鄭時(shí)靜 李雪 聶春麗 彭博 高彤彤 王世長(zhǎng) 劉強(qiáng) 李靖

摘要 目的：對(duì)呂仁和教授診治慢性腎臟病慢性腎炎“腎絡(luò)癥瘕”辨證方法的有效性及安全性進(jìn)行驗(yàn)證。方法：選取2013年2月至2016年5月在東直門(mén)醫(yī)院腎病科門(mén)診和病房就診的原發(fā)性慢性腎小球腎炎患者310例，采取前瞻性隊(duì)列研究方法，依據(jù)治療方法確定暴露因素，形成腎絡(luò)癥瘕證隊(duì)列（1組）：呂仁和教授及其傳承人根據(jù)腎絡(luò)癥瘕證辨證論治予以口服湯藥治療，常規(guī)辨證隊(duì)列（2組）：非呂仁和教授繼承人按照常規(guī)的辨證論治方法給予口服湯藥治療，每2～4周微調(diào)中藥及劑量，至少就診3個(gè)診次，療程至少為8周，8周后據(jù)情況給藥，隨訪1年。結(jié)果：腎絡(luò)癥瘕隊(duì)列第8周和第12個(gè)月腎小球?yàn)V過(guò)率增高值和增高率均高于常規(guī)辨證隊(duì)列，采用協(xié)方差分析提示第8周和第12個(gè)月組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；腎絡(luò)癥瘕隊(duì)列中醫(yī)證候積分呈下降趨勢(shì)；腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列肌酐水平第8周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029，P<0.05），第12個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025，P<0.05）均顯著低于常規(guī)辨證隊(duì)列。腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列尿素氮水平第8周（P=0.04，P<0.01）和第12個(gè)月（P=0.028，P<0.05）均顯著低于常規(guī)辨證隊(duì)列，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列24h尿蛋白定量第6個(gè)月顯著低于常規(guī)辨證隊(duì)列，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005，P<0.01）。結(jié)論：呂仁和腎絡(luò)癥瘕辨證方法對(duì)原發(fā)性慢性腎小球腎炎的療效優(yōu)于常規(guī)辨證方法。

關(guān)鍵詞 慢性腎炎；辨證方法；名老中醫(yī)；傳承研究；觀察性研究；隊(duì)列研究；腎絡(luò)癥瘕；@呂仁和

AbstractObjective：ToverifytheefficacyandsafetyofthediagnosisandtreatmentofLyuRenhe′srenalcollateralsyndrome（RCC）inpatientswithchronicrenaldisease.Methods：Thisstudyadoptedthemethodofprospectivecohortstudy.Atotalof310withprimarychronicglomerulonephritiswhovisitedtheNephrologyClinicandWardofDongzhimenHospitalfromFebruary2013toMay2016wereselected.Theexposurefactorwasformedbasedonthetreatmentmethod，andformedrenalcollateralsremovelumpqueue，（group1）：Prof.LyuRenheandhisinheritorstreatedpatientswithoraladmonitionofdecoctionbasedonsyndromedifferentiationoftherenalcollateralsremovelump；conventionalsyndromedifferentiationqueue（group2）：notProf.LyuRenhe′sinheritorstreatedpatientswithoraladmonitionofdecoctionbasedonsyndromedifferentiationoftherenalcollateralsremovelump.ThedosesofChineseherbaldecoctionwereadjustedevery2-4weekswithatleastthreeclinicaldoctorvisits.Thecourseoftreatmentwasatleasteightweeks.Decoctionsweregivenafter8weeksaccordingtotheconditionswith1year′sfollowup.Results：Theglomerularfiltrationrateandincreaserateofrenalcollateralsremovelumpqueueat8weeksand12monthswerehigherthanconventionalsyndromedifferentiationqueue.Byusinganalysisofcovariancetips，thedifferencesbetween8weeksand12monthswereextremelysignificant（P<0.001）；TheTCMsyndromescoresofrenalcollateralsremovelumpqueuewasdecreasing.Thecreatininelevelofrenalcollateralsremovelumpqueueat8thweek（P=0.029，P<0.05）andthe12thmonth（P=0.025，P<0.05）weresignificantlylowerthanthatofconventionalsyndromedifferentiation.Theureanitrogenofrenalcollateralsremovelumpqueueatthe8thweek（P=0.04，P<0.01）andthe12thmonth（P=0.028，P<0.05）wassignificantlylowerthanthatofconventionalsyndromedifferentiation.The24hurineproteinofrenalcollateralsremovelumpqueueatthe6thmonth（P=0.005，P<0.01）wassignificantlylowerthantheconventionalsyndromedifferentiation.Conclusion：LyuRenhe′ssyndromedifferentialofrenalcollateralsremovelumpmethodisbetterthantheconventionalsyndromedifferentiationmethodforprimarychronicglomerulonephritis.

