董兆珵　劉寶利

摘要 本文綜述了近5年來(lái)關(guān)于中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病的相關(guān)文獻(xiàn)。從特發(fā)性膜性腎病的病因病機(jī)、辨證分型2方面概述本病的中醫(yī)特征，總結(jié)了名家經(jīng)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)研究，同時(shí)按是否配合激素及免疫抑制劑治療分類(lèi)進(jìn)行概括。歸納出中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病的特色與優(yōu)勢(shì)，并闡釋當(dāng)今關(guān)于中醫(yī)藥治療本病的不足之處，為進(jìn)一步挖掘單純中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 特發(fā)性膜性腎病；膜性腎??；中醫(yī)藥；病因病機(jī)；辨證分型；糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑；文獻(xiàn)綜述

AbstractThispaperreviewedtheliteraturerelatedtothetreatmentofidiopathicmembranousnephropathywithtraditionalChinesemedicineinthepastfiveyears.ThetraditionalChinesemedicinecharacteristicsofidiopathicmembranousnephropathyweresummarizedfromtheetiology，pathogenesisandsyndromedifferentiation.Atthesametime，thispapernotonlysummeduptheexperienceoffamousexpertsandclinicaltrials，andcategorizedthemaccordingtowhetherornotcombinedwithglucocorticoidsandimmunosuppressiveagents，butalsosummarizedthecharacteristicsandadvantagesofChinesemedicinetreatmentofidiopathicmembranousnephropathyandexplaineditscurrentdeficiencies，toprovideatheoreticalbasisforfurtherdiggingsimpleChinesemedicinetreatmentofidiopathicmembranousnephropathy.

KeyWordsIdiopathicmembranousnephropathy；Membranousglomerulonephritides；TraditionalChinesemedicine；Etiologyandpathogenesis；Syndromedifferentiation；Glucocorticoid；Immunosuppressiveagent；Literaturereview

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.007

膜性腎?。∕embranousNephropathy，MN）作為一個(gè)病理學(xué)診斷名詞，其病理特征為彌漫性腎小球基底膜增厚伴上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積[1]。本病可根據(jù)病因分為特發(fā)性與繼發(fā)性，其中病因未明者稱(chēng)為特發(fā)性膜性腎?。↖diopathicMembranousNephropathy，IMN）。在治療措施上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張實(shí)施免疫抑制治療配合進(jìn)行對(duì)癥治療（如利尿消腫、糾正脂代謝紊亂、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素AT1受體阻滯劑（ARB）減少蛋白尿排泄等），及防治并發(fā)癥[1]，爭(zhēng)取將本病治療緩解或部分緩解。

IMN以水腫為首發(fā)癥狀，約80%患者有大量蛋白尿[1]，故在中醫(yī)病名方面，可將本病劃入“水腫”“尿濁”的范疇。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)于IMN的認(rèn)識(shí)日漸深入，中醫(yī)對(duì)于本病也已形成了較為成熟的診療思路。本文將就近5年來(lái)的文獻(xiàn)關(guān)于特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)診療現(xiàn)狀進(jìn)行歸納和綜述。

