高維 許敏

摘 要：隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分塊運行導致的資源浪費、重復參保、管理成本高而效率低下、城鄉(xiāng)醫(yī)療待遇差距大、基金安全等問題的逐步凸顯，國務院于2016年提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實施意見。然而，整合后的居民醫(yī)保依然存在管理不夠規(guī)范、居民對“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”了解不多、醫(yī)療機構(gòu)服務差、費用收取不規(guī)范、農(nóng)民經(jīng)濟負擔加重等問題。因此，建議通過實施規(guī)范管理機構(gòu)、加大宣傳力度、健全農(nóng)村衛(wèi)生服務體系、調(diào)整繳費標準，加大財政補貼、擴大報銷范圍等措施，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的順利實施，以更好地保障民生。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；并軌；問題和對策

中圖分類號：F842.684 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2018）20-0090-03

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與人民的健康和幸福密切相關(guān)，各個國家都將其看作保障民生的重要手段，我國政府也尤為重視。2002年10月，中共中央、國務院頒發(fā)《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度[1]。2003年，國務院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》[2]，進一步明確了各項基本政策。2007年7月，國務院發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，正式啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作[3]。一系列文件的制定出臺標志我國城鎮(zhèn)、農(nóng)村醫(yī)療保險的發(fā)展進入了新時期。

一、居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的現(xiàn)狀

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的逐年實施，公眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策的了解程度和關(guān)注度以及繳費的積極性有了很大的提高，參保（參合）率逐年上升；醫(yī)?；饑栏癜凑铡耙允斩ㄖА⑹罩胶狻钡脑瓌t，?？顚Ｓ茫鸢踩玫接行ПＵ?；科學管理、民主監(jiān)督，服務效能逐年提升。居民醫(yī)保和新農(nóng)合的實施，很大程度上解決了公眾看病難、看病貴和因病返貧、因病致貧的問題，提高了公眾的健康水平，增強了公眾對政府的信賴度和擁護力度以及政府政策的可實施性[4]。

在帶給公眾方便的同時，居民醫(yī)保和新農(nóng)合在具體政策實施上也遇到了一些問題。例如，居民對保險險種的混淆不清：由于部分地區(qū)戶籍制度改革的實施，有很多辦理生育補助的城鎮(zhèn)居民認為自己參加的是新農(nóng)合，還有一些在定點醫(yī)院住院看病的人，由于認為自己參加的是新農(nóng)合而沒能辦理費用報銷，而實際上他們參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。又如，保障水平不高：由于醫(yī)療衛(wèi)生條件有限，一旦患上大病，就必須轉(zhuǎn)到其他經(jīng)濟發(fā)展水平較好的地區(qū)治療，花費高昂的醫(yī)療費用，由于實際保障水平與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應，因此，仍然會導致一部分人因病致貧、因病返貧；學齡前兒童的“醫(yī)保零參與”：在校生的保險費用由學校統(tǒng)一籌集，對于那些學齡前兒童，一方面家長沒有為他們參保繳費的意識，另一方面，也沒有學校為他們參保繳費，因此往往會形成一個“漏洞”，而這個年齡段的孩子通常處在疾病多發(fā)期；管理不夠規(guī)范：因各種“關(guān)系”，授意醫(yī)護人員弄虛作假，如提供虛假發(fā)票、偽造病歷等，導致所獲報銷費用過高甚至超出實際支付費用的情況；公眾參與度不高：向公眾征詢相關(guān)意見和建議時，均表示“不知道”或“沒有意見”，不利于對政策的制定和調(diào)整。

另外，雖然普遍認為城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟條件相較于農(nóng)村居民較好，但事實上并非如此，很多城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟狀況甚至不如農(nóng)村居民，參保繳費存在一定困難；而且，由于居民醫(yī)保實施得較晚，居民對政策的了解程度有限，因此，即使參保了，也不知道應如何去報銷，導致居民認為參保只是一種形式，并不能真正從中得到保障，參保意愿大大降低；此外，由于大部分農(nóng)民外出務工，只有過年的時候才回家，因而對于新農(nóng)合的了解不多，有的甚至都不知道有這一制度的存在；同樣，由于村子里基本上都是空巢老人和留守兒童，一方面他們不關(guān)注這些政策，另一方面，由于文化程度不高，再加上部分農(nóng)村風氣不好，他們擔心交上去的錢打水漂，因此，對參保也沒有很大興趣。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度分塊運行導致的問題

通過現(xiàn)有對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌試點地區(qū)實證研究的文獻，以及學者從理論上的論述，歸納出分塊運行的城鄉(xiāng)醫(yī)保主要存在以下問題。

