宮芳芳，孫喜琢，林錦春，李文海

(深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，廣東省深圳市 518001)

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年深圳市以羅湖區(qū)為試點(diǎn)開展“總額管理，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)方案試點(diǎn)人群是在羅湖區(qū)居住或工作、參保滿2年及以上的深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的簽約參保人，本研究2016年和2017年上半年的研究對(duì)象不完全相同，是隨羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約參保人的變化而變化。

2016年研究對(duì)象為：截至2016年底，醫(yī)院集團(tuán)家庭醫(yī)生簽約累計(jì)46萬(wàn)人,其中,簽約醫(yī)保人群33.10萬(wàn)人，其中,符合醫(yī)保購(gòu)買滿2年條件的共22萬(wàn)人，即此22萬(wàn)人為研究對(duì)象。

2017年上半年研究對(duì)象為：截至2017年6月底,醫(yī)院集團(tuán)家庭醫(yī)生簽約累計(jì)513 662人,其中,簽約醫(yī)保人群33.31萬(wàn)，其中,符合醫(yī)保購(gòu)買滿2年條件的共26.74萬(wàn)人，即此26.74萬(wàn)人為研究對(duì)象。

1.2 研究時(shí)間

研究時(shí)間為醫(yī)保支付方式改革以來(lái),2016年1月1日至2017年6月30日。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)收集和分析。從市級(jí)和區(qū)級(jí)醫(yī)保部門獲取羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，分別按照不同病種住院例數(shù)和費(fèi)用進(jìn)行排序，分析排名前20的病種變化特點(diǎn)和變化的原因；從疾控中心獲取轄區(qū)預(yù)防保健成效的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合排名前20的病種變化分析醫(yī)院集團(tuán)預(yù)防保健措施的實(shí)施效果。

1.3.2 總額計(jì)算方法。2016年醫(yī)療費(fèi)用總額額度=簽約參保人群2015年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額×(1+2016年度全市醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率)[1]。

2 結(jié)果

2.1 簽約參保人在集團(tuán)內(nèi)就醫(yī)(住院)比例上升

2016年簽約參保人總住院人次為32 111人次,其中，集團(tuán)內(nèi)住院7 031人次，占總數(shù)的21.90%(較2015年提升2.31個(gè)百分點(diǎn))；2017年上半年簽約參保人總住院人次為 21 423人次,其中，集團(tuán)內(nèi)住院6 210人次，占總數(shù)的29.00%。由此可見，改革后居民選擇在羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)就醫(yī)的比例不斷增加。

2.2 簽約參保人住院醫(yī)保支付增幅放緩

2016年住院醫(yī)療費(fèi)用為3.25億元，較2015年的2.6億元同比增長(zhǎng)25.00%；2017年上半年簽約參保人住院醫(yī)療費(fèi)用為1.92億元，較2016年上半年的1.65億元同比增長(zhǎng)16.36%。由此可見，簽約參保人的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度放緩。

2.3 住院例數(shù)排名前20的病種排序分析

表1為2015年與2016年簽約參保人住院例數(shù)排名前20的病種對(duì)比，表2為2016年上半年與2017年上半年簽約參保人住院例數(shù)排名前20的病種對(duì)比。對(duì)兩個(gè)表格進(jìn)行綜合比較分析發(fā)現(xiàn)如下特點(diǎn)。

表1 2015年與2016年簽約參保人排名前20的住院病種情況(例)

表2 2016年與2017年上半年簽約參保人排名前20的住院病種情況(例)

2.3.1 60歲以上老年人流感、肺炎疫苗接種臨床效果明顯，呼吸道感染住院例數(shù)持續(xù)下降，預(yù)防效果良好。2016年下半年開始，集團(tuán)為轄區(qū)60歲以上的老年人免費(fèi)接種流感、肺炎疫苗，截至2017年6月，已免費(fèi)接種流感疫苗13 420人次、肺炎疫苗12 840人次。如表1和表2所示，從排名來(lái)看，呼吸道感染相關(guān)病種排名持續(xù)下降，其中，肺部感染住院病例數(shù)從2015年的第5位下降至2016年的第13位，2017年上半年下降至第23位；支氣管炎住院病例數(shù)從2015年的第6位下降至2016年的第11位，2017年上半年下降至第15位。從呼吸道感染相關(guān)住院例數(shù)來(lái)看(見圖1)，2016年較2015年下降了15.6%(減少144例)；2017年上半年，呼吸道感染相關(guān)住院下降了44.6%(減少228例)。數(shù)據(jù)表明，為轄區(qū)60歲以上老年人接種流感、肺炎疫苗等預(yù)防措施收到良好效果，流感、肺炎等呼吸道感染住院例數(shù)持續(xù)下降。