1分類(lèi)綜述

1.1病因病機(jī)中醫(yī)經(jīng)典中并無(wú)“特發(fā)性膜性腎病”這一病名，各家對(duì)于其病因病機(jī)的探討亦成百家爭(zhēng)鳴之態(tài)。劉玉寧教授[2]認(rèn)為IMN病機(jī)之本在于脾腎氣虛，病機(jī)之要在于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，并伴隨瘀水互結(jié)及肝氣郁滯。雷根平教授[3]認(rèn)為本病以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，腎精虧虛、脾氣虛弱構(gòu)成其虛證病機(jī)，水濕、濕熱、血瘀構(gòu)成其實(shí)證病機(jī)。王世榮教授[4]指出IMN患者病久損傷脾腎之氣，脾腎兩虛，氣虛不能行血，則生血瘀，久病入絡(luò)，造成氣滯、血瘀、毒留而形成微型癥瘕，聚積于腎絡(luò)，形成了腎絡(luò)微型癥瘕，并認(rèn)為這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中確診IMN的病理不謀而合。余承惠主任[5]認(rèn)為肺、脾、腎氣虛是IMN形成的基本病因；肺失通調(diào)，脾失固攝，腎失封藏是其基本病機(jī)；風(fēng)、濕、熱、瘀是導(dǎo)致本病發(fā)展、加重的病理因素。張大寧教授[6]指出IMN證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀風(fēng)擾為要，腎虛血瘀風(fēng)擾為其的基本病機(jī)。任靈芝主任[7]指出臨床常以脾腎陽(yáng)虛為本病主要證型，瘀血阻絡(luò)為其重要因素，久病體虛或長(zhǎng)期激素治療者易見(jiàn)肺衛(wèi)虧虛。黃春林教授[8]認(rèn)為本病病位主要在腎，病機(jī)為腎虛不固，濕瘀互結(jié)。郝佳慧等[9]認(rèn)為本病以脾腎氣虛、濕瘀阻絡(luò)為主要病機(jī)特點(diǎn)。鄒燕勤教授[10]認(rèn)為本病涉及肺脾腎三臟，及風(fēng)濕（寒/熱）瘀病理因素。曹式麗教授[11]強(qiáng)調(diào)“毒損”貫穿IMN中醫(yī)病變?nèi)?，尤以風(fēng)、濕、濁、瘀“毒損”效應(yīng)突出，且不同病變階段“毒損”主因不盡相同，呈漸進(jìn)性病機(jī)演變特征。

張曉丹等[12]單純分析42例IMN患者的脈象，發(fā)現(xiàn)本病以細(xì)脈、弱脈、弦脈最為常見(jiàn)。謝璇等[13]對(duì)于本病相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)中單一脈象頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出細(xì)脈、沉脈最為常見(jiàn)?！睹}經(jīng)》云：“寸口脈細(xì)，發(fā)熱，吸吐……關(guān)脈細(xì)，虛”；“尺脈細(xì)而微者，血?dú)饩悴蛔恪?；“寸口脈弱，陽(yáng)氣虛……關(guān)脈弱，胃氣虛……尺脈弱，陽(yáng)氣少”；“寸口脈弦……心下有水氣……關(guān)脈弦，胃中有寒……尺脈弦，小腹疼”；“寸口脈沉……胸中有水氣……關(guān)脈沉，心下有冷氣……尺脈沉，腰背痛”。因此從脈象上分析，IMN的病機(jī)以虛為本，或與陽(yáng)虛寒濕有關(guān)。

