吳琦瑋 張 莉 高 楊 伊利萍 沈 榕

胃癌屬臨床常見消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國惡性腫瘤中均居第二位。目前臨床治療胃癌特別早期胃癌主要以內(nèi)鏡微創(chuàng)治療為主，但胃癌患者能否接受此類手術(shù)治療，主要在于胃癌是否能早期發(fā)現(xiàn)，同時早期胃癌和癌前病變的發(fā)現(xiàn)是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。目前內(nèi)鏡檢查已成為我國公認(rèn)的篩查早期胃癌及癌前病變的最有效手段之一，但隨著我國內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，窄帶成像技術(shù)（NBI）作為新興的內(nèi)鏡技術(shù)，以使用RGB濾光器濾過白光寬帶光譜，留下紅、藍(lán)、綠色窄帶光波為基本原理，已在消化道疾病診斷中廣泛應(yīng)用[2]。本次研究選取160例具有反復(fù)上消化癥狀史3年以上患者作為研究對象，旨在探討NBI結(jié)合內(nèi)鏡診斷早期胃癌及癌前病變的臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

1.研究對象

選取2010年5月至2017年5月在本院消化內(nèi)科接受治療的160例具有反復(fù)上消化道癥狀（噯氣、反酸、腹脹、腹痛）病史3年以上患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為NBI內(nèi)鏡組（80例）與白光內(nèi)鏡組（80例）。其中，NBI內(nèi)鏡組男42例，女38例，年齡 30～75歲，平均（55.7±8.4）歲；體質(zhì)量指數(shù) 22～24.5 kg/m2，平均（23.2 ± 0.8）kg/m2。 白光內(nèi)鏡組男 44 例，女36例，年齡31～78歲，平均（56.2±7.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.5～ 25.0 kg/m2，平均（23.5 ± 1.0）kg/m2。 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見--全國第二屆慢性胃炎共識會議（2006年上海）》[3]對胃體、胃竇、胃角及內(nèi)鏡下可疑病變進(jìn)行活檢和NBI內(nèi)鏡檢查；②檢查時出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)淡黃色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表面為細(xì)顆粒狀或絨毛狀，呈扁平狀突出，直徑約2～3 mm；③檢查時出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表面光滑，呈瓷白色透明裝；④鏡下出現(xiàn)胃小區(qū)條狀擴(kuò)大，呈魚鱗狀排列，呈彌漫性或條片狀分布；⑤檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜呈顆粒狀，色澤灰暗，血管顯露，皺襞細(xì)?。虎迿z查時出現(xiàn)局部黏膜凹陷、微隆或充血糜爛，顏色異常。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重心臟病、肺部疾病、腎功能衰竭、糖尿病、出血性疾病及慢性肝病者；②既往精神病史和幽門螺桿菌感染根除治療史；③近2周內(nèi)使用非甾體類消炎藥者；④內(nèi)鏡檢查不耐受，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈者；⑤胃內(nèi)潴留物較多，難以抽吸干凈者；⑥有胃部手術(shù)史者。

