李秀典 沈曉璞 鄧明 李維民

摘要 通過總結(jié)李維民教授治療腎性貧血的臨床經(jīng)驗(yàn)，對腎衰狀態(tài)下的精、氣、血之間的關(guān)系進(jìn)行梳理和分析。我們認(rèn)為腎性貧血的病機(jī)核心為脾腎精虧、氣不化血。在腎性貧血的治療中應(yīng)用填精納氣法治療腎性貧血是合理而且必要的。

關(guān)鍵詞 填精納氣法；腎性貧血；慢性腎功能不全；李維民

AbstractBysummingupthetreatmentexperiencesinrenalanemiaofProfessorLiWeimin，therelationshipsbetweenessence，Qiandbloodwassortedoutandanalyzedintheconditionofrenalfailure.WebelievethatthecentralpathogenesisofrenalanemiaisdeficiencyofspleenandkidneyessenceaswellastheQi'scannotchangingintotheblood.Inshort，ItisreasonableandnecessarytousethemethodoffillingessenceforimprovingQiinthetreatmentofrenalanemia.

KeyWordsFillingessenceforimprovingQi；Renalanemia；Chronicrenalinsufficiency；LiWeimin

中圖分類號：R249；R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.045

腎性貧血（RenalAnemia，RA）是指各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）產(chǎn)生不足或尿毒癥毒素干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。慢性腎功能不全（ChronicRenalFailure，CRF）早期即存在貧血[1]，發(fā)展到終末期更是常見的并發(fā)癥之一。RA可導(dǎo)致機(jī)體各組織、器官的缺血，甚至心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，也是引起CRF患者死亡的主要原因之一。

現(xiàn)今臨床上多采用皮下注射EPO、補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等治療。規(guī)范化的治療大大改善了CRF患者的貧血狀態(tài)。同時(shí)也帶來了很多難以應(yīng)對的新問題。比如在大量使用EPO過程中使患者血壓升高、增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、血液粘稠度增高等不良反應(yīng)。甚至有很大一部分患者經(jīng)過規(guī)范化治療，RA仍難以糾正。

李維民老中醫(yī)為佳木斯市中醫(yī)院主任醫(yī)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授，第五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李維民教授從醫(yī)40余年，運(yùn)用經(jīng)典理論治療慢性病、疑難病療效顯著。筆者跟師臨證，總結(jié)老師運(yùn)用補(bǔ)腎納氣填精化血理論治療RA，每獲良效，報(bào)道如下。

1RA的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對RA的發(fā)病有詳實(shí)的研究，總結(jié)為一下幾個(gè)原因[2]：1）紅細(xì)胞生成素缺乏或產(chǎn)生相對不足，2）紅細(xì)胞生長抑制因子增多，3）紅細(xì)胞壽命縮短，4）失血，5）鐵和葉酸的缺乏，6）鋁中毒。而中醫(yī)學(xué)對此則沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有RA的說法，一般都將其歸入“血虛證”中。

李維民教授認(rèn)為其病位雖涉及五臟，但主要在腎，故亦可稱為“腎衰血虛證”。其病性主要為虛實(shí)夾雜，但以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，同時(shí)還兼夾有瘀、濕、濁等。發(fā)生機(jī)制主要有2個(gè)方面：一方面臟腑功能衰憊，氣血生化乏源，而另一方面，濕濁瘀血內(nèi)停，耗傷攻伐氣血。究其根本是腎氣的虛衰、腎精的不足。

2補(bǔ)腎納氣法治療RA的理論依據(jù)

2.1精血同源精血同源理論是治療RA的基礎(chǔ)。先天之精稟賦于父母，藏于腎中，后天之精源于脾胃，化生于水谷。二者相互依存，相互化生。血液生成源于腎精，受后天水谷精微滋養(yǎng)，所謂“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。精、血同歸于水并屬于腎。腎藏精，精聚為髓，精能生髓，髓能化血，血能生精，血虛則精虧，精足則血充，是謂精血同源。

2.2氣血互生李維民教授重視氣血的相互影響，并重視腎中先天之氣。腎中先天之氣，能夠化生元?dú)?，為生命活?dòng)的原動(dòng)力。而水谷之氣中的精粹部分為營氣，具有營養(yǎng)功能而行于脈中，是直接構(gòu)成血液的重要物質(zhì)之一。《溫病條辨·治血論》中有云“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”?！端貑枴分杏涊d“有形之血不可速生，生于無形之氣”。都說明了氣是直接化生血液的重要物質(zhì)。血液的生成有賴于腎之精氣和水谷之氣的化生；血液在體內(nèi)的運(yùn)行，也有賴于氣的推動(dòng)。所謂“氣為血之帥”。

2.3藏精與納氣的統(tǒng)一

納氣即為攝納精氣，有廣義和狹義之分[3-4]。腎所納之氣，廣義即五臟的精氣，包括元?dú)?、營氣、宗氣等等。狹義上，多數(shù)則認(rèn)為是腎對肺中精氣的攝納作用。血液生成輸布功能正常與否，與氣機(jī)的升降有密切的關(guān)系[5]。正如《類證治裁》中說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。

“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎的潛藏特性決定了其能夠藏精、納氣，固水津、封膏脂、攝二便。腎對精氣的閉藏作用，即是腎主納氣功能的體現(xiàn)。腎通過對五臟六腑精氣的下納作用，來充養(yǎng)腎中精氣，精氣足則腎氣充，腎氣充則收納有權(quán)。收納精氣，和于水谷，營血得充。

3李維民教授辨證治療經(jīng)驗(yàn)

