吳 堡 段王棟 王 歡 謝代軍 吳 康

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma,PHC）是臨床較為常見的惡性腫瘤之一，其預(yù)后較差。臨床治療原發(fā)性肝癌的主要方法為經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞化療術(shù)（transcatheter arterial chemoemboliza tion,TACE），該手術(shù)具有安全性、微創(chuàng)性的優(yōu)點，被認為是不經(jīng)手術(shù)切除中晚期肝癌患者的首選方法[1-2]。已有學(xué)者通過研究表明，TACE術(shù)后腫瘤壞死率高達30%左右[3]。因此，如何高效評價晚期原發(fā)性肝癌患者的TACE術(shù)后臨床療效是當(dāng)前急需解決的課題。近幾年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振技術(shù)在臨床疾病診斷與治療中得到廣泛應(yīng)用。本文為了分析MR-DWI對晚期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后的療效評價，特選取我院收治的51例晚期原發(fā)性肝癌患者作為此次研究對象，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究所選取的51例晚期原發(fā)性肝癌來源于我院2009年12月至2016年12月的收治的患者，所有患者均符合中國抗癌協(xié)會制定的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。行經(jīng)皮動脈介入治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TACE術(shù)治療適應(yīng)癥；臨床資料完整；理解并簽署該研究制定的知情同意書，自愿參與本次研究，獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨有自身免疫性疾病、精神病者。納入患者中男性31例，女性20例；年齡 35～78歲，平均年齡（55.45±1.23）歲；均行 2次 TACE術(shù)。

二、方法

1.TACE術(shù)

采用GE公司生產(chǎn)的DSA機，均給予經(jīng)皮股動脈穿刺，常規(guī)插管。給予腹主動脈造影，明確腫瘤供血分布情況，觀察腫瘤染色情況，便于找到腫瘤供血動脈。將導(dǎo)管插入腫瘤供血系統(tǒng)中，從導(dǎo)管中注入60 mg順鉑、20 mg阿霉素、6 mg絲裂霉素及5～10 mL的碘化油乳劑進行栓塞。栓塞后，通過造影觀察肝癌患者病灶內(nèi)的碘油有著較好聚集性，腫瘤染色基本消失，可在術(shù)后拔管，加壓包扎傷口。每一位患者均行2次TACE術(shù)，兩次手術(shù)之間的間隔時間為1個月。

2.MR-DWI檢查

所有患者行磁共振動態(tài)增強掃描，對比劑采用0.5 mmol/mL釓貝葡胺注射液，使用雙管高壓注射器，按照0.1 mmol/kg 3.0 mL/s速度經(jīng)肘前靜脈團注。注射對比劑20 s左右開始掃描動脈，待對比劑后60 s開始掃描門靜脈期，而注射對比劑3 min后開始掃描延遲期。采用Function tool軟件測量ADC值，選取病灶的最大層面，手工選擇橢圓形區(qū)域，其邊緣距病變邊緣5 mm，從而減少部分容積效應(yīng)，病灶的ADC值=ROI的ADC值的平均值[5]。

患者于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月行DWI檢查，采用3.0超導(dǎo)型掃描儀，16通道相控陣體部線圈，使用敏感性編碼技術(shù)。患者取仰臥位，進前行屏氣訓(xùn)練，開始從膈頂掃描，然后到腎下極，并以肝門為中心進行掃描。平掃橫斷面脂肪移植T1WⅠ、T2WⅠ及其冠狀面T2WⅠ。T1WⅠ的掃描參數(shù)：層厚 2 mm，層距 1 mm，TR為 3.0 ms，TE為 1.44 ms。T2WⅠ的掃描參數(shù)：層厚 7 mm，層距 1 mm，TR為 1 277 ms，TE為80 ms。冠狀面T2WⅠ的掃描參數(shù)：層厚7 mm，層距1 mm，TR 1 800 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 375 mm。 采用 Function tool軟件測量ADC值，選取病灶的最大層面，手工選擇橢圓形區(qū)域，其邊緣距病變邊緣5 mm，從而減少部分容積效應(yīng)，病灶的ADC值=ROI的ADC值的平均值。

三、觀察指標(biāo)

觀察及比較術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月的ADC值，并以 DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)；分析 MR-DWI（b值為 400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2）ADC 值比較。

四、統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計處理。ADC值采用以x±s表示，采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK法。采用Spearman秩相關(guān)分析b值與ADC值的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、晚期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)結(jié)果

