉碎骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組僅采用PFNA治療，觀察組采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后愈合時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能優(yōu)良率（86.7%）明顯高于對(duì)照組（60.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）明顯低于對(duì)照組（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間粉碎骨折可明顯改善髖關(guān)節(jié)功能，顯著性降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 鋼絲； 近端抗旋髓內(nèi)釘； 內(nèi)固定； 股骨粗隆間粉碎骨折

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of steel wire ligation combined with proximal femoral nail antirotation（PFNA）internal fixation in treatment of femoral intertrochanteric comminuted fracture.Method：A total of 60 patients with femoral intertrochanteric comminuted fracture in our hospital from February 2015 to February 2017 were selected and they were divided into control group and observation group according to the operation method，30 cases in each group.The control group was treated with only PFNA，and the observation group was treated with steel wire ligation combined with PFNA.The operation indicators，and the Harris function score changes of the hip joint 12 months after the operation and the complications were compared between the two groups.Result：There were no significant differences about the operative time，the amount of bleeding，the length of the incision， the length of incision，the time of hospitalization and the healing time between the two groups（P>0.05）.The excellent rate of hip joint Harris function in the observation group was 86.7%，which was significantly higher 60.0% that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was 10.0%，which was significantly lower than 36.7% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of steel wire ligation combined with PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric comminuted fracture can significantly improve the function of the hip joint，and significantly reduce the incidence of postoperative complications.

【Key words】 Steel wire； Proximal femoral nail antirotation； Internal fixation； Femoral intertrochanteric comminuted fracture

First-authors address：The Traditional Chinese Medical Hospital of Dinghu District in Zhaoqing City，Zhaoqing 526073，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.030

近些年隨著我國(guó)社會(huì)人口呈老齡化發(fā)展趨勢(shì)，髖部骨折發(fā)病率及患病總?cè)藬?shù)也明顯升高，股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric fracture，ITF）是發(fā)生在股骨頸基底至小粗隆以上部位的一種骨折類型，臨床較為常見(jiàn)，而股骨粗隆間粉碎骨折是ITF較為嚴(yán)重的類型[1-2]。近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療股骨粗隆間粉碎骨折患者的有效措施，但術(shù)后極易導(dǎo)致骨折對(duì)位狀態(tài)不良以及下肢力線出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，尤其骨折損傷涉及大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)時(shí)，可明顯增加骨折發(fā)生異常移位的風(fēng)險(xiǎn)性[3-4]，而鋼絲環(huán)扎術(shù)在確保骨折對(duì)位狀態(tài)方面具有顯著的治療效果[5-6]。因此，本研究擬觀察鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間粉碎骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年2月本院骨科住院行手術(shù)治療的60例股骨粗隆間粉碎骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)臨床癥狀體征、股骨正側(cè)位X線片檢查均已確診；（2）未合并其他心肺肝腎等重要臟器生理功能嚴(yán)重?fù)p害的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性或者開(kāi)放性股骨骨折患者；（2）患者在發(fā)生骨折前已長(zhǎng)時(shí)間臥床；（3）合并有精神或意識(shí)功能障礙的患者。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：患者入院后僅采用PFNA內(nèi)固定術(shù)予以治療，選擇硬膜外麻醉方法，以仰臥位為手術(shù)體位，在患側(cè)股骨粗隆頂點(diǎn)至近端部位行長(zhǎng)度為4.9 cm的縱向手術(shù)切口，在X線機(jī)透視監(jiān)視下，將導(dǎo)針插入，待插入位置確認(rèn)恰當(dāng)后，使用彈性鉆將股骨粗隆入口予以擴(kuò)大，將PFNA插入近端髓腔，然后沿著近端鎖孔置入導(dǎo)針，直至股骨頸內(nèi)，沿著導(dǎo)針?lè)较虿捎每招你@予以鉆孔處理，僅打開(kāi)股骨外側(cè)皮質(zhì)，將螺旋刀片錘入，妥善固定鎖住處理，最后在遠(yuǎn)端部位置入鎖釘，尾帽旋入后固定處理。（2）觀察組：患者入院后采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)予以治療，選擇硬膜外麻醉方法，以仰臥位為手術(shù)體位，在X線機(jī)透視監(jiān)視下，首先閉合處理骨折端，在骨折端部位處行縱向小手術(shù)切口，在鋼絲穿引器的引導(dǎo)下，使用1～2枚鋼絲環(huán)扎固定處理骨折端。其余手術(shù)步驟同對(duì)照組。兩組手術(shù)切口均留置負(fù)壓引流管。（3）手術(shù)結(jié)束后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，連續(xù)治療3 d。術(shù)后第1天即可開(kāi)始運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后6周復(fù)查股骨正側(cè)位X線片，根據(jù)股骨骨折愈合狀態(tài)可采取適當(dāng)?shù)呢?fù)重運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后愈合時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分變化，差：<70分，中：70～79分，良：80～89分，優(yōu)：≥90分；比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月髖內(nèi)翻、褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：男16例，女14例；平均年齡（65.2±10.7）歲；左側(cè)股骨骨折14例，右側(cè)股骨骨折16例；Evens分型為Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例。對(duì)照組：男17例，女13例；平均年齡（64.5±10.2）歲；左側(cè)股骨骨折13例，右側(cè)股骨骨折17例；Evens分型為Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例。兩組患者臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后愈合時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分情況比較 觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能優(yōu)良率（86.7%）明顯高于對(duì)照組（60.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.743，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組髖內(nèi)翻、褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）明顯低于對(duì)照組（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.542，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

