龔樂(lè)為 陳進(jìn)忠 蘇麗娟 梁少平 竇獻(xiàn)蕊

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 （順德區(qū)第一人民醫(yī)院）腎內(nèi)科，廣東佛山 528300

近年來(lái)，在慢性腎衰竭的患者中，選擇腹膜透析的患者在不斷增多，全球腹膜透析患者每年增加8%[1]。隨著透析齡的增加，部分患者存在透析不充分的問(wèn)題，如毒素蓄積癥狀、血壓控制差、水腫、電解質(zhì)失調(diào)、貧血、溶質(zhì)清除不足等[2-4]，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量及壽命。如何盡可能在不增加經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)的情況下提高透析充分性，改善患者的生活質(zhì)量是目前腹膜透析亟待解決的問(wèn)題。2.5L/袋的腹透液是近期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的新劑型，其對(duì)腹膜透析不充分患者的效果如何，國(guó)內(nèi)外尚未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究擬對(duì)腹膜透析不充分患者應(yīng)用2.5L/袋的腹透液治療，觀察其是否可提高透析充分性，改善患者的生活質(zhì)量等。

表2 更改透析方案前后患者各指標(biāo)比較

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及方法

選擇在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院腹透中心長(zhǎng)期維持性腹膜透析患者，腹膜透析齡均大于1年，篩選出腹膜透析不充分患者，腹膜透析不充分標(biāo)準(zhǔn)定義為：腹膜透析尿素清除指數(shù)（Kt/V）＜1.7。共納入透析不充分患者20例。排除合并感染、腫瘤、腹透導(dǎo)管功能障礙等。所有患者均在知情自愿的基礎(chǔ)上，改用華仁公司推出的新劑型2.5L/袋腹透液，每天換液4次。

1.2 標(biāo)本采集和處理

收集患者更改腹膜透析方案前及更改腹膜透析方案3個(gè)月后的各項(xiàng)指標(biāo)。包括患者年齡、性別、身高、血壓，記錄患者水腫、腹脹、瘙癢24h尿量、每日腹透液總量、腹透超濾量、體重等指標(biāo)。全部研究對(duì)象均于晨起空腹采集肘靜脈血8mL，分裝入抗凝試管及不抗凝試管各4mL，抗凝試管即送檢行血常規(guī)檢測(cè)。不抗凝試管血液3500rpm離心10min分離血清，置-70℃冰箱保存?zhèn)錂z，計(jì)算Kt/V時(shí)，提前1d收集24h透析液及記錄24h透出液總量，取部分透出液行尿素氮濃度檢測(cè)及當(dāng)日取血送檢血清尿素氮。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酐（Scr）、腹透液尿素氮、血清尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、鉀（K）、鈣（Ca）、磷（P）等，全段甲狀旁腺激素（iPTH）采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。計(jì)算校正血鈣（mmol/L）=測(cè)定血鈣（mmol/L）+［40-血白蛋白（g/L）］×0.025。

1.3.2 計(jì)算腹膜透析患者Kt/V 腹膜Kt/V=[（24h透析液排出量×腹透液BUN/血BUN）×每周透析天數(shù) ]/[體重 ×0.6（男）或 0.55（女）]。K：尿素的清除率 t：透析時(shí)間（以周表示）；V：尿素分布容積（體重×固定常數(shù)）（固定常數(shù)：男性60%，女性55%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)比較，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用M（1/4，3/4)表示。計(jì)數(shù)資料使用頻率或百分比表示。計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

20例隨訪病例中，男17例，女3例，年齡28～77歲，平均年齡（48±14.6）歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎為14例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病2例，所有患者24h尿量少于100mL，均隨訪至3個(gè)月。