KeyWordsChronicnephritis；Dialecticalmethod；OldfamousTCMdoctor；Inheritanceresearch；Observationalstudies；Cohortstudy；Renalcollateralsremovelump；@LyuRenhe

中圖分類號(hào)：R249.2/.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.009

慢性腎炎起病緩慢，隱匿，因病理類型不同其病情進(jìn)展程度各不相同，病情遷延可致腎功能損害，最終可發(fā)展成為腎功能不全，甚至尿毒癥。數(shù)據(jù)顯示原發(fā)性腎小球疾病目前仍是腎臟病癥中最主要的一大類疾病[1]。同時(shí)，研究表明北京市進(jìn)入血液透析的首位病因是原發(fā)性慢性腎小球腎炎[2]。因此，慢性腎炎是是臨床上常見(jiàn)但難治的慢性疾病。中醫(yī)藥治療慢性腎炎具有優(yōu)勢(shì)?；贛eta分析的中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎小球腎炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3]表明，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療總體療效好[OR=3.88，95%CI（2.83，5.34）]，采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎小球腎炎的方法，較單純采用西醫(yī)常規(guī)治療方法可更好緩解病情、改善癥狀，降低24h尿蛋白量和血肌酐、保護(hù)腎臟功能。

中醫(yī)療效的保障在于準(zhǔn)確的辨證，但是目前慢性腎炎的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，缺乏嚴(yán)格的方法學(xué)設(shè)計(jì)，同時(shí)未進(jìn)行臨床驗(yàn)證評(píng)價(jià)，無(wú)客觀依據(jù)指導(dǎo)臨床應(yīng)用，在臨床中難以推廣。多年來(lái)全國(guó)腎臟病大會(huì)反復(fù)對(duì)慢性腎炎的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，但是由于其主要形式是組織臨床專家進(jìn)行撰寫(xiě)，以中醫(yī)界內(nèi)部專家共識(shí)意見(jiàn)[4]的形式為主，缺乏研究證據(jù)支持，使得慢性腎炎的辨證標(biāo)準(zhǔn)存在的潛在偏倚較多。而且，現(xiàn)有的慢性腎炎辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)大多內(nèi)容復(fù)雜，條目繁多，宏觀和微觀指標(biāo)層次不夠清晰，證候診斷特異性不足[14]，可操作性差，影響了臨床推廣應(yīng)用。

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，屬于評(píng)價(jià)、驗(yàn)證性研究，不能直接傳承，這種適宜于單一干預(yù)療效評(píng)價(jià)的方法，較難評(píng)價(jià)具有辨證論治、復(fù)雜干預(yù)特點(diǎn)的中醫(yī)藥療效[5]。前瞻性隊(duì)列研究是一種判斷暴露因素與疾病之間的關(guān)系的觀察性研究方法，臨床治療可以被看作為暴露因素，更接近于臨床實(shí)際，能體現(xiàn)中醫(yī)特有的辨證論治特點(diǎn)，其循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級(jí)僅次于隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[6]。