因此，當(dāng)代諸家對(duì)于IMN病因病機(jī)的見(jiàn)解雖有不同，但本病病位不離腎、脾，病理因素不離血瘀和濕濁。

1.2辨證分型IMN在臨床證型分為本虛證與標(biāo)實(shí)證2大類(lèi)，常用的本虛的常用分型包括脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛及肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)的常用分型則是血瘀證、水濕證、濕熱證、濕濁證。俞欣等[14]采用回顧性分析117例IMN患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布，發(fā)現(xiàn)本病患者本虛證以脾腎陽(yáng)虛型居多，標(biāo)實(shí)證以血瘀證為主，在病理方面，脾腎氣虛型患者病理分期以Ⅰ期為多，脾腎陽(yáng)虛組、氣陰兩虛型患者則以Ⅲ期多見(jiàn)。張文華等[15]同樣認(rèn)為IMN患者本虛證以脾腎陽(yáng)虛型居多，標(biāo)實(shí)證以血瘀證為主。宋李桃等[16]通過(guò)回顧性分析得出本病的中醫(yī)證型以脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛居多，其中氣陰兩虛較脾腎陽(yáng)虛型患者病程長(zhǎng)、尿蛋白量多、腎小球?yàn)V過(guò)率低，而脾腎陽(yáng)虛組較之更易出現(xiàn)高脂血癥。謝璇等[13]對(duì)于IMN相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)中單一證候要素的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為本病病性本虛標(biāo)實(shí)，臨床以虛證多見(jiàn)，尤氣陰虧虛與脾腎陽(yáng)虛證。黎民安等[17]分析本病的中醫(yī)證型分布及其與理化指標(biāo)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)IMN的證型以氣陰兩虛證和脾腎氣虛證為主，兼證以濕熱證和瘀血證為主；氣陰兩虛證患者24h尿蛋白定量（24hUTP）、低密度脂蛋白數(shù)值較高，白蛋白（Alb）較低；脾腎陽(yáng)虛證及脾腎氣虛患者血清肌酐（Scr）水平較肝腎陰虛證高，較氣陰兩虛證低；肝腎陰虛證患者白蛋白水平較高。張曉鳳等人[18]通過(guò)回顧性分析得出本病證候均以本虛標(biāo)實(shí)證為主，本虛證以脾腎氣虛型、氣陰兩虛型多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)證以血瘀證多見(jiàn)，其次為濕熱證；脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型病理分期以Ⅰ、Ⅱ期多見(jiàn)，氣陰兩虛型病理分期則以Ⅲ期多見(jiàn)；脾腎氣虛型24hUTP、Scr水平均高于脾腎陽(yáng)虛型、氣陰兩虛型；氣陰兩虛型總膽固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖酐酶（NAG）水平高于脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型；Alb、尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)結(jié)果3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。任桐等[19]通過(guò)分析慢性腎臟病3期的IMN患者，發(fā)現(xiàn)其以證型以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛因素以氣陰（血）兩虛和肝腎陰虛為多，脾腎陽(yáng)虛最少見(jiàn)；標(biāo)實(shí)因素以瘀痹和風(fēng)濕占主要地位。鄭凱琳等[20]對(duì)成人原發(fā)性腎病綜合征（PNS）的不同中醫(yī)證型與其病理類(lèi)型進(jìn)行分析得出脾腎陽(yáng)虛證以MN多見(jiàn)；而Ⅰ期MN主要表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛證，Ⅲ期MN以風(fēng)水泛濫證為主。殷淑[21]采用前瞻性研究分析PNS中醫(yī)證型和病理分型相關(guān)性，認(rèn)為2者關(guān)聯(lián)度并不高。

由此可見(jiàn)，目前對(duì)于IMN的辨證分型尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，病理分期與理化指標(biāo)同證型的具體關(guān)聯(lián)尚無(wú)統(tǒng)一定論。但本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，最為常見(jiàn)的本虛證型有脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛和氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)證型為血瘀證和濕熱證。諸多證型中尤以脾腎陽(yáng)虛證被提及最多。

1.3治療方案

1.3.1配合免疫抑制治療王世榮教授[4]根據(jù)IMN患者以氣虛血瘀、腎絡(luò)癥瘕為特點(diǎn)，使用益氣活血消癥的方法治療，并舉出中西醫(yī)結(jié)合治療（西醫(yī)治療方案：潑尼松龍60mg，1次/d，環(huán)磷酰胺0.4g/2周，以及利尿、抗凝等對(duì)癥治療，激素每周減5mg，環(huán)磷酰胺總量4.8g）醫(yī)案一則加以說(shuō)明。何靈芝主任[7]認(rèn)為本病治療當(dāng)補(bǔ)脾溫腎，配合活血化瘀貫穿始終，兼補(bǔ)肺益氣固表預(yù)防感染，同時(shí)提出了生地黃、知母等護(hù)津液、抑相火的藥物有助于激素順利減撤，附子、巴戟天等溫陽(yáng)藥物可減少機(jī)體對(duì)激素的依賴(lài)，并舉出中西醫(yī)結(jié)合治療（初診繼續(xù)口服足量潑尼松60mg/d及降壓、降脂，利尿等治療，4周后激素逐漸減量）醫(yī)案一則加以闡述。葉傳蕙教授[22]對(duì)于IMN主張中西結(jié)合、標(biāo)本兼治；依據(jù)辨證論治，強(qiáng)調(diào)化瘀利水；緩解期注重健脾益腎、扶正固本，預(yù)防反復(fù)發(fā)作。同時(shí)楊永超[22]指出，葉教授提倡中西互參，取其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；運(yùn)用免疫抑制劑，葉教授主張給予足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案治療。