2.2 更改新劑型透析方案前及3個(gè)月后水腫、皮膚瘙癢情況的變化

在傳統(tǒng)方案中的20例腹膜透析患者，11例存在水腫，8例存在皮膚瘙癢，應(yīng)用新劑型透析方案3個(gè)月后，水腫及皮膚瘙癢的人數(shù)明顯減少，其中水腫5例，皮膚瘙癢3例，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 更改透析方案前后患者水腫、瘙癢情況比較[n（%）]

2.3 更改新劑型透析方案前及3個(gè)月后各指標(biāo)變化

20例透析不充分患者在使用新劑型透析方案3個(gè)月后的收縮壓、舒張壓、體重、超濾量、RBC、Hb、ALB、BUN、K、校正鈣、iPTH與傳統(tǒng)方案比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用新劑型透析方案3個(gè)月后Kt/V值較使用前明顯升高，每日腹透總劑量較前升高，而血肌酐及血P較更改新劑型透析方案前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

腹膜透析由于有著治療費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、可居家透析等優(yōu)點(diǎn)，以及其媲美血液透析質(zhì)量及效果等特點(diǎn)，因此，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量、使患者靈活就業(yè)、緩解醫(yī)院工作壓力起到積極的作用，已有文獻(xiàn)報(bào)道在亞洲國(guó)家可作為首先考慮的治療方式，在我國(guó)有較大的發(fā)展空間[5-6]。目前標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)非臨床腹膜透析（CAPD）方案是每個(gè)透析周期灌入適宜透析濃度的透析液2L，留置一定時(shí)間后引流，再開(kāi)始下一腹膜透析周期，每天換透析液4次[7]。雖然大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)的CAPD（每日8L）可達(dá)到充分透析，但仍有部分患者由于各種原因如低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜特性、導(dǎo)管問(wèn)題及肥胖等，存在透析不充分的各種表現(xiàn)，如納差、惡心、疲乏、皮膚瘙癢、水腫、血壓控制不良、電解質(zhì)失衡，貧血等[2，8-9]，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量及壽命。特別是肥胖患者，由于體表面積過(guò)大，常規(guī)腹膜透析劑量更易致腹膜不充分。已有研究表明亞洲肥胖腹膜透析患者（BMI=25 ～29.9kg/m2)與全因死亡率及心血管死亡率升高密切相關(guān)[10]。

研究表明，提高透析充分性可改善尿毒癥狀，增進(jìn)食欲，進(jìn)而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[4，11]，從而改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。目前常見(jiàn)提高透析充分性的透析方法主要有[12]：增加透析總劑量；增加水分的清除，采用自動(dòng)化透析（APD）、使用高糖透析液（2.5%、4.25%）、聯(lián)合血液透析治療或轉(zhuǎn)為血液透析治療。但若使用2L腹透液增加交換次數(shù)以增加透析劑量，會(huì)使患者換液操作時(shí)間延長(zhǎng)、次數(shù)增多，導(dǎo)致依從性差，易致腹膜炎，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而APD由于價(jià)格昂貴目前尚不能普及，長(zhǎng)期使用高糖透析液會(huì)影響患者腹膜功能，影響后續(xù)治療。腹透透析不充分時(shí)患者的并發(fā)癥增多，醫(yī)療費(fèi)用增加會(huì)使社會(huì)、家庭以及患者本人難以承受。而采用適當(dāng)增加透析總劑量但不增加透析次數(shù)、時(shí)間的方法在臨床上較其他方案經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可行性高。因此，本課題中我們采用了2.5L/袋腹膜透析液進(jìn)行研究，其雖然增加了透析的總劑量，但患者依從性好，且并沒(méi)有相應(yīng)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在本研究中，我們以Kt/V（尿素清除指數(shù)）表示透析充分性。20例透析不充分的腹膜透析患者更改其腹透方案為2.5L/袋*4袋/d，隨訪3個(gè)月后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)方案相比，更換新劑型方案后，患者Kt/V較更改前顯著提高，但Kt/V本身只代表小分子物質(zhì)的清除，而腹透液中的中、大分子由于技術(shù)原因目前臨床上未能常規(guī)監(jiān)測(cè)，故Kt/V代替透析充分性有著一定的局限性。另外，在本研究中，我們還可觀察到其他小分子物質(zhì)如血肌酐、血磷較更改方案前明顯降低，因此，結(jié)合本研究得到的結(jié)果，我們認(rèn)為新劑型腹透液對(duì)小分子物質(zhì)有較好的清除率。