51例肝癌患者行第一次TACE術(shù)，有53個病灶，并呈現(xiàn)圓形，如下圖1所示。第二次TACE術(shù)前，有21個病灶碘油沉積良好，且造影后沒有明確腫瘤染色。當(dāng)造影后腫瘤實質(zhì)成分能夠看到腫瘤染色，表明有復(fù)發(fā)或者殘留

二、患者TACE術(shù)前術(shù)后不同b值A(chǔ)DC值比較

b 值分別取 400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月均隨著b值的逐漸增大，其ADC值明顯降低 （P＜0.05）。經(jīng)過Spearman相關(guān)性分析顯示b值與ADC值呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系（rs=-0.453，P＜0.05）。同一b值A(chǔ)DC值均較術(shù)前明顯上升，并且在術(shù)后1周明顯，并且術(shù)后1月均由下降趨勢，但是仍然高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

討 論

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤第三位，多發(fā)生于中老年患者，且男性多于女性[5]。迄今為止，發(fā)病機制與病因尚不明確。已有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌的發(fā)病與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等因素相關(guān)[6]。在臨床中表現(xiàn)為全身或者消化道癥狀、肝區(qū)疼痛、腫大及其肝癌轉(zhuǎn)移等。由于乙肝導(dǎo)致的肝癌發(fā)病較多，加上患者受到身體素質(zhì)、病灶部位、分期的影響，其經(jīng)濟承受能力與其相關(guān)，且術(shù)后并發(fā)癥也較多，有著較高的危險系數(shù)[7]。因此，臨床最為常用的治療方法為經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞化療術(shù)，該手術(shù)適用于不能切除及姑息性切除的肝癌患者，肝癌血供主要來源于動脈，可使藥物直接作用在腫瘤組織內(nèi)，進而提高局部藥物濃度，最終減少全身反應(yīng)，達到治療腫瘤的效果，從而緩解臨床癥狀[8-9]。盡管TACE術(shù)治療肝癌有著較好的療效，但對于巨塊型且承受能力較差的患者并不能一次栓塞成功，進而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)殘留，影響臨床療效[10]。因此，如何評估TACE術(shù)的臨床療效是當(dāng)前研究的重要課題。

圖1 肝癌患者TACE術(shù)前病灶DSA圖像（A第一次TACE術(shù)前腫瘤；B第二次TACE術(shù)前腫瘤）

DSA是臨床中評價肝癌TACE術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確清晰的顯示腫瘤病灶的大小與分布，腫瘤染色情況，只要存在腫瘤血管、腫瘤染色即可明確診斷[11]，但其給患者帶來的創(chuàng)傷是不可避免的。加上受到多種因素的限制，有著較高的治療費用，臨床并不提倡使用[12]。因此，磁共振成像技術(shù)在其療效評估中得到應(yīng)用。該技術(shù)主要基于體內(nèi)H質(zhì)子，可有效觀察癌區(qū)細胞的生存狀況，并且該檢查方法具有無創(chuàng)性及其輻射性[13]。DWI是磁共振成像技術(shù)的一種，應(yīng)用到臨床中，可有效反應(yīng)病理水平的變化，測量ADC值，可定量研究相應(yīng)指標(biāo)。通過動態(tài)增強掃描，有效顯示術(shù)區(qū)血供微小變化，并結(jié)合常規(guī)序列，可更為準(zhǔn)確的反應(yīng)術(shù)區(qū)癌細胞生存情況[14]。

MR-DWI檢查技術(shù)的操作較簡單，在本次研究中，采用 MRI成像系統(tǒng)中完成所有操作，通過使用16通道相控陣體線圈，且圖像較清晰，可達到相應(yīng)的診斷要求[15]。此外，DWI掃描中采用SE-EPI序列，且全肝的掃描僅僅需要16秒，較短的成像時間[16]，一次閉氣就能夠完成肝的掃描，有效減少呼吸運動所產(chǎn)生的偽影，從而避免由于呼吸導(dǎo)致的漏診。在本次研究中， 將 b 值分別取 400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2，伴隨著b值的不斷增加，術(shù)后1周與術(shù)后1個月的平均ADC值逐漸降低，在一定程度上反應(yīng)腫瘤的栓塞情況。本次研究的樣本量相對較少，其結(jié)論可能受到例數(shù)的限制，仍需進一步研究ADC值。而影響ADC的因素較多，需要進一步探索。

表1 不同b值下的ADC值比較 （x±s，×103mm2/s）

綜上所述，MR-DWI可有效評價晚期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后的臨床療效，能夠為預(yù)后提供參考依據(jù)，具有臨床推廣應(yīng)用的價值。