1.資源浪費。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險兩種制度各自指定醫(yī)療機構(gòu)，各自設定藥品目錄，各自服務各自的參保人群，導致資源分散和嚴重浪費。

2.管理成本高而效率低。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人社部負責執(zhí)行，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部負責。管理機構(gòu)的分設將會導致工作崗位重復設置、工作人員職位重復、政府財政投入重復，極大地增加了國家構(gòu)建全民醫(yī)保工作的管理成本；又由于信息系統(tǒng)的不銜接，大部分工作效率就會大大下降。

3.重復參保問題。由于城鎮(zhèn)化進程的加快，越來越多的農(nóng)村人口進入城市，成為了農(nóng)轉(zhuǎn)非人員。但是，由于城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保險的銜接不完善，他們依然享受著農(nóng)村醫(yī)療保險，同時也參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

4.城鄉(xiāng)醫(yī)療待遇差距問題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合資金籌集模式相似，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇在醫(yī)療保險報銷比例、醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥品目錄和轉(zhuǎn)診制度等方面明顯優(yōu)于新農(nóng)合。

5.基金安全問題。一是重復參?，F(xiàn)象愈發(fā)嚴重，導致基金運行風險增大；二是各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)化程度參差不齊，參保規(guī)模多樣，縮減了社會保險基金互助共濟的能力；三是“逆向選擇”給基金安全帶來隱患。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的問題

國務院于2016年1月3日發(fā)布《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》[5]，指出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總體要求、基本原則以及基本制度政策等。從各試點城市的實際運行經(jīng)驗和并軌的理論依據(jù)來看，居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌可能出現(xiàn)下列問題：

1.管理不夠規(guī)范。一方面，兩制并軌后，誰來管理以及如何管理是一個問題。新農(nóng)合實施較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保早，雖然實施過程中出現(xiàn)了許多問題，但是也取得了一定的成績，基本實現(xiàn)了全覆蓋；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保雖然實施較晚，但成績顯著。對于衛(wèi)生部來講，肯定不會心甘情愿退出來，讓人社部來管理新農(nóng)合；同樣，因為新農(nóng)合參保人數(shù)眾多、業(yè)務量龐大，且管理相對混亂，又因為人社部人力、物力、財力有限，因此人社部并不樂意支持并軌。另一發(fā)面，就算確定了主管部門和監(jiān)管部門，也可能存在下級部門不能真心誠意地服從于主管部門，導致部門內(nèi)部矛盾增加，或者監(jiān)管制度不合理、監(jiān)管形同虛設、缺乏法律依據(jù)等問題，影響“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”的發(fā)展。

2.居民對“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”認識較少。大致包括以下幾種情況：有的居民認為，參加醫(yī)療保險就是為了報銷醫(yī)療費用，但是，至于具體何時報銷、怎么報銷、報銷比例、報銷范圍等，則是一概不知；有的居民認為，參加或者不參加醫(yī)療保險都可以，如果覺得自己身體健康，就沒有必要參保，如果怕自己得大病，就參保，存在僥幸心理，缺乏互濟意識；有的居民雖然參加了醫(yī)療保險，但不知道有什么用，只不過是看別人參加自己也就跟著參加了，純粹是隨大流心理；還有居民可能連什么時候繳費、繳多少費用等都存在疑問。

3.醫(yī)療機構(gòu)服務差，費用收取不規(guī)范。相對于城市而言，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件有限、醫(yī)療水平落后、醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量差，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，可能會有更多的農(nóng)民去城市就醫(yī)看病，導致醫(yī)療機構(gòu)服務態(tài)度不好、服務質(zhì)量降低；也可能有部分醫(yī)療機構(gòu)認為，新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌后，報銷比例會有所上升，因此，在醫(yī)療費用收取方面，可能存在開大藥方等行為，導致居民多支付不必要的費用。

4.農(nóng)民經(jīng)濟負擔加重。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后，由于“整合后的實際人均籌資和個人繳費標準不得低于現(xiàn)有水平”[6]，導致個人繳費標準提高，那么，在實際收入情況不變的條件下，提高了繳費標準，也就同時加大了農(nóng)民經(jīng)濟的壓力；從醫(yī)療費用實際報銷比例看，醫(yī)院可能會在原來藥品價格的前提下相應提高就診費用，或者所用藥品很少屬于可報銷的藥品，導致費用真正得以報銷的部分不多，報銷范圍有較大局限性；參合農(nóng)民的報銷金額看起來不少，由于總費用較多，自費部分仍然給農(nóng)民帶來較大經(jīng)濟壓力，增加農(nóng)民的經(jīng)濟負擔。

