陳彩林

急性上消化道出血是消化科、急診科常見的急癥，臨床發(fā)病率較高，具有發(fā)病原因多、起病急、出血迅速、病情進展快、病死率高等特點，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，因此臨床上有效快速止血至關(guān)重要。長期以來，臨床針對急性消化道出血主要以快速止血、減少出血量為主要手段。有研究表明，泮托拉唑通過抑制胃酸止血在急性上消化道出血中有很好的療效，生長抑素有收縮血管、降低食管張力及減少胃酸和胃蛋白酶分泌等作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用，各種原因?qū)е碌募毙陨舷莱鲅@得的療效更理想[1]。鑒于此，我院近年來對收治的急性上消化道出血患者采用生長抑素與泮托拉唑聯(lián)合治療，并取得了滿意療效，現(xiàn)將我院的治療情況報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年1月至2016年12月江蘇盛澤醫(yī)院收治的急性上消化道出血患者76例，所有病例均表現(xiàn)為嘔血及（或）黑便，伴或不伴心悸、頭暈、面色蒼白、脈搏增快、血壓下降等癥狀，均經(jīng)胃鏡或影像學(xué)檢查確診。排除血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、肝腎功能衰竭患者。將所有患者按隨機雙盲法分為聯(lián)合組和對照組，各38例。聯(lián)合組男性21例，女性17例，年齡 22～80歲，平均年齡（52.5±5.8）歲；出血原因：消化性潰瘍21例，急性胃炎8例，食管靜脈曲張6例，腫瘤3例；嚴(yán)重程度：輕度13例，中度18例，重度7例。對照組男性20例，女性 18例，年齡 28～82歲，平均年齡（53.1±6.2）歲；出血原因：消化性潰瘍19例，急性胃炎9例，食管靜脈曲張8例，腫瘤2例；嚴(yán)重程度：輕度11例，中度19例，重度8例。兩組性別、年齡、出血原因及嚴(yán)重程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有臨床對照研究價值。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者均自愿參加并簽署知情同意書。

二、治療方法

1.常規(guī)治療

兩組患者入院后均常規(guī)給予吸氧、禁食、補液、補充水電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時輸血、抗休克等常規(guī)對癥治療。

2.聯(lián)合組

聯(lián)合組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用生長抑素與泮托拉唑聯(lián)合治療，具體方法如下：生長抑素（生產(chǎn)單位：揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20066708）首劑0.25 mg靜脈推注，后生長抑素2.5 mg加入250 mL的生理鹽水或5%葡萄糖液中，進行靜脈點滴維持（0.25 mg/h），止血后繼續(xù)維持24 h。同時給予泮托拉唑（生產(chǎn)單位：揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990170）40 mg，加入 100 mL生理鹽水中靜脈滴注，12 h/次，止血后繼續(xù)維持48 h[2]。

3.對照組

對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上僅采用泮托拉唑40 mg，加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，12 h/次，止血后繼續(xù)維持48 h。

三、觀察指標(biāo)及療效評定

①療效標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻擬定。顯效：患者經(jīng)治療36 h內(nèi)，便血、嘔血等臨床癥狀基本消失，隱血轉(zhuǎn)陰，血壓、心率、脈搏等基本正常；有效：患者經(jīng)治療36～72 h，出血癥狀停止，或仍存在少量黑便，血壓、心率平穩(wěn)，糞便及隱血試驗陰性；無效：患者經(jīng)治療72 h后，便血、嘔血等臨床癥狀無改善，仍有出血，甚至加重，大便隱血陽性，血壓和心率等不穩(wěn)定[3]?？傆行?顯效率+有效率。②觀察再出血情況，判定標(biāo)準(zhǔn)：停藥24~48 h再次出現(xiàn)出血癥狀。③記錄兩組用藥后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、臉紅或心悸等不良反應(yīng)。④記錄兩組患者治療后出血停止時間、輸血量及住院時間。

四、統(tǒng)計方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPPSS 12.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床療效比較

兩組均無死亡病例。聯(lián)合組治療總有效率為92.1%，顯著高于對照組的73.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

二、兩組止血時間、輸血量、再出血率及住院時間比較

聯(lián)合組止血時間、住院時間均短于對照組，且聯(lián)合組輸血量、再出血率均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組止血時間、輸血量、住院時間比較