楊永超等[23]對(duì)66例IMN患者給予潑尼松+環(huán)磷酰胺及ACEI或ARB、低分子肝素等西醫(yī)常規(guī)治療作為對(duì)照組和在西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)加用葉氏益腎消白方（生黃芪、生地黃、炒白術(shù)、全蝎、丹參、茯苓、蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭、當(dāng)歸、紅花、桃仁、川芎）作為觀察組，隨訪(fǎng)12個(gè)月后。結(jié)果提示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組。俞立強(qiáng)等對(duì)60例MN濕熱證患者以激素+環(huán)磷酰胺及西醫(yī)基礎(chǔ)治療作為對(duì)照組和在此基礎(chǔ)上加服益腎通絡(luò)方（黃芪、黨參、丹參、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、豬苓、茯苓、當(dāng)歸、生地黃、半枝蓮、僵蠶、白花蛇舌草、金櫻子、薏苡仁、半枝蓮）作為觀察組持續(xù)3個(gè)月。結(jié)果提示，觀察組Alb、24hUTP等各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組均有明顯改善。朱榮寬等[24]對(duì)60例IMN患者分別采用潑尼松+環(huán)磷酰胺的對(duì)照治療和在此基礎(chǔ)上加服完帶湯組方（白術(shù)、蒼術(shù)、黨參、甘草、車(chē)前子、柴胡、白芍、山藥、黑芥穗、杜仲、丹參、川芎、薏苡仁、虎杖、玉米須）的中醫(yī)治療6個(gè)月。結(jié)果顯示，完帶湯組總有效率優(yōu)于環(huán)磷酰胺組。張麗香等[25]對(duì)59例足量服用激素8周后，已處于撤減期，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛的患者分別以西醫(yī)常規(guī)治療作為對(duì)照組和在此基礎(chǔ)上以清心蓮子飲加味（石蓮子、黃芪、黨參、地骨皮、麥冬、茯苓、黃芩、車(chē)前子、柴胡）作為觀察組，連續(xù)治療8周。結(jié)果提示，治療后2組患者實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)值均較治療前有明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。莊克生等自擬芪藤通絡(luò)飲經(jīng)驗(yàn)方（黃芪、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、雞血藤、炒白術(shù)、白茯苓、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、桂枝、豬苓、冬瓜皮、澤瀉、澤蘭、三七粉、川芎、當(dāng)歸、地龍、水蛭、補(bǔ)骨脂、金櫻子、甘草）對(duì)100例IMN的臨床效果及對(duì)腎功能、糖脂代謝的影響進(jìn)行觀察。對(duì)照組患者采用他克莫司治療，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬芪藤通絡(luò)飲經(jīng)驗(yàn)方內(nèi)服。結(jié)果顯示，芪藤通絡(luò)飲經(jīng)驗(yàn)方聯(lián)合他克莫司治療治療特發(fā)性膜性腎病療效肯定，利于緩解臨床癥狀，減少尿蛋白量，提高腎功能，糾正糖脂代謝紊亂，其機(jī)制與調(diào)控PCX、TGF-β1、CysC水平以保護(hù)足細(xì)胞、修復(fù)腎臟組織損傷有一定相關(guān)性。曾雪榕等[26]將68例IMN患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予雷公藤多甙片、來(lái)氟米特及小劑量潑尼松聯(lián)合治療16周，觀察組加服中藥湯劑清化腎炎湯加減（荊芥、防風(fēng)、白芷、地榆、丹參、茜草、紫蘇葉、赤芍、白茅根、神曲、焦山楂、炒麥芽等）。