四、解決城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌問題的對策

針對上述出現(xiàn)的問題，應根據(jù)不同地區(qū)的實際情況提出有針對性的對策，使其能真正對并軌起到一定的參考作用，不能一概而論，更不能邯鄲學步似的一味模仿借鑒其他成功地區(qū)的做法，只看到他們最后的成績，卻看不到他們與自己的區(qū)別，這樣不僅對并軌起不到促進作用，反而會阻礙并軌的步伐。

1.規(guī)范管理機構(gòu)。充分利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)有資源，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦模式，引入競爭機制，以政府購買服務的方式委托社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。推進管辦分開，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，簽訂管理協(xié)議，建立健全準入退出機制，由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)負責定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，健全考核評價機制，鼓勵社會各界對經(jīng)辦機構(gòu)的工作進行監(jiān)督，同時引入審計監(jiān)督。加快對“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”法制建設進程，包括對籌資機制立法、對報銷機制立法，對專項基金的管理立法、對監(jiān)管機制的立法等。

2.加大宣傳力度。加強政策宣傳和輿論引導，準確無誤解讀政策，宣傳各地成功經(jīng)驗，及時回應社會公眾關(guān)切的問題，努力營造群眾大力支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。具體措施如下：第一，借助新聞媒體在電視上播報；第二，設立“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”信息專欄，及時更新相關(guān)政策；第三，簡化文字信息，使其盡可能通俗易懂，以保證居民能看得懂；第四，有條件的地區(qū)可以定期或者不定期地聘請專家下鄉(xiāng)授課，開辦信息宣傳培訓班，也可以組織管理機構(gòu)的相關(guān)負責人定期不定期進行政策解讀或者疑問解答，以便引起公眾的重視。

3.健全農(nóng)村衛(wèi)生服務體系。無論是江西九江，還是江蘇鎮(zhèn)江，或是天津、成都、廣東等地，其健全的衛(wèi)生服務體系、明確的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)和功能定位、井然有序的管理體制以及高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，是其得以成功實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌的關(guān)鍵要素。因此，對于經(jīng)濟水平發(fā)展較落后的農(nóng)村地區(qū)而言，健全衛(wèi)生服務體系不僅是建立和完善醫(yī)療保險制度的保證，也是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的基本條件。可以成立“城鄉(xiāng)醫(yī)療互助組”，組織相鄰或相近的城市相互幫助，互相提供技術(shù)上的支持以及政策上的建議，對部分農(nóng)村醫(yī)療人員進行更進一步的培訓，使他們熟練掌握高科技醫(yī)療設備以及對一些疑難雜癥的治療，以便為農(nóng)民提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

4.調(diào)整繳費標準，加大財政補貼。首先，進行民意調(diào)查，調(diào)整個人繳費標準，確保其與居民經(jīng)濟條件相適應，實行“一制多檔”繳費政策，設置不同的繳費檔次，居民根據(jù)自己的經(jīng)濟情況確定自己的繳費標準。其次，提高各級政府對醫(yī)療保險的財政補貼，以應對日益增長的醫(yī)療費用，確保醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展，減輕居民的經(jīng)濟負擔。最后，適當拓寬籌資渠道，在個人繳費和政府財政補貼的基礎上，重視從社會上籌集的資金，如對資助“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”的企事業(yè)單位給予稅收優(yōu)惠政策等。

5.擴大報銷范圍。根據(jù)目前我國各城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險實施辦法，報銷范圍有很大的局限性。一方面，是對使用醫(yī)療器材的報銷。并不是所有的醫(yī)療器材都可以進行報銷，對于特定病種中需要的特定醫(yī)療器材，實施辦法上明文規(guī)定不予報銷，如人工耳蝸、助聽器等。雖然這些器材的費用很高，但是，這些都是一個人過上正常生活所需的東西，并不是為了美觀或者其他不合理的理由而故意使用的。另一方面，對某些特定藥品，只有醫(yī)保目錄內(nèi)的才能報銷，目錄外藥品及大多數(shù)檢查項目是不予報銷的。最后，對于新生兒來講，患病的種類更多，但是納入醫(yī)保報銷范圍的只有其中的一小部分，這對于一個剛剛組建的家庭來講，會是一個很大的壓力。因此，應當適當擴大報銷范圍，一方面可以減輕居民的經(jīng)濟負擔，另一方面也會使居民信賴“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”，從而提高參合率和持續(xù)參保率。

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