因此，前瞻性隊(duì)列研究適用于名老中醫(yī)辨證方法或獨(dú)特治則治法的傳承應(yīng)用。

國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授是我國(guó)著名的腎臟病專家，在40余年對(duì)慢性腎炎診治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出“腎絡(luò)微型癥瘕”的病理假說(shuō)，形成了對(duì)慢性腎炎的獨(dú)特辨證方法，在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效。名老中醫(yī)的獨(dú)特辨證方法是其卓越臨床療效的保障，因此展開(kāi)對(duì)呂仁和慢性腎炎“腎絡(luò)癥瘕”獨(dú)特辨證方法的傳承研究，對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行驗(yàn)證，為臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)，形成一套科學(xué)的、規(guī)范的和具有臨床適用性的呂仁和慢性腎炎辨證方法的應(yīng)用規(guī)范，使中醫(yī)、中西醫(yī)、西醫(yī)以及基層醫(yī)生能廣泛應(yīng)用，從而提高臨床中慢性腎炎的診療水平，為名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)化和傳承研究成果的推廣應(yīng)用做出貢獻(xiàn)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月至2016年5月東直門(mén)醫(yī)院腎病科門(mén)診和病房收治的原發(fā)性慢性腎小球腎炎患者310例。其中有208例患者納入腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列（1組），102例患者納入常規(guī)辨證隊(duì)列（2組）。腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列中完成6個(gè)月隨訪者202例，完成12個(gè)月隨訪者88例；常規(guī)辨證隊(duì)列中完成6個(gè)月隨訪者77例，完成12個(gè)月隨訪者65例。1組中女128例（61.54%），男80例（38.46%），2組中女61例（59.8%），男41例（40.2%）。1組人群的平均年齡（45.50±14.85）歲，平均身高（165.17±13.11）cm，平均體重（66.44±12.84）kg；2組人群的平均年齡（49.17±15.14）歲，平均身高（165.57±9.28）cm，平均體重（65.54±11.31）kg。1組患者的平均病程（67.54±135.35）個(gè)月，病程最長(zhǎng)達(dá)1680個(gè)月；2組患者的平均病程（52.02±82.00）個(gè)月，病程最長(zhǎng)達(dá)546個(gè)月。見(jiàn)表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性慢性腎小球腎炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)2006年制定的慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）[7]的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列：采用呂仁和腎絡(luò)癥瘕辨證標(biāo)準(zhǔn)（證型：腎氣陰虛、腎氣陽(yáng)虛、腎氣陰陽(yáng)俱虛；證候：肝郁氣滯候、血脈瘀阻候、痰濕內(nèi)停候、熱毒內(nèi)蘊(yùn)候）；常規(guī)辨證隊(duì)列參照：參照1986年第二屆全國(guó)中醫(yī)腎病專題學(xué)術(shù)討論會(huì)（南京會(huì)議）通過(guò)的《慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型試行方案》[8]、1996年第十二屆全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)討論會(huì)（無(wú)錫會(huì)議）專題討論稿[9]或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性腎炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）簽署知情同意書(shū)；2）年齡為18～70歲間；3）臨床診斷符合原發(fā)性慢性腎小球腎炎納入標(biāo)準(zhǔn)的全部病例；4）根據(jù)K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)中GFR≥30mL/（min·1.73m2）。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）排除腎病綜合征、急性腎炎、急進(jìn)性腎炎及繼發(fā)性和遺傳性腎小球疾?。?）存在嚴(yán)重的心、腦、肝疾病或合并感染、癌癥；3）存在精神疾病不能合作者；4）妊娠、哺乳期婦女及近期有妊娠打算者。

1.5研究方法

1.5.1分組方法本研究方案采用觀察性研究，運(yùn)用前瞻性隊(duì)列研究方法，依據(jù)治療方法確定暴露因素，選擇呂仁和及其傳承人運(yùn)用腎絡(luò)癥瘕辨證方法的患者進(jìn)入腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列（1組），選擇其他腎病科醫(yī)生運(yùn)用常規(guī)辨證方法的患者進(jìn)入常規(guī)辨證隊(duì)列（2組）。

1.5.2治療方法腎絡(luò)癥瘕證隊(duì)列（1組）：呂仁和教授及其傳承人根據(jù)腎絡(luò)癥瘕辨證方法辨別證型癥候，確定主方，予以口服湯藥治療，每2～4周依據(jù)證候的變化，在主方的基礎(chǔ)是進(jìn)行藥物及劑量的加減，至少就診3個(gè)診次，療程至少為8周，8周后據(jù)情況給藥，隨訪1年。