三、兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白與皮質(zhì)醇水平比較

治療前，兩組超敏C反應(yīng)蛋白與皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組超敏C反應(yīng)蛋白與皮質(zhì)醇水平較治療前均明顯降低，且聯(lián)合組超敏C反應(yīng)蛋白與皮質(zhì)醇水平顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白與皮質(zhì)醇水平比較 （x±s）

四、兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.26%，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為26.31%，均表現(xiàn)為輕微的惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、臉紅或心悸等不良反應(yīng)，兩組均未予特殊治療，經(jīng)減慢用藥速度均自行緩解。兩組不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

討 論

急性上消化道出血是由Treitz韌帶以上部分的食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺及膽道等疾病引起的出血，是臨床上一種多發(fā)疾病[4]。最常見病因是潰瘍性出血，其次為食管胃底靜脈曲張破裂出血，還見于急性胃黏膜損傷出血、腫瘤、應(yīng)激性潰瘍以及全身性疾病等[5]。潰瘍性出血主要為胃酸分泌過多，潰瘍基底血管被侵蝕破壞出血[6]。出血后胃蛋白酶原被胃酸激活，產(chǎn)生大量的胃蛋白酶，胃蛋白酶又促使血凝塊被迅速消融，不易止血。另一方面，過多的胃酸，常使胃內(nèi)pH值＜6.0，呈強酸環(huán)境。而當(dāng)pH值低于6.0時，血小板的聚集功能被阻礙，使得胃黏膜難以止血[7]。只有提高pH值至6.0以上，才能促使血小板產(chǎn)生聚集以及啟動血漿凝血功能發(fā)揮止血作用。質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌，提高消化道的pH值，從而積極發(fā)揮止血作用。泮托拉唑是不可逆的質(zhì)子泵抑制，可以和胃壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶有效結(jié)合，并降低其活性，產(chǎn)生的抑酸作用比較持久[8]。泮托拉唑還可以抑制胃蛋白酶的活性，促使血小板凝聚，發(fā)揮止血作用。

上消化道出血發(fā)病原因較多，近年來，臨床醫(yī)師對生長抑素在上消化道出血方面的研究取得了肯定的結(jié)果[9]。2011年《急性上消化道出血急診診治流程專家共識（修訂稿）》中推薦首選靜脈滴注生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑，以迅速控制不同原因引起的各種急性上消化道出血。生長抑素為人工合成的十四氨基酸，該藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥物功效與天然生長抑素相同，且半衰期長[10]。生長抑素通過抑制胃泌素的分泌，減少胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，從而有效治療上消化道出血。同時，生長抑素可降低胃蛋白酶活性，防止血凝塊被溶解，減少創(chuàng)面再出血[11]。生長抑素具有選擇性血管收縮作用，主要收縮內(nèi)臟血管，但不改變?nèi)硌?，通過減少食管靜脈血流，減輕門靜脈壓力，增加下段食管括約肌張力，防止胃酸反流，止血效果肯定。還可以加強血小板凝集作用，縮緊血凝塊，促進止血和防止再出血。研究證實，生長抑素可以減少消化性潰瘍患者的再出血發(fā)生率[12]。資料顯示，生長抑素與泮托拉唑兩種藥物有相互促進作用，對不明原因的消化道出血止血效果顯著，且用藥后不會出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[13-14]。

因急性上消化道出血患者病情變化快，病因復(fù)雜，常表現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，主要為腦-垂體-腎上腺軸興奮的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[15]，其中超敏C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇是反映腦-垂體-腎上腺軸變化的兩個主要指標(biāo)，有研究表明，生長抑素和泮托拉唑聯(lián)合治療急性上消化道出血可以有效降低患者血清中超敏C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇的水平[16]，聯(lián)合治療急性上消化道出血的臨床療效更為顯著。本研究結(jié)果顯示，兩組分別經(jīng)治療后，聯(lián)合組超敏C反應(yīng)蛋白及皮質(zhì)醇水平顯著低于對照組，證實了這一結(jié)論。此外，本組研究發(fā)現(xiàn)，生長抑素和泮托拉唑聯(lián)合治療急性上消化道出血平均止血時間較單用泮托拉唑明顯縮短，總有效率明顯增高，再出血率及死亡率明顯降低，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少，生長抑素和泮托拉唑聯(lián)合治療急性上消化道出血止血更迅速、療效更佳、不良反應(yīng)低，值得臨床推廣。