忻曉晶，王金萍

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥學部，天津 300194）

麻醉藥品屬于國家特殊級別藥品的管理范疇，合理的麻醉藥品處方不但能有效減輕患者痛苦、有利于患者用藥安全，還能做為法律依據(jù)。依據(jù)《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[2]、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》[3]、《麻醉藥品臨床指導(dǎo)原則》[4]等文件，我院成立了麻醉藥品處方點評小組。每月對麻醉藥品處方進行合理性評價，并由臨床藥師將發(fā)現(xiàn)的麻醉藥品問題處方及時反饋給臨床，以起到監(jiān)督作用；同時，每年定期在全院開展合理應(yīng)用麻醉藥品的培訓(xùn)，臨床醫(yī)生經(jīng)考試合格后方可取得麻醉處方資質(zhì)，提高了我院臨床醫(yī)生對麻醉藥品處方合理性及嚴謹度的認知。本文對我院2017年6月-2017年12月門、急診麻醉藥品1537張?zhí)幏竭M行了點

1 資料與方法

通過處方點評程序和紙質(zhì)處方，對我院2017年6月-12月門急診麻醉藥處方進行點評，并以Excel表格的形式導(dǎo)出。我院門急診麻醉藥品共10個品種，包括口服片劑6種、注射液3種、貼劑1種，其中排在前三位使用率較高的藥品是羥考酮緩釋片(10mg)、硫酸嗎啡緩釋片(30mg)、鹽酸嗎啡片(10mg)。

2 結(jié)果

2.1 我院2017年6月-12月麻醉藥品不合理處方匯總分析我院2017年6月-12月門急診麻醉藥處方共計1537張，不合理處方192張。不合理處方前三名的藥品是鹽酸嗎啡注射液(10mg)、硫酸嗎啡緩釋片(30mg)、鹽酸羥考酮緩釋片（10mg），不合理處方數(shù)分別為44張、40張和31張。我院2017年6月-12月麻醉藥品不合理處方及百分比見表1：

表1 2017年6月-12月我院麻醉藥品不合理處方匯總分析

2.2 我院2017年6月-12月麻醉藥品不合理處方月份分布通過對比分析，2017年6月-12月我院麻醉藥品處方不合格率逐漸降低。見表2：

表2 2017年6月-12月我院麻醉藥品不合理處方月份分布

2.3 我院2017年6月-12月麻醉藥品不合理處方科室分布我院2017年6月-12月麻醉藥品不合理處方共涉及11個科室，67名醫(yī)生。前三位科室為除痛科門診、肝膽科門診、呼吸內(nèi)科門診，分別為92張、41張、16張。見表3：

表3 2017年6月-12月我院麻醉藥品不合理處方科室分布

2.4 我院2017年6月-12月麻醉藥品不合理處方具體類型⑴適應(yīng)癥不適宜：癌癥患者機打電子處方無癌痛診斷，非癌痛患者無疼痛診斷或用途。⑵用法用量不適宜：均為緩釋劑型而開具tid或bid。⑶給藥途徑不適宜：給藥途徑應(yīng)為皮下注射的藥物，錯開為肌肉注射。見表4：

表4 2017年6月-12月我院麻醉藥品不合理處方類型分布

2.5 我院2017年6月-12月麻醉藥品不合理處方中不同藥品的類型分布鹽酸嗎啡注射液給藥途徑不適宜的有37張，為單一品種不合理處方之最；其次為鹽酸羥考酮緩釋片(10mg)和硫酸嗎啡緩釋片（30mg），分別為28張和26張，均為適應(yīng)癥不適宜（癌癥患者無癌痛診斷）。見表5：

表5 2017年6月-12月我院麻醉藥品不合理處方不同藥品的類型分布

3 討論

本文結(jié)果顯示，我院2017年6月-12月門急診麻醉藥處方共計1537張，不合理處方192張（12.5%）；不合理處方前三名的藥品是鹽酸嗎啡注射液(10mg)、硫酸嗎啡緩釋片(30mg)和鹽酸羥考酮緩釋片（10mg）。經(jīng)過每月麻醉藥品處方點評，臨床藥師及時將問題處方反饋給臨床，并定期進行全員合理化應(yīng)用培訓(xùn)，使不合理處方數(shù)量明顯下降，從6月份的57張下降致12月份的6張，說明通過處方點評、反饋、培訓(xùn)，明顯改善了我院麻醉藥品處方不合理情況。

3.1 我院不合理麻醉藥品處方的類型

3.1.1 適應(yīng)癥不適宜：此種類型的處方共有143張，占不合格處方的74.5%，均為電子處方無疼痛診斷。一種是，癌癥患者只寫明所患癌癥，并未注明癌痛診斷；另一種為非癌癥患者，如瘡瘍、周圍血管外科清創(chuàng)等，均無疼痛或用途診斷。根據(jù)藥品說明書，診斷要寫明疼痛，不可只有癌癥或普通診斷。另外，臨床開具電子處方與紙質(zhì)處方診斷應(yīng)一致，以實現(xiàn)麻醉藥品的精細化管理。