常規(guī)辨證隊(duì)列（2組）：非呂仁和教授繼承人按照常規(guī)的辨證論治方法確定證候，依據(jù)證候給予口服湯藥治療，每2～4周微調(diào)中藥及劑量，至少就診3個(gè)診次，療程至少為8周，8周后據(jù)情況給藥，隨訪1年。

1.6觀察指標(biāo)與終點(diǎn)事件1）主要觀察指標(biāo)為：腎小球?yàn)V過(guò)率、中醫(yī)證候積分；2）次要觀察指標(biāo)為：腎功能（Scr，BUN）、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肝功能、血常規(guī)；3）終點(diǎn)事件：患者出現(xiàn)肌酐倍增或進(jìn)入血液透析。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2002年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]：1）完全緩解：自覺(jué)癥狀、體征消失，尿蛋白持續(xù)陰性，尿紅細(xì)胞持續(xù)消失，腎功能正常；2）顯著緩解：自覺(jué)癥狀、體征緩解，尿蛋白持續(xù)減少≥50%，尿紅細(xì)胞持續(xù)減少≥50%，腎功能正常；3）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀與體征減輕，尿蛋白持續(xù)減少≥25%，尿紅細(xì)胞持續(xù)減少≥25%，腎功能基本正常；4）無(wú)效：自覺(jué)癥狀與體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，尿蛋白、尿紅細(xì)胞無(wú)減少，腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料描述性統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)包括均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）；計(jì)數(shù)資料描述性統(tǒng)計(jì)報(bào)告每一計(jì)數(shù)項(xiàng)的頻數(shù)和頻率數(shù)據(jù)處理。均數(shù)比較用單因素方差分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組隊(duì)列腎小球?yàn)V過(guò)改善比較本研究納入人群腎絡(luò)癥瘕隊(duì)列第8周和第12個(gè)月腎小球?yàn)V過(guò)率增高值和增高率均高于常規(guī)辨證隊(duì)列，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？紤]到基線不齊，以基線腎小球?yàn)V過(guò)率為協(xié)變量，采用協(xié)方差分析對(duì)各時(shí)點(diǎn)腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行分析，提示第8周和第12個(gè)月組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表2、表3。

2.2中醫(yī)證候積分組間比較運(yùn)用呂仁和腎絡(luò)癥瘕證辨證方法辨證治療的患者在治療8周、6個(gè)月、12個(gè)月后與入組時(shí)基線比較，腎氣陰虛型、腎氣陽(yáng)虛型、腎氣陰陽(yáng)俱虛型的總積分呈持續(xù)下降趨勢(shì)，說(shuō)明腎絡(luò)癥瘕證辨證方法對(duì)改善患者腎陽(yáng)虛、腎陰虛的癥狀方面具有較好療效，改善慢性腎臟病的預(yù)后。肝郁氣滯候、血脈瘀阻候、痰濕內(nèi)停候、熱毒內(nèi)蘊(yùn)候等證候的總分亦整體呈下降趨勢(shì)，這些證候與疾病的進(jìn)展及病程中疾病的復(fù)發(fā)相關(guān)，說(shuō)明腎絡(luò)癥瘕證辨證方法對(duì)氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等標(biāo)實(shí)證療效較好，且可有效控制疾病的惡化與復(fù)發(fā)，提高慢性腎臟病患者的生存率。見(jiàn)表4。

2.3腎功能組間比較本研究納入人群2個(gè)隊(duì)列腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列肌酐水平第8周（P=0.029，P<0.05）和第12個(gè)月（P=0.025，P<0.05）均顯著低于常規(guī)辨證隊(duì)列，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肌酐水平下降值和下降率第12個(gè)月（P=0.044，P<0.05；P=0.029，P<0.05）均顯著高于常規(guī)辨證隊(duì)列，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列尿素氮水平第8周（P=0.04，P<0.01）和第12個(gè)月（P=0.028，P<0.05）均顯著低于常規(guī)辨證隊(duì)列。尿素氮水平下降值（P=0.045，P<0.05）和下降率（P=0.029，P<0.05）第6個(gè)月均顯著高于常規(guī)辨證隊(duì)列。見(jiàn)表5。

