盧俊林

潰瘍性上消化道出血是因胃酸或胃蛋白酶改變后侵襲黏膜，最終造成潰瘍血管破裂所致，臨床多表現(xiàn)為嘔血黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭及氮質(zhì)血癥[1]。及時止血，避免貽誤對保障治療效果，防止病情進展具有重要意義，目前臨床單純藥物治療療效有限，內(nèi)鏡介入止血具有創(chuàng)傷小、止血快的特點，既往報道顯示內(nèi)鏡介入治療有助于提高止血效果[2]，內(nèi)鏡止血逐漸成為消化道出血的首選止血方案[3]，我院自2014年以來將內(nèi)鏡用于潰瘍性上消化道出血患者取得顯著成果，積累一些經(jīng)驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2014年9月至2017年9月我院收治的潰瘍性上消化道出血患者80例作為研究對象。按隨機數(shù)據(jù)表法將患者分為觀察組和對照組，各40例。兩組性別、年齡、病程、潰瘍類型及出血程度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

二、入選標準

1.納入標準

①符合潰瘍性上消化道出血的診斷標準[4]：有嘔血黑便、面色蒼白、心率增快，內(nèi)鏡檢查Forrest分級Ⅰb-Ⅱa級，大便潛血陽性；②此次研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

2.排除標準

①肝腎功能嚴重不全者。②合并有肝硬化或胃底靜脈曲張者。③合并有惡性腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血及再生障礙性貧血者。

三、治療方案

1.觀察組

觀察組患者入院后即用GIF-2T240型奧林巴斯電子胃鏡檢查，找到潰瘍出血點，用0.9%氯化鈉溶液沖洗使視野清晰，根據(jù)出血點選擇3～5個注射點，胃鏡指引下在潰瘍出血點基底部注射1:10 000腎上腺素2 mL/點，總量≤10 mL。根據(jù)潰瘍大小，將1～5枚金屬鈦夾經(jīng)胃鏡活檢通道置入，使鈦夾與潰瘍組織垂直，按壓收緊后，離斷鈦夾。檢查無活動性出血后退出胃鏡。

2.對照組

經(jīng)胃鏡檢查確定出血點后，經(jīng)鉗道將裝有止血夾的止血夾釋放器送入，對準出血部位，將止血夾推送至病灶處，鉗夾出血血管，完成止血。

兩組均給予靜脈滴注奧美拉唑40 mg+100 mL生理鹽水，2次/d，連續(xù)治療1周。

四、觀察指標

在治療結(jié)束后評定臨床療效[5]，痊愈：吐血黑便在1周內(nèi)停止，大便潛血連續(xù)3天陰性，無伴隨癥狀；顯效：吐血黑便1周內(nèi)停止，大便潛血試驗陰性或（+），伴隨癥狀顯著緩解；有效：出血黑便1周內(nèi)改善，大便潛血（+），伴隨癥狀有改善；無效：未達到上述標準。記錄患者出血停止時間，出血停止標準：無嘔血黑便，靜臥脈搏＜90次/min，腸鳴音＜5次/min[6]。記錄治療期間輸血率、治療結(jié)束后1周再出血率及住院時間，記錄治療期間不良反應發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計方法

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，等級分類資料采用秩和檢驗，其它采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組治療效果比較

觀察組治愈26例，治愈率為65%，對照組治愈17例，治愈率為 42.5%，兩組差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=4.073，P=0.044）。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組臨床療效比較 [n（%）]

二、兩組止血效果和恢復情況比較

觀察組出血停止時間、再出血率及住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；80例患者中僅對照組1例因失血過多，血紅蛋白＜70 g/L進行輸血，兩組輸血率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組止血效果比較

三、兩組安全性比較

觀察組惡心1例，口干1例，不良反應發(fā)生率為5.0%；對照組惡心嘔吐2例，口干2例，不良反應發(fā)生率為10.0%。兩組均未發(fā)生白細胞、中性粒細胞降低及其他異常表現(xiàn)的病例，兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（連續(xù)校正χ2=0.180，P=0.671）。

討 論

潰瘍性上消化道出血是臨床常見急重癥，H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑能抑制胃酸分泌，增加血小板功能，收縮破裂血管，從而促進出血病灶區(qū)的血液凝固[7]，達到止血目的，但臨床對其療效報道不一，尤其是中重度出血患者止血效果有限[8-9]。隨著胃鏡技術的進步，胃鏡下局部注射和機械止血效果逐漸引起臨床重視，被用于潰瘍性上消化道出血的診斷和治療。

本研究在胃鏡指導下進行局部注射聯(lián)合金屬鈦夾機械止血，通過局部注射腎上腺素使局部組織腫脹發(fā)白，從而擠壓局部毛細血管，壓迫出血病灶[10]，形成血栓進而發(fā)揮止血作用。該方法簡便廉價，但潰瘍性上消化道出血患者應謹防醫(yī)源性潰瘍和消化道穿孔[11]，因而在進行局部注射時，注射點不宜過多，筆者認為應根據(jù)出血程度以3～5個為宜。另外，本研究在胃鏡指導下利用金屬鈦夾直接夾閉出血血管，胃鏡為夾閉止血提供了清晰的手術視野，使術者準確把握止血夾釋放部位與出血灶接觸的角度及夾閉力度，提高止血效果，有報道顯示胃鏡指導下止血總有效率可達97%～100%[12]，與本文結(jié)果相近。為降低再出血率，置入金屬鈦夾時應將其充分打開，鉗夾時應迅速準確，以防止損壞夾持裝置，避免鈦夾脫落所致的再出血。孫金鋒等[13]對比內(nèi)鏡下腎上腺素局部注射聯(lián)合金屬鈦夾與常規(guī)藥物在潰瘍性上消化道出血中的效果也發(fā)現(xiàn)前者能顯著縮短止血和住院時間，提示內(nèi)鏡用于潰瘍性上消化道出血有助于縮短出血時間，促進患者早期恢復。此外，本研究中兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，與既往報道一致[14]，提示兩種止血方案具有較高的安全性。

本研究中，觀察組仍有2例發(fā)生再出血，均因潰瘍面積較大，金屬鈦夾脫落引起，因而在進行夾閉時應在胃鏡下準確定位出血病灶，并保證出血病灶位于夾閉組織中央，垂直對準后再釋放鈦夾，以防止治療后脫落引起的再出血。另有學者建議對于直徑＞3 mm的出血血管者應直接行外科手術干預[15]，以避免再出血甚至因治療不當出現(xiàn)大出血。本研究樣本量小，未對此開展前瞻性對比研究，有待于今后進一步對比觀察。

綜上所述，內(nèi)鏡介入治療潰瘍性上消化道出血能顯著提高治療效果，促進患者早期恢復，且具有較高的安全性。