二、方法

1.檢查裝置

CV-260sL電子處理器、CLV-260SL內(nèi)鏡燈光照明系統(tǒng)、奧林巴斯GIF-H260電子胃鏡[4]。

2.檢查方法

叮囑患者檢查前1 d晚上進(jìn)食清淡飲食，檢查前當(dāng)天早上禁食，口服胃鏡膠（生產(chǎn)企業(yè)：新余市博源生化醫(yī)用品有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3660292號），或選擇鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041523）行咽喉部麻醉[5]。其中白光內(nèi)鏡組給予普通白光內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡探入胃腔，仔細(xì)探查確認(rèn)可疑病灶，發(fā)現(xiàn)如胃黏膜凹陷、隆起或色澤較周圍黏膜發(fā)白、發(fā)紅等異常，NBI內(nèi)鏡組在白光內(nèi)鏡組基礎(chǔ)上結(jié)合NBI檢查，將內(nèi)鏡操作按鈕切換至NBI功能，對其胃黏膜病變輪廓、胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，確認(rèn)病灶界限范圍是否清晰，黏膜表面腺管開口形態(tài)是否規(guī)則、消失，局部血管是否出現(xiàn)中斷、迂曲、增粗或顏色加深。若提示存在藍(lán)中帶白斑片區(qū)，應(yīng)再次行NBI聯(lián)合內(nèi)鏡檢查，并對其中淺藍(lán)色嵴狀結(jié)構(gòu)取樣送檢，若無淺藍(lán)色嵴狀結(jié)構(gòu)，可在患者大彎、小彎、前壁、后壁及胃竇等部位進(jìn)行取樣活檢[6]。經(jīng)NBI聯(lián)合內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)不規(guī)則表面黏膜結(jié)構(gòu)或不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)伴有分界線，均可確診為早期胃癌。同時胃小凹采用Sakaki胃小凹分型標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行Ⅰ～Ⅵ級分型。經(jīng)NBI聯(lián)合內(nèi)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)的所有可疑病灶進(jìn)行組織活檢后行病理學(xué)檢查。

三、觀察指標(biāo)

1.圖片清晰度

參照相關(guān)內(nèi)鏡圖像評分標(biāo)準(zhǔn)，評定患者胃黏膜病變輪廓及胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)等圖像的清晰度，以1～4分計(jì)算，其中內(nèi)鏡圖像顯示模糊，胃黏膜病變輪廓及微細(xì)結(jié)構(gòu)辨別困難計(jì)1分，內(nèi)鏡圖像顯示模糊，但胃黏膜病變輪廓及微細(xì)結(jié)構(gòu)可基本辨別計(jì)2分，內(nèi)鏡圖像顯示清晰，胃黏膜病變輪廓及微細(xì)結(jié)構(gòu)可有效辨別計(jì)3分，內(nèi)鏡圖像顯示清晰，胃黏膜病變輪廓及微細(xì)結(jié)構(gòu)可準(zhǔn)確辨別計(jì)4分。

2.病理學(xué)檢查

以病理組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)判定NBI聯(lián)合內(nèi)鏡檢查早期胃癌和癌前組織病變的準(zhǔn)確性。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 10.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級分類資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組內(nèi)鏡圖像清晰度對比

NBI內(nèi)鏡組在病變輪廓、微血管形態(tài)及胃小凹形態(tài)方面的內(nèi)鏡圖像清晰度明顯優(yōu)于白光內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組內(nèi)鏡圖像清晰度對比 （n）

二、兩組結(jié)果與病理比較

80例NBI內(nèi)鏡組患者中共發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)100處，80例白光內(nèi)鏡組患者中共發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)98處。NBI結(jié)合內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果一致性較好（kappa=0.826），白光內(nèi)鏡與病理診斷一致性較差（kappa=0.026），見表2。NBI內(nèi)鏡組診斷早期胃癌和癌前病變的病灶符合率、敏感性均明顯高于白光內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組特異性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表3。

表2 兩組病灶內(nèi)鏡檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較 （n）

表3 兩組病灶診斷符合率、敏感度及特異性比較 [%（n/N）]