2.44h尿蛋白定量組間比較腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列24h尿蛋白定量第6個(gè)月（P=0.005，P<0.01）顯著低于常規(guī)辨證隊(duì)列，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明呂仁和腎絡(luò)癥瘕證辨證方法對(duì)尿蛋白有明顯療效。見(jiàn)表6。

2.5疾病療效組間比較應(yīng)用腎絡(luò)癥瘕辨證方法治療6個(gè)月后有效105例（52%），顯效15例（7%），臨床控制6例（3%），總有效率63%。應(yīng)用常規(guī)辨證方法治療6個(gè)月后有效26例（34%），顯效7例（9%），臨床控制4例（5%），總有效率48%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列的療效優(yōu)于常規(guī)辨證隊(duì)列。

2.6安全性評(píng)價(jià)在為期3年的觀察中腎絡(luò)癥瘕隊(duì)列未發(fā)生終點(diǎn)事件，常規(guī)辨證隊(duì)列有2例發(fā)生終點(diǎn)事件，其中1例基線肌酐70.4μmol到8周時(shí)升高到200.3μmol，另一例基線肌酐184.58μmol到12個(gè)月時(shí)上升達(dá)580.55μmol進(jìn)入血液透析。

3討論

本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)208例利用呂仁和教授腎絡(luò)癥瘕辨證方法及102例未使用呂仁和教授獨(dú)特辨證方法原發(fā)性慢性腎炎患者的療效進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列在主要療效指標(biāo)腎小球?yàn)V過(guò)率方面，第8周和第12個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說(shuō)明腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列相對(duì)常規(guī)辨證隊(duì)列治療效果更好，更能準(zhǔn)確把握患者的病機(jī)特點(diǎn)。且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，療效更顯著。中醫(yī)證候方面，各證候不論是本虛證還是標(biāo)實(shí)證，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，積分均有明顯下降，說(shuō)明經(jīng)過(guò)治療，患者的臨床癥狀得到了緩解，提高生命質(zhì)量。腎絡(luò)癥瘕辨證隊(duì)列肌酐和尿素氮水平及24h尿蛋白定量相對(duì)常規(guī)辨證隊(duì)列控制更好，可見(jiàn)呂仁和教授腎絡(luò)癥瘕辨證方法在降低肌酐、尿素氮值、尿血方面有一定療效，延緩患者進(jìn)入終末期腎臟病階段的時(shí)間，提高慢性腎炎患者的生存率?？梢?jiàn)呂仁和教授腎絡(luò)癥瘕獨(dú)特辨證方法安全有效，優(yōu)于常規(guī)辨證方法，具有推廣的價(jià)值和意義。

呂老認(rèn)為腎元虧虛是慢性腎炎的核心病機(jī)，其中先天稟賦不足，腎之元陽(yáng)元陰不足是慢性腎病發(fā)生的潛在病機(jī)。慢性腎炎的發(fā)生是由于稟賦不足、飲食勞倦、情志失調(diào)或久病年邁等導(dǎo)致腎元虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲[11]，其中風(fēng)邪為本病致病的主要因素，風(fēng)邪夾雜寒、濕、熱等邪，侵襲機(jī)體，損耗陽(yáng)氣，衛(wèi)表不固，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，邪氣入絡(luò)，氣機(jī)阻滯，水液運(yùn)行不暢聚濕生痰，久則損傷絡(luò)脈，凝而為瘀，絡(luò)脈瘀阻，致腎絡(luò)受損形成癥瘕，從而影響腎用，導(dǎo)致腎失封藏，腎主水失司，形成水腫、蛋白尿等。