圖1 呼吸道感染相關(guān)住院例數(shù)對(duì)比

2.3.2 疾病早診斷、早治療，居民潛在的合理醫(yī)療需求快速釋放后逐步回落。2016年，社康中心通過義診、健康體檢、講座、宣傳欄、上門宣教、遵醫(yī)教育等多種形式，深入社區(qū)及工廠區(qū)開展健康教育活動(dòng)，共開展各類健康義診活動(dòng)356場(chǎng)次、健康講座307場(chǎng)次、更換宣傳欄268期，逐步提高居民的健康預(yù)防保健意識(shí)和知識(shí)水平，促使居民潛在的合理醫(yī)療需求快速釋放。

以白內(nèi)障手術(shù)為例，預(yù)防保健、早期篩查和健康教育到位后,原本老人以為是老花眼或眼神不佳，通過家庭醫(yī)生便捷的服務(wù)及時(shí)診斷出白內(nèi)障，并進(jìn)行手術(shù)治療，潛在的合理醫(yī)療需求快速釋放，其病種排序從2015年的第12位上升至2016年的第3位，病例數(shù)量也從313例增加至492例(增加了179例)，同比增長(zhǎng)57.2%，老人視力水平明顯提高，有效提升了老人的生活質(zhì)量。而2017年上半年，白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)療需求開始回落，住院病例數(shù)從2016年上半年的第3位下降至2017年上半年的第6位，病例數(shù)量從304例減少至223例，減少81例(見圖2)，同比下降26.6%，較改革元年增速明顯放緩。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表明，社康中心通過老人體檢、健康宣教等有效手段，使老人及早發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障疾病并接受治療，由此帶來(lái)的醫(yī)療需求經(jīng)過一段時(shí)間迅速釋放已經(jīng)達(dá)到峰值，現(xiàn)正逐步回落，越來(lái)越多轄區(qū)老人經(jīng)過白內(nèi)障手術(shù)治療生活質(zhì)量獲得提高，未發(fā)現(xiàn)的潛在白內(nèi)障疾病患者逐漸減少。由此可見，通過有效的預(yù)防保健措施導(dǎo)致的合理醫(yī)療需求釋放是有一定時(shí)限的，當(dāng)需求釋放達(dá)到峰值后，將根據(jù)病種的特點(diǎn)逐步或迅速回落，預(yù)防保健的花費(fèi)將遠(yuǎn)低于病發(fā)后的治療費(fèi)用，居民的生活質(zhì)量也將明顯提高，這也是衛(wèi)生領(lǐng)域公認(rèn)的預(yù)防保健的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[2]。

圖2 白內(nèi)障手術(shù)住院例數(shù)對(duì)比

2.3.3 惡性腫瘤早期篩查，降低晚期惡性腫瘤比例。與白內(nèi)障相同，惡性腫瘤的潛在醫(yī)療需求通過早期篩查得到快速釋放，隨后逐步回穩(wěn)。2016年全區(qū)新發(fā)惡性腫瘤4 856例，較2015年增加799例；其中，簽約參保人發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤889例，較2015年增加了258例。2016年，惡性腫瘤住院病例數(shù)1207例，較2015年增加689例，同比增長(zhǎng)133.0%。2017年上半年，惡性腫瘤住院病例數(shù)523例，較2016年上半年減少67例，同比減少11.4%(見圖3)。這一變化趨勢(shì)與羅湖醫(yī)改的舉措密不可分，2016年初，羅湖醫(yī)院集團(tuán)提出了努力實(shí)現(xiàn)簽約居民不得晚期癌癥的終極目標(biāo)，以集團(tuán)的精準(zhǔn)研究為依托，通過傳統(tǒng)疾病篩查和基因檢測(cè)相結(jié)合的方式，加大癌癥早篩力度，2017年區(qū)政府提出羅湖區(qū)居民基因檢測(cè)全覆蓋工程，計(jì)劃通過6年時(shí)間，分階段完成7種高危癌癥早篩和孕婦兒癌癥早篩項(xiàng)目[3]，力爭(zhēng)經(jīng)過幾年的努力，將羅湖區(qū)惡性腫瘤的5年生存率提高至60.0%(全國(guó)平均30.9%)。