結(jié)果提示，觀察組清化腎炎湯聯(lián)合雷公藤多甙片、來(lái)氟米特及小劑量潑尼松治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，且存在顯著差異。謝恂等[27]隨機(jī)選取2016年1月至2017年1月180例IMN患者分為常規(guī)組和觀察組，常規(guī)組予以潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雷公藤多苷和益氣活血利水法（黃芪、赤白芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、白術(shù)、茯苓、穿山龍、甘草），探究對(duì)PCX表達(dá)影響及療效。結(jié)果提示，給予IMN患者免疫抑制治療聯(lián)合益氣活血利水法及雷公藤多苷治療，可有效改善患者臨床癥狀，降低PCX等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高總療效，且不良反應(yīng)較少，優(yōu)于單純免疫抑制治療。許紹芳[28]將82例IMN患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予潑尼松西醫(yī)基礎(chǔ)治療3個(gè)月，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通絡(luò)愈腎方（黃芪、仙茅、淫羊藿、熟地黃、黨參、炒白術(shù)、絞股藍(lán)、雞血藤、紅花、莪術(shù)、水蛭、三棱、桑螵蛸）。結(jié)果提示，通絡(luò)愈腎方在西藥治療基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步減少I(mǎi)MN患者尿蛋白，改善高凝狀態(tài)，拮抗激素不良反應(yīng)，無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，療效顯著。王聰舟等將60例IMN濕熱血瘀證患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療3個(gè)月，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予清熱利濕祛瘀方（黃芪、土茯苓、垂盆草、虎杖、地龍、草豆蔻、薏苡仁、生梔子、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、土鱉蟲(chóng)、炙水蛭）。結(jié)果提示，清熱利濕祛瘀方聯(lián)合西藥治療IMN（濕熱血瘀證）能進(jìn)一步改善臨床癥狀，提高血漿蛋白水平、降低血脂含量、增強(qiáng)抗凝血功能，且不良反應(yīng)更少。陳文軍等[29]將60例IMN脾腎虧虛證患者分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組予以潑尼松聯(lián)合雷公藤多苷及西醫(yī)基礎(chǔ)治療3個(gè)月，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益腎通絡(luò)方（黃芪、黨參、炒白術(shù)、淫羊藿、絞股藍(lán)、當(dāng)歸、莪術(shù)、地龍、水蛭）。結(jié)果提示，益腎通絡(luò)方聯(lián)合西藥治療原發(fā)性膜性腎病脾腎虧虛證能降低24hUTP、提高血Alb、降低血脂，且安全性好，在降低24hUTP方面優(yōu)于單純西藥治療。張晨等[30]隨機(jī)選取2011年6月至2014年6月57例老年IMN患者，分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者口服他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍，觀察組患者口服他克莫司聯(lián)合加味黃芪赤風(fēng)湯（生黃芪、赤芍、防風(fēng)、金櫻子、芡實(shí)、穿山龍、地龍、白花蛇舌草）。結(jié)果提示，他克莫司聯(lián)合加味黃芪赤風(fēng)湯治療老年IMN與他克莫司聯(lián)合激素治療方案有近似療效，且患者耐受性較好，更適合于有糖皮質(zhì)激素禁忌證老年IMN患者的臨床治療。