3.1.2 給藥途徑不適宜：此種類型處方共計37張，占不合格處方的19.3%，均是鹽酸嗎啡注射液，藥品說明書中為皮下注射或靜脈注射，而處方開具為肌肉注射。提示臨床醫(yī)生應(yīng)加強對麻醉藥品處方的重視程度，做為具有法律依據(jù)的處方，不可出現(xiàn)給藥途徑的紕漏。

3.1.3 用法用量不適宜：占不合格處方的6.3%，主要問題為用藥頻次錯誤。例如：⑴芬太尼透皮貼劑，開具每日（qd）。芬太尼透皮貼劑規(guī)格為4.2mg，釋放速度相對保持恒定，在24～72小時達到峰值；在取下透皮貼后的17小時內(nèi)，血藥濃度仍能維持在50%左右。芬太尼透皮貼藥品說明書“用法用量”中為72小時更換一次，效果不佳時可每三天進行一次劑量調(diào)整，可使用一片以上的貼劑，同時，可增加短效鎮(zhèn)痛藥的劑量。芬太尼透皮貼劑開具為qd可導(dǎo)致藥物蓄積，從而引發(fā)一系列不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、頭暈嗜睡、呼吸抑制、瞳孔異常、心動過緩及血壓下降等[5]。⑵鹽酸羥考酮緩釋片（10mg）、硫酸嗎啡緩釋片(30/10mg)開具為tid、bid。二藥均為緩釋劑型，可持續(xù)起效12小時，如加大用藥頻次，可使藥物的作用疊加，增加便秘、嗜睡、呼吸抑制、胃腸道及嚴重低血壓等不良反應(yīng)。醫(yī)生將鹽酸羥考酮緩釋片和硫酸嗎啡緩釋片開具tid為超說明書用藥，而超說明書用藥的有效性和安全性僅有極少的文獻支持。如果患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，也不建議超說明書用藥，可臨時給予短效鎮(zhèn)痛藥以緩解癥狀[6]。

3.2 我院不合理麻醉藥品處方科室分布情況我院不合理麻醉藥品處方科室前三名的是除痛科門診、肝膽科門診、呼吸內(nèi)科門診，問題均為麻醉藥品電子處方與紅處方不符，均無癌痛診斷，與這些科室癌痛患者人數(shù)較多，使用麻醉藥品的幾率較高有關(guān)。后期經(jīng)過反饋、與科室溝通和院內(nèi)培訓(xùn)，臨床藥師有針對性地告知臨床醫(yī)生處方的問題所在，提高了臨床醫(yī)生對電子處方嚴謹度的重視，并加以改進，從而確保了患者用藥安全。

3.3 建議與策略為加強臨床對麻醉藥品管理重要性的認知，減少麻醉藥品不合理處方的數(shù)量，我院每月對不合理處方進行質(zhì)詢，并與績效掛鉤，加強了臨床醫(yī)生對麻醉藥品處方合理性的重視程度。具體措施如下：⑴臨床藥師與不合格處方出現(xiàn)較多的科室進行多方溝通，包括反饋給科主任及當事醫(yī)生，做到及時反饋、及時更正。⑵每年臨床藥師對我院臨床接觸麻醉藥品的人員，包括醫(yī)生、護士、藥學人員等進行麻醉藥品合理化應(yīng)用的培訓(xùn)工作，規(guī)范處方格式、使用注意、窗口發(fā)放麻醉藥品的審核等，有針對性地講解適應(yīng)癥中必須要有疼痛診斷，提醒臨床重視麻醉藥用法用量中的頻次要求和給藥途徑。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在經(jīng)過麻醉藥品等相關(guān)知識的培訓(xùn)及考試合格后，方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格。⑶增加窗口發(fā)放時的審核力度，及時打回電子處方中的不合格處方，以達到減少不合格處方和保證用藥安全的目的?？傊?，麻醉藥品處方的管理情況直接影響醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，加強麻醉藥品處方點評與臨床藥師的積極干預(yù)具有重要作用，也是減少麻醉藥品不合理使用的最佳手段。我院門急診麻醉藥品處方經(jīng)過點評后，雖然還存在一些不合理之處，但隨著臨床藥師的不斷干預(yù)，以及采取全員培訓(xùn)等方式，我院麻醉藥品的使用合理性有了很大提高。在今后的工作中，我院臨床藥師會更加深入地參與到臨床合理化用藥的工作中，以保證患者的安全合理用藥和全面提高醫(yī)療質(zhì)量。