2.3.4 以高血壓、糖尿病、重性精神病為核心的慢病管理任重道遠(yuǎn)。如表1和表2所示，簽約參保人不穩(wěn)定性心絞痛住院病例排名從2015年的第17位上升至2016年的第15位，到2017年上半年上升至第14位；2016年住院例數(shù)為255例，較2015年的207例，同比增長(zhǎng)23.2%，2017年上半年住院例數(shù)為139例，較2016年上半年的126例，同比增長(zhǎng)10.3%(見圖4)。慢性病腦梗死也呈現(xiàn)類似的趨勢(shì)，簽約參保人腦梗死后遺癥住院病例排名從2015年的第8位上升至2016年的第7位，到2017年上半年上升至第5位；2016年住院例數(shù)為424例，較2015年的354例，同比增長(zhǎng)19.8%，2017年上半年住院例數(shù)為232例，較2016年上半年的217例，同比增長(zhǎng)6.9%(見圖5)。由此可見，醫(yī)院集團(tuán)已經(jīng)在慢病管理方面做了大量工作，包括創(chuàng)新建立慢病管理首席醫(yī)師制，開展慢性病長(zhǎng)處方試點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)特色制作“治未病功能保健操”，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)等，但是預(yù)防的效果尚未顯現(xiàn)，一方面，冠心病、腦梗死等慢性病的發(fā)病及治療仍需要一定時(shí)間才能見效；另一方面，慢病管理依然是社康中心下階段的工作重點(diǎn)，要根據(jù)疾病的特點(diǎn)制定慢病管理方案，慢病管理工作任重道遠(yuǎn)。

圖3 惡性腫瘤住院例數(shù)對(duì)比

圖4 不穩(wěn)定性心絞痛住院病例數(shù)對(duì)比

圖5 腦梗死后遺癥住院病例數(shù)對(duì)比

2.3.5 持續(xù)受二孩政策影響，相關(guān)醫(yī)療支出持續(xù)增長(zhǎng)。如表1和表2及圖6所示，受二孩政策影響，深圳市高齡產(chǎn)婦明顯增多，稽留流產(chǎn)和先兆流產(chǎn)例數(shù)也持續(xù)增加。先兆流產(chǎn)從2015年的20位上升至2016年的第17位，2017年上半年上升至第16位；稽留流產(chǎn)住院從2015年的第16位上升至2016年的第12位，2017年上半年上升至第7位，相對(duì)應(yīng)的相關(guān)治療費(fèi)用支出也有增加，受政策的影響，該發(fā)展態(tài)勢(shì)還將在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)發(fā)酵。由此可見，醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)受多種因素的影響，國(guó)家政策的變化是其中之一。

圖6 稽留流產(chǎn)及先兆流產(chǎn)住院病例數(shù)對(duì)比

2.3.6 魏則西事件影響。如表1和表2所示，簽約參保人中進(jìn)行腫瘤術(shù)后免疫治療的患者不斷減少，從病種排名來(lái)看，2015年腫瘤術(shù)后免疫治療住院病例排名從2015年的第11位下降至2016年的第16位，2017年上半年跌出前20病種排名，住院病例數(shù)僅47例(見圖7)。此變化主要是受2016年的魏則西事件影響，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院已停止腫瘤術(shù)后免疫治療技術(shù)，導(dǎo)致住院病例數(shù)大幅度下降，與羅湖醫(yī)改無(wú)關(guān)。

圖7 腫瘤術(shù)后免疫治療住院病例數(shù)對(duì)比

2.4 醫(yī)保支付方式導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，分級(jí)診療水到渠成

羅湖區(qū)醫(yī)保支付方式改革倒逼醫(yī)院集團(tuán)以預(yù)防為主、以慢病管理為核心，切實(shí)做到“預(yù)防為主、防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患、醫(yī)保三方利益和目標(biāo)趨同，分級(jí)診療水到渠成。

2.4.1 社康中心診療量上升，基層首診比例提高。2017年上半年全區(qū)社康中心診療量為173.95萬(wàn)人次(2016年上半年為128.93萬(wàn)人次)，同比增長(zhǎng)34.92%；其中，集團(tuán)舉辦社康中心診療量為89.75萬(wàn)人次(2016年上半年為58.40萬(wàn)人次)，同比增長(zhǎng)53.68%。集團(tuán)舉辦社康中心2017年上半年診療量占醫(yī)院集團(tuán)總診療量的42.59%，較2016年上半年上升5.72個(gè)百分點(diǎn)。