外治方面，莊克生等[31]對(duì)76例脾腎兩虛型IMN患者予以潑尼松+環(huán)磷酰胺及西醫(yī)常規(guī)治療和在此基礎(chǔ)上加改良督灸法治療8周。結(jié)果提示，改良督灸法治療脾腎兩虛型IMN患者療效顯著。

1.3.2不配合免疫抑制治療劉寶利教授[32]主張從“少陰太陰合病”角度辨治MN，認(rèn)為本病出現(xiàn)水腫癥狀的患者可辨為表陰之少陰證，患者多病程久，癥見(jiàn)便溏、舌淡等里陰證表現(xiàn)，可辨為太陰病，選方當(dāng)處以麻黃附子湯合腎著湯溫陽(yáng)利水，并列舉諸多醫(yī)案加以詳細(xì)闡述。鄒燕勤教授[10]認(rèn)為本病本病脾腎不足，腎氣虛憊，風(fēng)寒（熱）濕瘀膠柱于腎是其發(fā)病關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)。治療上須健脾益腎，大補(bǔ)腎元，健運(yùn)脾胃，搜風(fēng)剔絡(luò)，活血利水，兼有咽喉腫痛則須兼以清肺利咽，并結(jié)合一例停用激素患者的驗(yàn)案加以詳述。王琳教授認(rèn)為脾腎氣虛是本病MN的基本病機(jī)，瘀水互結(jié)是本病病機(jī)的重要方面，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是本病病機(jī)的主要內(nèi)容，治療當(dāng)以益氣活血化濕為主的綜合治法，并提出腎九方（黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、豬苓、茯苓、當(dāng)歸、半枝蓮、僵蠶、白花蛇舌草、芙蓉葉、薏苡仁），同時(shí)提供未用和停用激素的醫(yī)案二則加以說(shuō)明。雷根平教授[3]基于本病以虛為本，以實(shí)為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，治療當(dāng)以培、補(bǔ)、固、宣、清、通，六法并治，并列舉醫(yī)案三則加以闡明。池楊峰等[33]認(rèn)為IMN導(dǎo)致人體脾腎兩虛，腎失封藏，脾不升清，致蛋白質(zhì)從腎臟流失；水濕內(nèi)停，加重水腫程度；免疫復(fù)合物沉積，基底膜增厚，可歸為中醫(yī)微觀辨證之“瘀血”證。故其指出本病治療宜溫陽(yáng)補(bǔ)氣利水，并由一則激素+環(huán)磷酰胺無(wú)效患者的醫(yī)案展開(kāi)論述。

Chen等[34]通過(guò)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中證實(shí)了中醫(yī)方案治療IMN的有效性與安全性，研究對(duì)190例IMN患者分別進(jìn)行以參芪膜腎顆粒為主的中醫(yī)治療方案與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案行對(duì)照治療48周。結(jié)果提示，中醫(yī)治療方案可有效降低臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的IMN患者24h尿蛋白定量，提升其血漿白蛋白；與經(jīng)典的糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺方案比較，中醫(yī)方案在改善和保護(hù)患者腎功能方面更具優(yōu)勢(shì)，且中醫(yī)方案不良事件及嚴(yán)重不良事件發(fā)生率更低，具有更高的安全性。韓東彥等對(duì)60例IMN患者予氣血水膜腎方（黃芪、太子參、白術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎、地龍、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、甘草）作為觀察組，予ACEI類(lèi)藥物作為對(duì)照組，連續(xù)用藥6個(gè)月。結(jié)果提示，觀察組總有效率與對(duì)照組間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孟曦等[35]采用回顧性分析45例IMN患者資料，根據(jù)中藥治療（生黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、防己、地龍、丹參、澤蘭、益母草、補(bǔ)骨脂、山茱萸）同時(shí)是否聯(lián)用免疫力抑制劑分為A、B2組。結(jié)果提示，2組治療后Alb、CHO、TG等生化指標(biāo)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，但2組間各項(xiàng)指標(biāo)差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張磊等[36]對(duì)31例I-II期MN患者予以免疫抑制劑以外的西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合黃芪地黃湯為主（生黃芪、熟地黃、生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、枸杞、茯苓）中醫(yī)辨證治療3個(gè)月。結(jié)果提示，中醫(yī)藥辨證療法對(duì)于改善I-II期IMN患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有一定的療效。蔡朕等[37]對(duì)49例氣陰兩虛型IMN患者予降壓、抗凝、調(diào)脂等西醫(yī)基礎(chǔ)治療作為對(duì)照組和在此基礎(chǔ)上予以參芪地黃湯為主（黨參、生黃芪、熟地黃、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、山萸肉）中醫(yī)辨證治療作為觀察組。結(jié)果提示，觀察組Alb及24hUTP在12周后改善狀況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。趙凱等[38]對(duì)40例氣陰兩虛型IMN予降壓、調(diào)脂、抗凝等西醫(yī)基礎(chǔ)治療作為對(duì)照組和在此基礎(chǔ)上配合以加減參芪地黃湯（生黃芪、熟地黃、澤瀉、山茱萸、山藥、茯苓、丹參、莪術(shù)、牡丹皮）的中醫(yī)辨證治療作為觀察組，連續(xù)觀察12周，結(jié)果提示，觀察組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組24hUTP及Alb高于對(duì)照組且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。謝月恒[39]對(duì)60例IMN患者，按治療方法不同分為常規(guī)組和觀察組，每組30例。常規(guī)組患者采用西藥進(jìn)行治療6個(gè)月，觀察組患者采用中醫(yī)方案進(jìn)行治療，比較2組患者治療的臨床效果和安全性。結(jié)果提示，觀察組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，常規(guī)組出現(xiàn)2例肺部感染，2例股骨頭壞死。王莎莎[40]隨機(jī)選取2016年1月至12月IMN患者50例分為觀察組和參照組；參照組患者使用纈沙坦膠囊；觀察組在服用纈沙坦后加用益腎化濕顆粒。比較2組患者在進(jìn)行治療前后的24hUTP及Alb的變化，及2組患者的治療有效率。結(jié)果提示，益腎化濕顆粒有效率優(yōu)于參照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。王延輝等[41]將40例IMN氣虛濕阻證患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療2個(gè)月，觀察組在此基礎(chǔ)上予以固本泄?jié)犷w粒（黃芪、黨參、熟地黃、懷山藥、茯苓、澤瀉、川芎、車(chē)前子），觀察2組患者的臨床療效、中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效和各項(xiàng)生化指標(biāo)變化情況。結(jié)果提示，固本泄?jié)犷w粒治療特發(fā)性膜性腎病氣虛濕阻證能改善患者的臨床癥狀，減少蛋白尿，提高血清白蛋白水平，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2討論