李教授認(rèn)為，RA的病機(jī)核心為脾腎虧虛、精氣不足?；颊咄憩F(xiàn)出腎氣不足、精虛血少的病機(jī)特點(diǎn)。臨床上主要表現(xiàn)為面色黧黑，唇甲色淡，身倦乏力，動(dòng)則尤甚，甚至咳喘。毛發(fā)干枯易脫落，可伴有便血、尿血等出血傾向，或尿少甚至無尿，舌淡白，脈沉細(xì)無力。

腎中所藏之精直接關(guān)系到五臟六腑陰陽的盛衰。而“五臟之傷，窮必及腎”，五臟之病日久必至腎精虧耗而至腎氣衰敗。腎氣虛失于封藏，則致精微物質(zhì)流失，久漏不止便可引起五臟虛損之候以及腎精的損失。腎精不足，髓海空虛，精虧髓枯，血無所生則見血虛。腎虛及脾，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，同時(shí)可伴有脾虛受納失司，食少納呆，以致氣血生化乏源而致血虛。

故治療此類腎衰血虛證，益腎健脾是根本，填精納氣是關(guān)鍵。在使用常用方劑諸如四君子湯，腎氣丸，歸脾湯，參芪地黃湯，四物湯等為基礎(chǔ)的同時(shí)，酌加填腎精，納腎氣的藥物，往往獲得良效。

4病案舉例

某，男，68歲，因慢性腎炎發(fā)展至尿毒癥。于2005年10月起規(guī)律血液透析至今。近3年來，該患者每周應(yīng)用EPO18000單位，每月靜點(diǎn)200mg蔗糖鐵，血紅蛋白長期維持在70～90g/L之間。近日，患者自述乏力氣短癥狀加重，入夜氣短癥狀尤甚。X線檢查示胸腔、腹腔及心包均無明顯積液?，F(xiàn)血紅蛋白74g/L，鐵蛋白621mmol/L，血清鐵飽和度20%，便潛血陰性。血液透析后血肌酐366μmol/L，尿素氮19.2mmol/L。為求治療，來李維民教授門診?，F(xiàn)癥見：神疲倦怠，面色黧黑，眼瞼微腫，唇甲蒼白，乏力氣短，動(dòng)則尤甚。舌淡嫩苔薄白膩，脈沉，沉取尺脈不及。西醫(yī)診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥、RA、鐵代謝障礙。李師辨證其為腎虛精虧、氣不化血。給予黨參15g、黃芪40g、山藥20g、山萸肉30g、杜仲20g、黃精15g、川牛膝20g、金櫻子15g、女貞子15g、枸杞子20g、胡桃仁15g、五味子20g、生地黃20g、茯苓20g、澤瀉15g、補(bǔ)骨脂25g。1劑/d水煎，150mL，2次/d口服。

患者服7劑后乏力氣短大減，效不更方，再服14劑。患者體力明顯轉(zhuǎn)強(qiáng)，口唇爪甲始泛紅潤。自述近日再未出現(xiàn)氣短癥狀。后改服金匱腎氣丸1丸（大蜜丸）3次/d，百令膠囊5粒，3次/d。又5周后復(fù)查示，血紅蛋白101g/L，鐵蛋白730mmol/L，血清鐵飽和度29%。囑其停止靜脈補(bǔ)鐵，繼續(xù)金匱腎氣丸加百令膠囊口服?；颊呙績稍聫?fù)查，血紅蛋白長期穩(wěn)定在110g/L左右，EPO用量逐漸減少至每周9000單位?；颊哞F蛋白長期處于600mmol/L左右，未在靜脈補(bǔ)鐵治療。隨訪6個(gè)月，患者血紅蛋白維持在100～120g/L之間，未在出現(xiàn)明顯乏力氣短癥狀。

5討論

從結(jié)合醫(yī)學(xué)的角度，近年來很多學(xué)者做了很多有益的探索。有學(xué)者[6-7]認(rèn)為腎臟所分泌的EPO能增加血中紅細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)血紅蛋白的合成，從而增加血液運(yùn)氧能力，改善氧代謝。這也可以理解為“腎主納氣”的直接證據(jù)。臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，一方面填精納氣法（腎氣丸加蟲草制劑）在提高紅細(xì)胞壓積的同時(shí)，改善了腎功能；另一方面，也有學(xué)者認(rèn)為這種對RA的療效是通過抑制紅細(xì)胞生成抑制因子而取得的[8]。

所謂填精納氣，重點(diǎn)在于補(bǔ)腎氣填腎精。腎主五臟之精，且為生命之根?！端貑枴っ}要精微論》中說：“骨者髓之府”，《素問·解精微論》說：“髓者骨之充”。骨為藏髓之器，受髓之充，被血所養(yǎng)，由精而生，然髓、精、血屬同類，均為腎精所化。腎中精氣不僅是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，也是血液的化生之源。正如《張氏醫(yī)通》中曰：“血之源頭在乎腎”，以及《類經(jīng)》中提到：“精足則血足”。腎氣充足則脾氣亦旺。精微得固、生化有源，營血的以充養(yǎng)。髓海得養(yǎng)，髓滿則血生。封藏得固，血循脈內(nèi)，精微不泄則氣血俱榮。

綜上所述，填精納氣法具有補(bǔ)腎添精納氣化血的功效，對于臨床治療RA具有重大的理論和現(xiàn)實(shí)意義。應(yīng)該作為臨床治療RA重要的治法進(jìn)行深入的挖掘和總結(jié)。

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（2017-06-12收稿責(zé)任編輯：徐穎）