既往研究人員認(rèn)為股骨粗隆間部位的血運(yùn)狀態(tài)較為良好，故多選擇骨牽引等非手術(shù)保守方式治療ITF患者，但治療期間極易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、患側(cè)肢體短縮等畸形，而且長(zhǎng)時(shí)間臥床也容易導(dǎo)致肺炎、深靜脈血栓及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高[7-8]。近些年隨著股骨患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于ITF的臨床治療方面[9]。PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展成熟的內(nèi)固定術(shù)，其在以往的治療優(yōu)點(diǎn)基礎(chǔ)上又做出較多改進(jìn)[10]。（1）近端固定由2枚螺釘更換為1枚螺旋刀片，也是其治療優(yōu)勢(shì)所在；（2）導(dǎo)針置入點(diǎn)由梨狀窩更換為股骨粗隆頂端，符合股骨解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)[11]；（3）明顯降低術(shù)后“Z”字效應(yīng)作用的發(fā)生率；

（4）采用螺旋刀片可加強(qiáng)骨質(zhì)填壓力，進(jìn)而獲得良好的錨合力；（5）可提供不同的鎖定作用。相關(guān)研究認(rèn)為，PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用的螺旋刀片可明顯增強(qiáng)錨力，進(jìn)而提高其穩(wěn)定狀態(tài)，防治旋轉(zhuǎn)和坍塌等異常情況發(fā)生，尤其適用于合并有老年骨質(zhì)疏松癥的ITF患者。Strauss等[12]研究人員則認(rèn)為，螺旋刀片的治療效果明顯優(yōu)于螺釘，臨床用于不穩(wěn)定性骨質(zhì)疏松性ITF可獲得理想的療效。

盡管PFNA治療ITF具有以上較多的優(yōu)點(diǎn)，但閉合復(fù)位常難以達(dá)到最終狀態(tài)，尤其當(dāng)骨折線涉及大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)時(shí)，擴(kuò)孔和置入螺旋刀片均可導(dǎo)致繼發(fā)性骨折端移位程度明顯加重[13]。相關(guān)研究報(bào)道，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療ITF極易出現(xiàn)骨折對(duì)位狀態(tài)不佳或下肢力線出現(xiàn)異常等情況[14]。故采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療前應(yīng)予以妥善骨折復(fù)位，雖然切口復(fù)位可明顯改善骨折對(duì)位的程度，但可明顯增加切口部位感染、內(nèi)固定失敗及再次實(shí)施手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性，此外由于切口相對(duì)較大，對(duì)軟組織、骨折部位血運(yùn)也會(huì)造成明顯的損傷，且術(shù)中出血量較多、手術(shù)操作時(shí)間也明顯延長(zhǎng)[15]。Apivatthakakul等[16]研究認(rèn)為，鋼絲環(huán)扎治療ITF可有效避免上述情況的發(fā)生，分析原因在于手術(shù)切口較小可明顯減輕其對(duì)骨折端血供狀態(tài)的破壞，且采取鋼絲予以固定也明顯促進(jìn)骨折的愈合速度。此外，鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA治療ITF可明顯減少內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)性，還可有效阻止股骨近端出現(xiàn)內(nèi)翻移位，明顯降低骨折延遲愈合和不愈合等情況的發(fā)生率[17]。

本研究顯示，兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)Harris功能優(yōu)良率明顯高于PFNA內(nèi)固定術(shù)（P<0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較PFNA內(nèi)固定術(shù)也明顯降低（P<0.05）。由此可知，鋼絲環(huán)扎聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間粉碎骨折可明顯改善髖關(guān)節(jié)功能，顯著性降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-05-03） （本文編輯：張帥）