因此，慢性腎臟病屬本虛標(biāo)實(shí)證，根據(jù)中醫(yī)虛損勞衰理論，呂仁和教授將慢性腎臟病分為“虛損”“虛勞”“虛衰”[14]三期論治，久虛不復(fù)受損為虛損，該期病機(jī)特點(diǎn)為腎氣虧虛，風(fēng)邪熱毒等傷腎，形成微型癥瘕，腎氣虧虛以腎氣不足為主，兼有氣陰兩虛或腎氣陽(yáng)虛，運(yùn)用益氣活血清熱等方法，以黃芪30g、當(dāng)歸10g、丹參30g、牡丹皮20g、赤芍20g為主方補(bǔ)養(yǎng)腎氣，消散癥瘕；久損不復(fù)形成虛勞，該期腎氣虧虛進(jìn)一步加重，出現(xiàn)氣滯、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，形成小、中型癥瘕，腎氣虧虛在腎氣不足的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)腎陽(yáng)不足或腎氣陰虛，治療在益氣活血的基礎(chǔ)上陽(yáng)虛者狗脊10g、川續(xù)斷10g、川牛膝30g、巴戟天10g、鹿角10g等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，陰虛者以太子參30g、五味子10g、枸杞子10g、女貞子10g、山萸肉15g等滋養(yǎng)腎陰；久勞不復(fù)轉(zhuǎn)為虛衰，腎氣虧耗，氣滯、瘀血、痰濕等轉(zhuǎn)化為濁毒、熱毒等損傷腎臟，并影響全身其他臟腑功能，五臟倶損，中小型癥瘕轉(zhuǎn)化為大型癥瘕，此期腎氣陰陽(yáng)俱虛，當(dāng)重視調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，降濁解毒，以紅景天20g、靈芝30g、熟大黃10g，并且依據(jù)其氣虛與血瘀的程度，加大黃芪、丹參的用量，呂老黃芪、丹參均最大用到60g。

依據(jù)腎絡(luò)癥瘕的病理假說(shuō)，呂老提出相應(yīng)的辨證方法，將腎氣陽(yáng)虛、腎氣陰虛、腎氣陰陽(yáng)俱虛定為證型，將肝郁氣滯、血脈瘀阻、痰濕內(nèi)停、熱毒內(nèi)蘊(yùn)定為證候，臨床中以本虛確定證型制定主方，以標(biāo)實(shí)確定證候靈活調(diào)節(jié)加減用藥，取得了良好的臨床療效。氣滯者，加香附，烏藥，香櫞，佛手，蘇梗等理氣散結(jié)；血瘀者，加三七粉、桃仁、紅花、水紅花子、三棱、莪術(shù)等活血破瘀消癥，還常用丹參、牡丹皮、赤芍組成的對(duì)藥活血涼血；痰濕者，加豬苓、茯苓、澤蘭等利水消腫；熱毒內(nèi)蘊(yùn)者，加倒扣草、葎草、白花蛇舌草、黃芩等清熱解毒。

本研究規(guī)范化的評(píng)價(jià)了呂仁和教授針對(duì)慢性腎炎的中醫(yī)辨證診療方法，為臨床中慢性腎炎的中醫(yī)辨證和療效評(píng)價(jià)提供更有力的支撐。呂仁和教授基于“腎絡(luò)癥瘕”慢性腎炎的臨床應(yīng)用規(guī)范，適用于包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)以及基層的臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)減少誤診、漏診率，提高慢性腎炎的中醫(yī)療效，具有重要作用，為名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的挖掘與轉(zhuǎn)化做出貢獻(xiàn)，使名老中醫(yī)傳承研究成果得以技術(shù)推廣和轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

該研究為單中心研究，可能存在抽樣誤差，下一步展開(kāi)多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證呂仁和腎絡(luò)癥瘕辨證方法的有效性和安全性，同時(shí)綜合定性和定量研究，獲得數(shù)字化的辨證量表，對(duì)辨證量表進(jìn)行信度效度[12]的校正，然后通過(guò)臨床實(shí)際運(yùn)用對(duì)已形成的呂仁和腎絡(luò)微型癥瘕辨證方法的應(yīng)用規(guī)范進(jìn)行調(diào)整修正，對(duì)其進(jìn)一步量化。從而使辨證量表較為精確、客觀、全面。并且對(duì)呂仁和腎絡(luò)微型癥瘕辨證方法的應(yīng)用規(guī)范進(jìn)行效度和信度的校驗(yàn)，為臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

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（2018-05-10收稿責(zé)任編輯：張文婷）