綜上所述，中醫(yī)藥治療IMN的研究有大量報(bào)道，均取得了較大的進(jìn)展。中醫(yī)藥治療本病注重整體觀念，講求辨證論治，療效顯著，且不良反應(yīng)小，安全性高。存在的不足之處，主要表現(xiàn)為：近5年研究方法過(guò)于單一，缺乏高質(zhì)量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究；辨證分型類(lèi)研究文獻(xiàn)已指出本病辨證分型以脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛為主，而臨床試驗(yàn)所選方藥多仍重復(fù)于參芪地黃湯等主治氣陰兩虛證的方劑，缺乏主治脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛等方劑以及相關(guān)基礎(chǔ)研究；臨床治療上，有大量文獻(xiàn)，個(gè)人醫(yī)案或臨床試驗(yàn)，以免疫抑制治療配合中藥治療為方法，使得中藥于治療過(guò)程中的實(shí)際作用無(wú)法觀測(cè)，資料的可參考性、可推廣性及可信度降低等等。

我們倡導(dǎo)基于MN大量臨床研究基礎(chǔ)上，產(chǎn)生更多中醫(yī)藥治療IMN相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究；在臨床試驗(yàn)方面，能夠有更多的研究在不進(jìn)行免疫抑制治療的前提下給予單純中藥辨證治療，挖掘?qū)υ摬’熜е鴮?shí)有效的相關(guān)的方劑，并產(chǎn)出大量的高質(zhì)量的研究論文供參考、學(xué)習(xí)、推廣；在治療方式上，針灸也能夠在研究及治療上發(fā)揮其作用。中醫(yī)藥辨治IMN具有極大優(yōu)勢(shì)，希冀有更多更豐富的高質(zhì)量文獻(xiàn)能夠?yàn)樽C明IMN患者可以單純進(jìn)行中醫(yī)藥辨證治療發(fā)揮更大作用。

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（2018-05-10收稿責(zé)任編輯：張文婷）