討 論

胃癌的發(fā)生多與遺傳、飲食、環(huán)境、不良生活習(xí)慣及幽門螺桿菌感染等密切相關(guān)[8]。胃癌早期病情隱匿，早期胃癌診斷率少于10%，多數(shù)患者確診時已處于中晚期，病情較為嚴(yán)重，影響其生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道指出，進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者5年生存率僅在20%左右，而早期胃癌術(shù)后患者5年生存率約在90%以上[9]。由此可見，臨床及時進(jìn)行早期胃癌及癌前病變診斷，是提高胃癌患者生存率及改善其預(yù)后的關(guān)鍵。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及完善，在臨床早期胃癌及癌前病變診斷中得到廣泛應(yīng)用。目前臨床主要采用常規(guī)內(nèi)鏡、NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡及靛胭脂染色內(nèi)鏡等多種內(nèi)鏡診斷技術(shù)，其中NBI是專用于消化道檢查的一項(xiàng)重要措施，具有操作簡便、安全，可清晰顯示病灶輪廓、病灶黏膜微血管結(jié)構(gòu)等，并與內(nèi)鏡結(jié)合使用，可有效鑒別病灶黏膜組織、黏膜表面改變情況，且在病變位置進(jìn)行染色的情況下，可實(shí)下腺管開口的分型，而有效提高了NBI的診斷準(zhǔn)確率[10]。由于早期胃癌患者多出現(xiàn)胃黏膜下微血管和胃小凹形態(tài)的雙重改變，雖目前相關(guān)研究較多，但尚無統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)，而NBI結(jié)合內(nèi)鏡在臨床消化道良、惡性腫瘤診斷中的臨床價值已獲得肯定[11]。

早期胃癌病灶多位于胃內(nèi)胃竇處，尤其位于胃小彎側(cè)處較多，因此臨床內(nèi)鏡檢查病變輪廓、胃小凹形態(tài)和微血管形態(tài)尤為必要[12]。NBI窄帶光波具有難擴(kuò)散、可被血液吸收特點(diǎn)，可明顯增加黏膜下血管和上皮清晰度，加強(qiáng)病變輪廓、胃小凹形態(tài)和微血管形態(tài)辨別，與內(nèi)鏡結(jié)合后，腺管結(jié)構(gòu)和黏膜微血管形態(tài)顯示清晰，有利于病變性質(zhì)判斷[13]。本次研究結(jié)果顯示，NBI內(nèi)鏡組在病變輪廓、微血管形態(tài)及胃小凹形態(tài)方面的內(nèi)鏡圖像清晰度明顯優(yōu)于白光內(nèi)鏡組 （P＜0.05）。結(jié)果表明NBI結(jié)合內(nèi)鏡檢查，可清晰顯示病變輪廓、胃小凹形態(tài)和微血管形態(tài)結(jié)構(gòu)，提高內(nèi)鏡圖像清晰度，以避免因個體差異而影響診斷準(zhǔn)確性。

在內(nèi)鏡圖像增強(qiáng)的情況下，毛細(xì)血管形態(tài)和黏膜微細(xì)形態(tài)分辨清晰，早期胃癌及癌前病變診斷率提高，同時根據(jù)鏡下黏膜變化，選擇性進(jìn)行活檢后，可明顯提高標(biāo)本陽性率[14]。部分研究證實(shí)，NBI結(jié)合內(nèi)鏡檢查可全面觀察病灶改變情況，提高檢查準(zhǔn)確性和特異性，并清晰反應(yīng)鏡下微小病變和平坦型病變，指導(dǎo)活檢，提高早期胃癌和癌前病變檢出率[15]。本次研究結(jié)果顯示，NBI內(nèi)鏡組診斷早期胃癌和癌前病變的符合率（97.00%）、敏感性（97.80%）均明顯高于白光內(nèi)鏡組符合率（52.04%）、敏感性（55.17%）（P ＜ 0.05）；，而兩組診斷早期胃癌和癌前病變的特異性分別為88.89%、47.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。NBI結(jié)合內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果一致性較好（kappa=0.826），白光內(nèi)鏡與病理診斷一致性較差（kappa=0.026）。結(jié)果表明，NBI結(jié)合內(nèi)鏡檢查可進(jìn)一步指導(dǎo)活檢，提高早期胃癌和癌前病變診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，應(yīng)用NBI結(jié)合內(nèi)鏡檢查有上消化道史3年以上患者，能夠清晰反應(yīng)其病變輪廓、胃小凹形態(tài)和微血管形態(tài)，增強(qiáng)病變性質(zhì)判定，提高早期胃癌及癌前病變檢出的準(zhǔn)確率，值得推廣應(yīng)用。