鈣磷代謝紊亂是影響終末期腎衰竭患者生存質(zhì)量和生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血磷每升高0.3mmol/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6%[13]，而當(dāng)血鈣升高至2.41mmol/L以上時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%以上[14]。本研究使用的傳統(tǒng)腹膜透析液含鈣濃度為1.25mmol/L，新劑型腹膜透析液含鈣濃度為1.75mmol/L，盡管新劑型腹膜透析液離子鈣濃度較高，但我們的結(jié)果顯示更換新劑型透析液后并未觀察到血鈣較更換前升高，表明在本研究中新劑型腹透液對(duì)血鈣沒(méi)有明顯的影響，但其對(duì)血管鈣化的影響需要進(jìn)一步的研究。另外，既往有研究表明，高鈣血癥和（或)高磷血癥的PD患者在低鈣透析液時(shí)，可增加碳酸鈣的用量，有助于降低血磷水平，減輕對(duì)iPTH的抑制，為鈣劑的使用和更好地降磷提供了更大的治療空間[15]。而本研究使用了新型腹透液的患者，其血磷較更換前進(jìn)一步下降，并且血鈣及iPTH并未見(jiàn)升高，表明新劑型透析液可能是尿毒癥患者慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）治療的新選擇。

更改新劑型腹透液方案3個(gè)月后，盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們還觀察到患者血液中RBC計(jì)數(shù)及Hb升高，表明新劑型腹透液可能有改善貧血的作用。腹膜透析過(guò)程中會(huì)引起體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失，本研究中，新劑型腹透方案每日總腹透劑量大于傳統(tǒng)腹透方案，平均增加1L，但更改方案后并未發(fā)現(xiàn)患者的血清ALB下降，表明新劑型腹透液并沒(méi)有較傳統(tǒng)透析方案引起明顯的蛋白丟失。新劑型每袋總量為2.5L，灌注入腹腔后，增加了每次透析劑量及與腹膜接觸的表面積，故可清除更多的毒素及水分，從而改善患者相關(guān)尿毒癥癥狀如胃納、乏力、貧血等以及本研究中的皮膚瘙癢、水腫等發(fā)生率下降。同時(shí)，與傳統(tǒng)方案相比，新劑型方案并未增加患者腹脹等不適，并且依從性良好，亦未增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究的局限性及不足之處在于設(shè)計(jì)類(lèi)型為自身對(duì)照，沒(méi)有實(shí)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。同時(shí)，由于腹膜透析充分性不止包括小分子物質(zhì)的清除，也包括中分子、大分子物質(zhì)的清除，本研究采用Kt/V表示透析充分性有一定的局限性。另外，本研究隨訪時(shí)間短（3個(gè)月），也沒(méi)有將影響透析充分的因素如體表面積、腹膜特性、等指標(biāo)納入進(jìn)來(lái)。

綜上所述，新劑型腹透液可顯著提高腹透不充分患者的Kt/V值，對(duì)小分子物質(zhì)如血肌酐、血磷有較好的清除率，改善患者水腫及皮膚瘙癢情況，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。適當(dāng)使用新劑型腹透液可提高透析不充分患者透析充分性，并具有良好的耐受性，可為傳統(tǒng)透析方案下透析不充分患者提供新的選擇。但其長(zhǎng)期效果如何仍有待進(jìn)一步觀察。其臨床應(yīng)用及推廣仍需多中心前瞻性的臨床研究數(shù)據(jù)支持。