2.4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位逐漸明晰。在社康中心診療量大幅度提升的同時(shí)，醫(yī)院集團(tuán)的核心醫(yī)院區(qū)人民醫(yī)院診療量略有下降，2017年上半年同比下降0.7%，2016年同比下降7.0%，但醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)和CD型病例數(shù)顯著增加，功能定位逐漸向提供危急重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)和科研教學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。社康中心的功能定位明確為提供預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)，以及提供常見病、多發(fā)病的診斷和治療服務(wù)。

2.4.3 雙向轉(zhuǎn)診制度落地，下轉(zhuǎn)多于上轉(zhuǎn)。在醫(yī)保支付方式改革的導(dǎo)向下，醫(yī)院集團(tuán)積極尋求信息化手段助力破解“上轉(zhuǎn)熱、下轉(zhuǎn)冷”的難題，進(jìn)一步開放醫(yī)院下轉(zhuǎn)信息管理系統(tǒng)，凡是羅湖區(qū)簽約居民入院時(shí)就可查詢其簽約信息和簽約社康，出院時(shí)所有治療信息同步推送給簽約社康中心，社康中心必須48 h內(nèi)訪視，在此基礎(chǔ)上，要求集團(tuán)內(nèi)實(shí)現(xiàn)簽約居民下轉(zhuǎn)百分之百。以2017年8月為例，上轉(zhuǎn)1 001人,下轉(zhuǎn)1 288人，下轉(zhuǎn)多于上轉(zhuǎn)。

2.5 醫(yī)院自主控費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，次均診療費(fèi)用總體下降，居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低

羅湖區(qū)醫(yī)保支付方式的改革促使醫(yī)院自我控費(fèi)意識(shí)提高，以醫(yī)院集團(tuán)中唯一的三級(jí)醫(yī)院羅湖區(qū)人民醫(yī)院為例，在病種結(jié)構(gòu)變化，三四級(jí)手術(shù)和CD型病例顯著增加的前提下，次均費(fèi)用仍呈現(xiàn)整體下降趨勢(shì)。2017年上半年門診次均費(fèi)用291.44元，同比2016年上半年下降8.24元；住院次均費(fèi)用2017年上半年為10 332.39元(低于住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用11 922元)，同比2016年上半年下降550.45元(見表3)。

表3 羅湖區(qū)人民醫(yī)院均次診療費(fèi)用與醫(yī)保指標(biāo)比較變化(元)

3 結(jié)論

從數(shù)據(jù)分析來(lái)看，羅湖區(qū)醫(yī)保支付方式改革一年半以來(lái)，醫(yī)保費(fèi)用支出并沒有出現(xiàn)快速下降，但即便如此，依然認(rèn)為這是應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持和努力的方向。一方面，從制度設(shè)計(jì)來(lái)看，羅湖區(qū)醫(yī)保支付方式改革雖與美國(guó)Health Maintenance Organization (簡(jiǎn)稱“HMO”)有相似，卻在制度設(shè)計(jì)方面有效規(guī)避了HMO 逆向選擇、居民就醫(yī)不自由和強(qiáng)制分級(jí)診療等弊端，有效避免了推諉患者、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低、個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重、轉(zhuǎn)診效率低下等問題；另一方面，認(rèn)為醫(yī)療、醫(yī)保費(fèi)用支出的變化受種種因素共同影響[4]，既包括文章中提到的潛在醫(yī)療需求釋放、國(guó)家政策調(diào)整、疾病發(fā)展規(guī)律等，同時(shí)也受醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和物價(jià)水平上漲等因素影響，重要的是，我們應(yīng)該看到通過醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變了辦醫(yī)導(dǎo)向，由“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，各項(xiàng)預(yù)防保健措施取得不錯(cuò)的成效，居民的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量提高，與此同時(shí)，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，預(yù)防保健的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益要經(jīng)過一段時(shí)間方能顯現(xiàn)，并且其效益將遠(yuǎn)大于單純的疾病治療，所以有理由相信，堅(jiān)持了正確的方向和方法，醫(yī)保支付方式改革對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的作用會(huì)很快顯現(xiàn)；最后，“人民群眾得實(shí)惠是衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的最終目標(biāo)”，那么，醫(yī)保支付方式改革的最終目標(biāo)也應(yīng)該是人民群眾受益，而不能單單以控費(fèi)效果衡量醫(yī)保改革成敗，醫(yī)療與醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)，重點(diǎn)應(yīng)該是充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，促使“供方”形成正向激勵(lì)和辦醫(yī)導(dǎo)向，促使“需方”養(yǎng)成良好就醫(yī)習(xí)慣和健康生活習(xí)慣，而不是通過醫(yī)保改革追求經(jīng)濟(jì)效益。